护理文书书写张茂莲.ppt

护理文书书写,张茂莲,临床护理文书的作用临床护理文书管理的基本原则临床护理文书书写与管理相关制度护理记录单的书写要求如何落实临床护理文书规范,病历书写基本规范,新病历书写基本规范2010.1.22发布，2010年3月1日起施行,众所周知，护理记录是有关患者健康状况的变化和护理工作内容的记录，它不仅反映临床护理质量与护理水平，也反映护士观察问题、分析问题及解决问题的能力。在临床工作中我秉承护理记录内涵，总结了一些经验，现介绍如下：,一.以重庆市护理文书规范为标准，正确书写护理记录单,护理记录书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理记录是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录严禁涂改、刀刮，伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误，马上涂改字迹或重新整页抄写导致失去法律效力。,二.树立法律、法规、安全意识，重视护理记录单的书写,护理记录单是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件，医疗事故处理条例规定：护理记录单应纳入病历作为法律文书。应保证护理记录单的客观、真实、准确、及时、完整、规范。,三.加强训练，不断提高护理记录单的书写能力,书写一份合格的护理记录单绝非易事。1护理管理者有的放矢地训练、2老师要言传身教、3护士本人要多看老师书写、相关专业书籍，日积月累，乐于付出与努力，三者合力才能完成。,体温单,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,体温的记录新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内，每日测量2次，连续测3天正常后，常规每日15:00测试1次。保证录入正确的频次。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,体温的记录发热患者(体温37.5)每6小时测试1次。如患者体温在39以上者，4小时测体温一次正常后连测3天，再改常规1次/日。一级或病重的4次/日,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,.大便的记录应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，大便失禁者，用“*”表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写在昨日体温栏内2.血压、体重的记录体重：每周首栏1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,体温单,其他内容记录,1.用黑色笔记录，使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应当使用中文，通用的外文缩写无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理记录单,怎样记录：,记录病情观察情况包括生命体征，神志，皮肤粘膜，相关疾病的客观体征，患者自觉症状心理活动，睡眠饮食，大小便情况，发现病情变化及时记录，并记录报告医生的时间具体到分；执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生（名字）的时间；及医生的处理,怎样记录：,进行健康教育具体到数字，如：深呼吸锻炼一分多少次，一日几次，再如饮水，一日多少ML、告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐患者各种检测、检查、治疗、用药等注意事项的内容；增进患者舒适感，预防皮肤、口腔粘膜泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果；实施的安全保护措施及效果；康复（呼吸功能）训练的情况及效果；,怎样记录：,记录抢救情况应注明患者发生病情变化的时间，报告医生的时间，医生到场的时间，采取特殊急救措施（如气管插管）、呼吸机，检查、用药的时间，效果的观察等；抢救患者在抢救结束后6小时如实补记意外事件的发生及处理经过；患者或家属拒绝接受检查、治疗、护理时如实记录，让家属或患者签字，并注明报告医生的时间；,附：呼吸系统常见疾病的观察要点,1急性支气管炎A有无感冒，头痛，发热、全身酸痛、咽喉部有无充血。B有无咳嗽、咳痰及胸闷、胸痛，咳嗽的程度、性质、痰性（粘液或泡沫）、色、量，,2肺炎,A有无有无咳嗽、咳痰及胸闷、胸痛，咳嗽的程度、性质、痰性（有无血丝或铁锈色）B：T、P、R、BP，有无畏寒发热、高热及后续护理C血常规特别是白C（1030）万，D有无感染性休克的早期症状，如：烦躁、反映迟钝、尿量E观察药物作用及副作用,3COPD,A神志、精神（好或差、倦怠或萎靡）、球结膜有无水肿，皮肤温湿度，唇指有无发绀，颜面及四肢有无水肿B呼吸节律、频率、深度，有无抬肩样呼吸，伴随有三凹征？肺上有无罗音C心电情况心率节律、频率、血氧饱和度D咳嗽的病程，咳痰的色、粘稠度、量及有无胸闷、胸痛，喘累、E体位及有无安全隐患F有无心衰G抽动脉血，关注血气结果H氧疗护理及液体输入速度、总量，尿量,4新入院病人记录,记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、生命体征新入院病人应记录入院的主要原因（主诉）和时间、入院前简要发病经过、）：神志、精神、全身营养、皮肤黏膜、配合程度、入院后主要症状体征（病情观察），心理状态，生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好，过敏史，相关治疗、护理措施、指导放松身心、休息、饮食、治疗配合注意事项、完善检查、护理措施和效果，嘱家属留伴、相关安全注意事宜（包括钱、预防跌倒、坠床，管道安全），患者及家属态度（配合？消极？）护士签名,5住院过程记录的内容包括：平常一般记录记录该患者当日病情的临床表现及当时护理问题以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）,非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区、肺癌，支扩咯血病人交代患者、家属注意事项后等都要在一般护理记录单上记载，必要时患者签字,病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。,住院过程病情变化时的记录样例患者于20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，患者已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。氨茶碱组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解并配合。,病危患者护理记录在“各种表格”打印出入量记录单,病重（病危）患者护理记录,详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。,病重（病危）患者护理记录,根据排班情况每班小结出入量，白班17：00小结一次，夜班护士于7：00行24小时总结一次，并记录在体温单的相应栏内各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。,病重（病危）患者护理记录,补充说明,1.病危/病重无发热患者，每页至少一次生命体征。2.有血氧饱和度监测的、翻身要求的、口腔护理、尿道口护理，可在护理记录单上直接打勾3.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。,一级患者护理记录,怎样记录：,患者转入、转出、调床的，转出应注明转往何科，转入注明“由何科转入”，调床由几床至几床；转出护理记录20127.2014:10T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。患者因“心慌、胸闷请心内科医生会诊后建议转入该科治疗，现患者言语流利，四肢肌力级，全身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。长嘱输液已结束，予以3L/min吸氧。遵医嘱转科，携带氧气袋，护送患者到心内科。,交班报告用于记录病房病人流动情况及患者的病情动态变化，便于护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。,交班报告,内容全面、真实、简明扼要、重点突出。楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、病危、抢救、死亡等患者数。书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病危、当日手术患者、病情发生变化患者、特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,交班报告,新入病人：“患者男/女，岁，因.于时入院”；查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；护理措施：级别护理、药物（如抗生素、营养心肌等）管道情况、心电监测情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等。加床档、留陪伴等护理措施、下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。,交班报告,.病情变化患者记录：原因（患者于时出现）；处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；结果（有无改善）；下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。,交接班本书写格式,交班报告,特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。,交班报告,外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。,交班报告,护理记录单应放在病例夹里，书写完后应及时关闭，以免溅到水渍、污渍,影响病历证据效力的主要问题,1.篡改病历3.夹杂其他患者的病历资料5.漏记7.记录时间有误9.内容不全11.内容相互矛盾,2.后补病历4.检查结果无依据6.涂改8.与实际情况不符10.无资质人员书写12.签名不规范,临床护理文书书写与管理相关制度,1、护士层级管理制度2、护理查房制度3、护理会诊制度4、医嘱护嘱执行制度5、护理查对制度6、护理交接班制度7、护理不良事件报告制度8、患者告知制度,建立三级护理业务查房制度,一级查房二级查房三级查房,一级查房查房人：管床的责任护士参加人员：管床的责任护士，学生目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题查房时机：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合查房方式与手段：询问，观察，体格检查等,二级查房查房人：本班组长参加人员：组长，管床责任护士，学生查房对象：重点人群目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，控制质量查房时机：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。组长根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等,三级查房查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况查房时机：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等,业务查房记录,病危病重患者24小时内护理查房记录一次，每班记录。护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写、护理组长或护士长的指导意见，并签名,临床护理文书书写基本要求,护理文书护士签全名，清晰易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由有证护士审阅签名后方可生效。,护理记录书写要求,护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。,护理记录书写要求,病程护理记录应反映护理工作的连续性按照护理程