针刀治疗中的并发症及其防治措施.ppt

针刀治疗中的并发症及其防治措施,东南大学附属中大医院下关分院孙岩军,Copyright1996-2001DaleCarnegie&Associates,Inc.,针刀医学经过十余年的发展，已经取得了长足的进步，其作为一种闭合性手术的方式及概念也日益得到大家的认可。近几年来，医疗安全和医疗质量成为各级各类医院经营中的重中之重，降低医疗事故和医疗纠纷的发生率、减少医患纠纷也逐步成为各级医院从业人员的共识，随着从业人员和施治人群的不断增加，针刀治疗时的合并症、并发症对针刀治疗的过程及预后将产生不可避免的影响，充分认识针刀治疗中所出现的各类并发症，并采取积极有效的预防和处理措施，将能够提高针刀治疗的有效率、提高整体医疗质量、减少不良事件发生率。,针刀治疗所形成的创伤：,创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。针刀治疗过程中所致的创伤属于锐器所致的刺伤、切割伤，由于其皮肤尚保持完整无缺，故又称之为闭合性创伤。,创伤性炎症：,组织经针刀治疗后，局部可有出血、血凝块形成、治疗部位组织细胞失活等，其周围未损伤的部分可发生炎症。炎症起始于微血管的反应，先可发生短暂的收缩，继而发生扩张和充血；同时血管通透性增高，水分、电解质和血浆蛋白可渗入组织间隙。而且白细胞（中性粒细胞、单核细胞等）可从内皮细胞间进入组织间隙和裂隙内。如果创伤外加细菌沾染和异物进入，炎症反应就较迅速、剧烈。,创伤性炎症有利于创伤修复。如渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架；又如中性粒细胞能对抗侵入伤口的细菌，单核细胞变为巨噬细胞有清除颗粒、加强免疫监视等作用。如伤后肿胀使局部组织内张力过高，可引起血循环障碍；渗出过多可使血容量减少。在这些情况下应即作相应的处理。如果不并发感染、异物存留，伤后炎症可在35日趋向消退。,全身性创伤反应,体温反应：治疗后可有发热，为一部分炎症介质（如TNF、IL等）作用于体温中枢的效应。并发感染时体温明显增高。神经内分泌系统的变化由于疼痛、精神紧张、失血、失液等，下丘脑-垂体轴和交感神经-肾上腺髓质轴可出现应激反应。前者的促肾上腺皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生长激素（GH）等释出增多；交感神经和肾上腺髓质释出儿茶酚胺增多。此外，如果血容量减少，肾素-血管加压素-醛固酮的释出增多。胰高糖素、甲状腺素等也可能在伤后增加。如果创伤范围广、刺激强度大，可在此基础上发生创伤性休克。,全身性创伤反应,代谢变化伤后机体的静息能量消耗增加，糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速。分解代谢亢进一方面可以提供能量，提供氨基酸重新组成修复创伤所需的蛋白质；另一方面可导致细胞群减缩、体重减低、肌无力、免疫力降低等，显然不利于机体。为此，需要适宜的营养支持。伤后全身性反应可随着炎症急性期出现和消退，其中分解代谢增高的时间稍久，继而有合成代谢加速，利于创伤修复。,创伤的修复：,人体各种组织细胞固有的增生能力有所不同，如表皮、粘膜、血管，内膜等的细胞增生能力强，而心肌、骨骼肌、韧带和肌腱等的增生能力弱。因此，各种组织创伤后修复情况不一。若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，则由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。,组织修复过程的三个阶段：,(1)纤维蛋白充填：治疗后伤口和组织隙先为血凝块所充填，继而发生炎症时继续有纤维蛋白附加其间。其功用首先是止血和封闭创面，可减轻损伤。,组织修复过程的三个阶段,(2)细胞增生：创伤性炎症出现不久，即可有新生的细胞在局部出现。约2448小时有血管等共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，其硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变为纤维组织（瘢痕组织），架接于断裂的组织之间。细胞增生伴有细胞间的基质沉积。后者的主要成分是各种胶原和氨基多糖，对组织修复也具有重要意义。,组织修复过程的三个阶段,(3)组织塑形：经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。然而所形成的新组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。例如瘢痕内含胶原过多，可使瘢痕过硬，不利于修复处的活动。随着机体状态好转和活动恢复，新生的组织可以变化调整。如瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度。,不利于创伤修复的因素：,（1）感染：是破坏组织修复的最常见原因。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌，都可损害细胞和基质，使局部成为化脓性病灶。（2）异物存留或失活组织过多：伤处组织裂隙被此类物质充填，阻隔新生的细胞和基质连接，成为组织修复的不利因不素。,不利于创伤修复的因素：,（3）血流循环障碍：较重的休克使组织（包括伤处组织）处于低灌流，各种细胞受到不同程度损害，伤后组织修复势将延迟。伤口包扎或缝合过紧，使局部缺血。止血带使用时间过久，也可使用时间过久，也可使远侧组织缺血难以恢复。伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿的肢体，伤后组织修复迟缓。（4）局部制动不够：因组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤。,不利于创伤修复的因素：,（5）全身性因素：营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺少，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复过程。,创伤所导致的并发症,最常见的并发症是化脓性感染。感染的伤口有疼痛、红肿、触痛、脓性分泌物等，体温可增高和中性粒细胞可增多。闭合性创伤也可能并发各种感染，伤后还可能发生破伤风或气性坏疽，其后果相当严重。创伤性休克也较常见，表现为面色苍白、烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱中快、血压降低、皮肤凉湿等。此种休克属于低血容量性休克，主要是由于伤后神经系统受强烈刺激、纵隔移位或摆动等，导致有效循环血量减少和微循环障碍,治疗原则：,体位和局部制动受伤的局部应适当制动，可缓解疼痛，且利于组织修复。有血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等，更要重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。预防和治疗感染凡针刀治疗部位，均必须重视感染的防治。一旦发生局部治疗部位感染，伤口的清洁、清创术处理和闭合伤的手术处理，必须及早施行。污染较重和治疗范围大、组织损伤较重者需选用抗生素，并用破伤风抗毒血清等。,治疗原则：,维持体液平衡和营养代谢治疗后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充。较重的伤员更可有酸碱失衡和电解质紊乱，均需予以调整。镇痛镇静和心理治疗选用药物镇痛镇静，使伤员可以安静休息和恢复生活起居。但成年患者主拆疼痛可能含精神因素，不应一律给予麻醉镇痛药，要防止影响伤情判别和用药的副作用。适当进行心理治疗，使伤员配合治疗，利于康复。,二、针刀治疗术后的感染,针刀治疗术后感染是由致病微生物侵入人体所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。接受复杂的大手术、器械检查和插管、抗癌疗法、放射疗法、免疫抑制剂等的病人，由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，也往往容易发生感染。也有一些医务人员过分依赖抗菌药物，忽视无菌操作或违反外科手术操作治疗原则，也可引起一些本可避免的感染。,感染的转归：,局限化、吸收或形成脓肿当人体抵抗力占优势，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病变区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈。转为慢性感染人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘管窦道或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作感染扩散在致病菌的毒力强过人体抵抗力的情况下，感染不能局限，可迅速向四周扩散或进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染。,感染的临床表现,局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早，病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。,感染的临床表现,全身症状轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加。病程较长时，因代谢的紊乱，包括水和电解质代谢失调，血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克。,针刀治疗术后感染的诊断,感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。深部脓肿，尤其是位于筋膜以下的，波动感不明显，但脓肿表面组织常有水肿现象，局部有压痛，全身症状明显，可用穿刺帮助诊断。必要时，还可进行一些辅助检查，如化验、超声波、X线检查和核素检查等。对疑有全身性感染者应抽血液作细胞培养检查，但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染，应多作几次细菌培养检查，以明确诊断。,预防,总的原则是增强人体的的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御感染的能力。此类病人针刀治疗前应详细询问病史和药物治疗史，要加强对这些病人的医疗和护理，针刀治疗前严格选择治疗方法和治疗部位，以防严重感染的发生。,预防,注意治疗时的无菌操作技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。合理使用预防性抗菌药物。,针刀术后感染的治疗方法：（一）局部疗法,患部制动、休息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和消肿。感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。,（一）局部疗法,物理疗法有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或湿热敷。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。脓肿虽穿破但引流不畅者，可行扩大引流术。局部炎症剧烈，迅速扩展，或全身中毒症状明显者，亦可切开减压，引流渗出物，以减轻局部和全身症状，阻止感染继续扩展。,（二）全身疗法,支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。保证病人有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。,（二）全身疗法,高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是维生素B、C。高热病人，宜用物理降温法（冷敷、冰袋、酒精擦浴）或针刺曲池穴降温，以减少身体的深消耗。高热和不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液体和热量，并纠正水、电解质代谢和酸硷平衡失调。,（二）全身疗法,有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者，应予输血。特别是败血症时，多次适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。有条件时，严重感染的病人可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加免疫能力。有条件时，严重感染的病人可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加免疫能力。,三、针刀治疗术后的血管损伤与出血,动脉损伤后，能立即发出大出血而危及生命，特别是较大的动脉，如股动脉、腘动脉、肱动脉等，即使出血停止，也可因肢体远侧供血不足而发生坏死或功能障碍。,四肢血管损伤的诊断,主要根据治疗史和临床检查，应做到及时准确诊断，防止漏诊，早期处理。熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关节的关系，了解损伤的性质、部位和方向，对判断四肢血管损伤有很大帮助。,临床表现,出血肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉伤出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出。闭合性主要血管损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性搏动性大血肿,临床表现,休克出血较多者因血容量减少，可出现低血压并导致休克。四肢动脉损伤休克发生率为35%-38%。肢体远端血供障碍表现为肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或甚微弱。皮肤苍白、皮肤温度下降、毛细胞血管充盈时间延长及静脉充盈差均为肢体缺血表现，应与肢体缺血的其他表现一并考虑，并应排除周围神经损伤，如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环，可在伤肢末端（手指或足趾）消毒后用粗针或小尖刀刺一小创口，观察有无活动性出血和出血的颜色。,血管损伤的治疗,目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。,血管损伤的治疗,四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。但应注意正确使用止血带，掌握好止血带使用的适应证、上止血带的部位、时间和松紧度。若止血带使用不当，可带来严重并发症，以致肢体坏死、肾功能衰竭，甚至死亡。对无修复血管条件而需长途运送者，可先作初步清创、结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速转送到有修复血管条件的医院处理。这样可减少感染机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。,血管损伤的修复,四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应采用自体静脉移植修复，如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，条件允许时应在修复动脉的同时，予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀，肌肉坏死而最终导致截肢。,针刀治疗术后出血,针刀治疗术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后710天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术部位的感染等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血,针刀治疗术后出血,在大血管附近，如颈部血管、椎动脉、股动脉、腋动脉附近进行频繁、大范围的深部组织松解，在不了解或不清楚周围组织解剖结构的情况下，可造成大血管的局部损伤，由此所造成的出血多属于原发性出血。出凝血机制障碍、长期服用非甾体类消炎止痛药、遗传性因素如血友病等也可造成治疗部位出血。,临床表现：,原发性出血多开始于治疗术后的最初几小时。表浅部位的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果。术后12周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，这些都是继发性出血的主要表现。严重的原发性或继发性出血可发展为出血性休克，后果较为严重。,防治措施：,首先，在实行针刀治疗术前，应详细了解病人的家族史、药物治疗史，必要时应该作相应的出凝血机制的实验室检查，以便明确造成术后出血的原因。治疗过程中的止血要彻底，绝大多数的治疗部位出血可以通过局部压迫止血而得以纠正，椎动脉出血较为凶险，因其周围均为骨性结构（横突），难以压迫止血，而颈部软组织相对疏松，难以起到局部压迫作用，因此一旦损伤将迅速发展为失血性休克而危及生命。在颈椎部位的治疗过程中，应明确解剖结构、熟悉进针方向、掌握进针深度，一旦治疗部位出血不止、颈部组织不明原因的迅速肿胀并伴有皮下青紫者，应首先考虑椎动脉损伤，应争分夺秒施行手术止血；无手术条件的医院应迅速转院，以免耽误病情。,防治措施：,术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血，应立即输血，并同时做好手术止血的准备，如保守措施无效，应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血有明确的家族出血病史、长期服用非甾体类消炎镇痛药者，选择针刀治疗时应格外慎重，各项治疗抢救措施不完备时，以选用其他无创伤性治疗手段为佳。,四、针刀治疗术后的神经损伤,臂丛神经伤臂丛主要位于锁骨深面的上、下方，各神经根、干、股、束及分支集中。肩周炎手法复位常作臂丛麻醉，如将药物直接注入神经干，则可造成臂丛神经损伤。颈肩部组织松解时，尤其胸廓出口综合症针刀松解治疗时，对周围组织解剖结构不清楚或松解范围广、进针深度大时，亦可造成臂丛神经的损伤。,四、针刀治疗术后的神经损伤,正中神经伤正中神经位居肘窝正中，位置表浅。肘正中静脉常斜跨其浅层。作网球肘针刀松解或旋前圆肌松解时，若针刺神经可致正中神经损伤。桡神经伤三角肌中、下1/3区的后部肌层较薄，桡神经在该区的深面由内上向外下走行，在此区作深部组织松解时，极易造成神经损伤。坐骨神经伤坐骨神经自梨状肌下孔进入臀部，经股骨大转子与坐骨结节之间至股后部。在臀部作梨状肌松解或进行神经组织注射时，可造成坐骨神经损伤,针刀治疗所致神经伤的发病机制,神经伤发生时其神经外观可不失去连续性，但多数神经伤会使神经轴突部分断裂甚至完全离断，受伤的神经可失去部分或全部功能。损伤的机制是：(1)针刀损伤神经干或其周围组织，造成血-神经屏障破坏和瓦勒氏变性，对神经产生直接作用，引起神经营养失调，出现神经微血管通透性障碍，渗出、水肿、瘢痕粘连等。(2)针尖直接刺伤神经干内或其周围的营