药师学习心电图速成技巧.ppt

四川省南充市中心医院杨思芸E-mail：yangsiyun,药师学习心电图速成技巧,心内科药师必备工具：,分规、听诊器,1.心脏的特殊传导系统：,心脏传导系统分布模式图,由窦房结、结间束（前、中、后）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支、浦肯野纤维构成。正常的心电活动始于窦房结、结间束、房室结、希氏束（房室束）、左右束支、浦肯野纤维、心室。一个心动周期依次序出现P-QRS-T波。,2导联名称以及作图时电极的接放位置：,标准导联,导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。,单极加压肢导联,aVR:右上肢接正极，左下肢和左上肢共接负极。aVL:左上肢接正极，右上肢和左下肢共接负极。aVF:左下肢接正极，右上肢和左上肢共接负极。,单极胸导联,胸骨图形：切迹、胸骨柄、胸骨角（第二肋）、胸骨体、剑突。,V1导联：电极放胸骨右缘第4肋间。V2导联：电极放胸骨左缘第4肋间。V3导联：V2与V4导联连线中点。V4导联:电极放左锁骨中线第5肋间相交处。V5导联：电极放左腋前线与V4水平线交点。V6导联：电极放左腋中线与V4水平线交点。,非常规导联,V7导联：电极放在左腋后线与V4同一水平线上。V8导联：电极放在左肩胛线与V4同一水平线上。V9导联：电极放在后正中线与V4同一水平线上。V3R、V4R、V5R、V6R电极放在右胸与V3、V4、V5、V6相对称的位置上。,心电图机导联线的连接:心电图机的导联线标有红、黄、绿、黑、四种颜色，红色连接右上肢，黄色连接左上肢，绿色连接左下肢，黑色连接右下肢。,心电图的基本知识,1、心电图记录纸,心电图记录纸上有纵横两种线条，纵线高度代表电压，横线宽度代表时间。一般走纸速度为25mm/s，1个小格1mm，每毫米等于0.04s，横线每小格代表0.04s，纵线每小格代表1mm0.1mV，常规定准（标）电压1mV10mm。,2、心率的测量,（1）、数6秒钟(即30个大格)内R波或P波数目乘以10即得心率（房颤中用得最多）。（2）、测量5个以上PP或RR间隔时间，求出平均值，再除以60即得心率。（3）、测PP或RR间隔(秒)，查“RR推算心率表”即可,3、心电图的波形与命名,心电图由一组波形组成。一个正常的心动周期是由P-QRS-T波群组成。,P波(Pwave)：。,代表右、左心房除极电压和时间的变化形态呈钝园形。P波方向在I、II、avF、V4V6导联向上，P波时间0.060.11s，P波振幅（电压）：肢导联0.25mV，胸导联0.20mV。,PR间期(PRinterval)：,代表心房开始除极到心室开始除极所需要的时间。P波开始至QRS波开始的时间，正常成人：PR间期0.120.20s。（PR小于0.12s：传导不是来自窦房结或来自于窦房结但绕过了房室结如短PR综合征，PR大于0.20s，传导时间延长，传导阻滞）,QRS波群(QRScomplex)：,代表右、左心室除极电压、时间变化。向上的波为R波，R波之前的向下波为Q波，R波之后的向下波为S波。QRS波时限：0.060.10s（成人），0.040.08s（婴儿及儿童）,QRS波电压：,胸导联：V1V5R波逐渐升高，S波逐渐变低。V1、V2：R/S1（rS）,RV11.0mVV3、V4：R/S1（RS）V5、V6：R/S1（Rs）RV52.5mV,肢导联：avR主波向下，RavR0.5mV，avF：多主波向上，RavF2.0mV，avL：主波不定，如向上：RavL1.2mV，RI1.5mV。,ST段(STsegment)：,指自QRS终点至T波起点，代表心室的缓慢复极期。正常人：ST段抬高：每一肢体导联及V4V6导联不超过0.1mV，V1V2导联一般不超过0.3mV，V3导联一般不超过0.5mV。,心室快速复极的电位变化。方向：T波方向大多与QRS波群主波方向一致，在I、II、V4V6导联T波向上，aVR导联向下，III、aVL、aVF、V3导联T波可向上、双向或向下，部分青年人中V3T波可倒置，但若V3的T倒置则V1、V2的T波不能向上。振幅：除III、aVL、aVF、V1V3导联外，T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。,T波：(Twave)：,QT间期：,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期测量是自QRS波起点至T波终点的时间。QT间期随心率减慢而延长，正常窦心律，心率在60100次/分之间，则QT间期正常范围为0.360.44s。,U波：,继T波之后0.020.04s出现的宽而低平的小波，其方向与T波一致，U波比T波小，U波明显增高或T-U融合见于低钾血症。V3导联明显。,4、各波段的测量方法：,电压的测定：基线分别以P波、QRS波起始前的水平线为准。正向波：基线上缘垂直至波顶，负向波：基线下缘垂直至波底。时间：起点的内缘到终点的内缘。,综上所述，有以下六点：,1、了解心电图纸横、纵直线的意义，确定定标电压是否准确。2、观察心电波形，找出P波，根据P波形态和有无P波，确定心脏的基本节律，如窦性心律或异位心律。3、测量PP或RR间期，确定心房律、心室律及有无心律不齐。,4、测量PR间期、QRS波群时间、QT间期和心电轴等。5、观察P、QRS、ST、T和U波的形态、振幅及时间是否正常，注意各波之间的关系。注意ST段有否移位。6、综合心电发现，结合临床资料出作心电图诊断。,重要内容,心电轴的测定：左偏（口对口）、右偏（尖对尖）、不偏。看图时有技巧（I、II、III、左室大、右室大、左前分支传导阻滞）心脏的转位：顺钟向转位（V3、V4出现V1、V2的图形，V5、V6出现V3、V4的图形：右心室大）逆钟向转位（V3、V4出现V5、V6的图形，V1、V2出现V3、V4的图形：左心室大）。,绝对不应期、相对不应期、有效不应期心律失常：正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。期前收缩：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动（又称早搏或过早搏动）。,单源性期前收缩：异位起搏点只有一个多源性期前收缩：联律间期不相等，早搏的形态不一致。频发性期前收缩（人为分为偶发和频发，二联律及三联律是一种有规律的频发）二联律：一个正常，一个不正常三联律：二个正常，一个不正常,联律间期：指异位搏动与前窦性搏动之间的时距。房性期前收缩的联律间期：异位P波起点测量至前一窦性P波起点。室性期前收缩的联律间期:是指异位搏动的QRS波起点测量至前一窦性QRS波起点。,代偿间期,指提前（期前）出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,房性期前收缩的联律间期室性期前收缩的联律间期代偿间期,异位心动过速：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3）次或3次以上。（阵发性室上性心动过速、室性心动过速、非阵发性心动过速、TDP）,7.病态窦房结综合征（SSS）：传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生的一系列缓慢的心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称之SSS。其主要心电图表现有：,持续的窦性心动过缓，心率小于50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；窦性停搏或窦房阻滞；在显著窦性心动过缓的基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等）又称快慢综合征；若病变同时累及房室交界区可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此时称为双结病变。临床用药时特别小心。,注意两点：（1）、神经系统分类:（2）、植物神经（自主神经）:主要指交感和副交感神经，心脏自主神经功能紊乱可引起各种心律失常。心脏受交感神经和迷走神经双重支配。交感神经节后纤维主在分布整个心房和心室，迷走神经(副交感神经)除分布心房和心室外，还分布于窦房结和房室结。,TDP（扭转型室性心动过速）：此类心动过速是一种严重的室性心律失常，发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为室颤，临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿斯综合征。（宽大畸形QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向）,阿-斯综合征：指任何心脏性原因引起心排血量突然锐减或暂停，导致急性脑缺血发作。阿-斯发作：严重心律失常最常见，急性心脏排血量受阻（主A瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、二狭、AMI）。,心肌缺血（梗死）的定位：前间壁：V13前壁：V34前侧壁：V56广泛前壁：V16后壁：V78下壁：II、III、aVF高侧壁：I、aVL,心肌梗死的心电图定位诊断,常见的心律失常的心电图特征,分类：,1、窦性心律过速与窦性心动过缓（窦缓伴不齐、窦不齐）,A图为窦性心动过速：心电图特征频率100次分，其他波型值在正常范围内；B图为窦性心动过缓心电图特征1、频率0.12S，其前无P波或无相关P波，2、T波多与主波方向相反。3、联律间期恒定，4、代偿间期完全（即早搏前后两个窦性P波的间距等于正常P-P间距的两倍）。5、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早，6、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。,室性早搏,完全代偿间歇,多源、多形室早,成对室早,RonT室早（恶性室早：室早的QRS波落在前一心动周期的T波上，易发展为室性心动过速或室颤）,6.阵发性室上性心动过速（在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。）,应注意和窦性心动过速区分，前者突发、突止临床上最常见的室上性心动过速类型:预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分)，QRS波群时间、形态正常，如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。,心电图特征1、心室律150250次分，节律规则，2、QRS波群形态时间正常（差传除外），3、逆行P波，4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著。,阵发性室上性心动过速,射频消融手术情景：,短阵室速,持续室速,7、心房纤维颤动（房颤）,许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房纤颤的可能，多与心脏扩大和心房肌受损的关。房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，易形成附壁血栓。,心电图特征1、正常的P波消失，代之以大小不等、形状各异的的颤动波（f波）代替，房颤波的频率350600次分；2、心室律绝对不等（即RR间期绝对不等），QRS波一般不增宽，如宽大畸形为房颤伴差传，它是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近时出现的增宽变形的QRS。,房颤心室率的计算：数6秒钟(即30个大格)内R波或P波数目乘以10即得心率。在实际的工作中须作一长导联，以便于心室率的计算。,前者为快速房颤、后者为缓慢性房颤,房颤心电图：,8、房室传导阻滞（心房激动全部能传到心室，但传导时间延长）,PR间期超过正常最高限度，一般0.20秒。（正常PR间期的长短与心率、年龄有关）。,9、房室传导阻滞（部分心房激动不能下传到心室、造成心室漏跳）,型房室传导阻滞（Morbiz型）：P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，继之又延长，周而复始。称为文氏现象。4：3下传表示4个P波中有3个P波下传心室，只有1个P波不能下传。,二度一型AVB心电图,型房室传导阻滞（Morbiz型）P波规律出现，PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称为高度房室传导阻滞。（注：型较型常见，前者多为功能性病变，位于房室结或希氏束的近端，预后好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束的远端或束之部位，易发展为完全性房室传导阻滞。）,二度二型AVB,11、房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞：,心房的激动完全不能通过房室交界区组织传到心室，心房、心室的活动分别由2个起搏点控制，一般窦房结控制心房活动，心室由受阻滞以下的起搏点控制。）当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律。,ECG特征:,1、P与QRS波群完全无关，即无固定的PR间期2、P波、QRS波各有各的规律，PP不等于RR，一般PP0.04秒，后峰前峰，PV1终末电势超过-0.04毫米秒该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”,19、右心室肥大（伴劳损）,1、电轴右偏大于+90度（重症可大于+110度）2、胸导联R/S比例异常V1R/S1或/及V5R/S1，（RV11.0mV）3、RV1+SV51.2mV，4、STT异常,20、左心室肥大（伴劳损）,1、RV5或RV62.5mVRV5+SV13.5mV(女）4.0mV(男)R1.5mVR+S2.5mVRaVL1.2mV，RaVF2.0mV2、电轴左偏3、ST-T改变,21、慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血的心电图：,当心室肌某一部分发生缺血时，将