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文档简介

1,第16章,肾功能不全RenalInsufficiency,2,一、肾脏的生理功能,不仅排泄代谢废物,清除有害物质而且调节水、电解质和酸碱平衡对维持内环境稳定起重要作用。,也能产生和分泌多种生物活性物质如肾素、前列腺素、红细胞生成素等,肾脏是重要的排泄、调节和内分泌器官,3,代谢废物、药物和毒物滞留水、电解质和酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍,肾功能不全,一系列临床表现,各种病因严重损害肾功能,二、肾功能不全的概念,4,三、肾功能不全的原因(1)肾脏疾病(原发于肾脏的疾病)(2)肾外疾病(继发于全身性疾病的肾脏损伤),5,二、肾功能障碍的原因(1)肾脏疾病(原发于肾脏的疾病)(2)肾外疾病(继发于全身性疾病的肾脏损伤),1)损害肾小球为主2)损害肾小管为主3)损害肾间质为主4)其他,肾小球肾炎,肾病综合征等,急性中毒性肾小管坏死、肾性糖尿病等,急性或慢性间质性肾炎,肾结石、肿瘤、外伤等,6,二、肾功能障碍的原因(1)肾脏疾病(原发于肾脏的疾病)(2)肾外疾病(继发于全身性疾病的肾脏损伤),1)全身性循环障碍2)自身免疫性疾病:3)代谢性疾病:4)其他,休克、DIC、心衰等,全身性红斑狼疮,类风湿性关节炎等,糖尿病、淀粉样变性病等,肝功能衰竭、重金属或药物中毒等,7,第一节肾功能不全的基本发病环节,8,肾脏结构和功能的基本单位是肾单位(nephron)。肾小球凭借滤过功能生成原尿,再经肾小管选择性重吸收和分泌的调节而形成终尿。肾脏的某些组织细胞还能分泌生物活性物质。,(1)肾小球滤过功能障碍(2)肾小管功能障碍(3)肾内分泌功能障碍,据此,肾功能障碍可分为三个环节:,9,肾血流量肾小球有效滤过压肾小球滤过膜面积,尿成分异常,尿量改变,(1)肾小球滤过功能障碍,肾小球滤过膜通透性,GFR,(血尿、蛋白尿),10,(2)肾小管功能障碍,对于内环境稳定十分重要,重吸收水、Na+、K+葡萄糖氨基酸HCO3、Cl分泌K+H+有机酸,尿液浓缩稀释,1)肾小管的功能:,11,(2)肾小管功能障碍,肾小管内皮细胞(缺血、缺氧、感染、中毒可致损伤),2)主要影响因素:,原尿流速及其溶质浓度(可影响其分泌和重吸收功能),神经体液因素(Aldosterone,ADH,ANP,PTH等,可调节其功能),12,(2)肾小管功能障碍,重吸收功能障碍(糖尿、氨基酸尿、钠水潴留等),3)主要障碍类型:,酸碱平衡调节障碍(泌H+,泌NH4+,重吸收HCO3障碍),浓缩稀释功能障碍(多尿、低渗尿、等渗尿等),13,肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素分泌增加Renin,肾性高血压,激肽释放减少Kinin,前列腺素合成不足PGE2,I2,(3)内分泌功能障碍,激肽释放酶激肽前列腺素系统,14,红细胞生成素减少,EPO,盐酸,1,25-(OH)2-VD3,肾性贫血,胃溃疡,肾性骨营养不良,(3)内分泌功能障碍,灭活甲状旁腺素、胃泌素功能减弱,1-a-羟化酶减少,PTH,15,第二节急性肾功能衰竭,16,少尿或无尿水中毒、氮质血症、高血钾、酸中毒,各种原因,肾泌尿功能短期内急剧下降内环境严重紊乱,部分病人尿量可不减少,称为非少尿型急性肾衰,概念,AcuteRenalFailure(ARF),17,肾脏血液灌流量急剧减少所致。恢复灌流即可恢复功能。又称功能性肾衰,肾实质病变所致又称器质性肾衰,肾以下尿路(即从肾盏到尿道口)任何部位梗阻引起,一、病因和分类,(l)肾前性肾衰(PrerenalFailure)(2)肾性肾衰(IntrarenalFailure)(3)肾后性肾衰(PostrenalFailure),18,肾血流灌注,GFR,尿量,肾前性肾衰原因,19,(2)急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis(ATN)是ARF最常见、最重要的原因,肾性急性肾功能衰的病因有两类:,(1)肾小球、肾间质和肾血管疾病如急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等,肾性肾衰原因,20,1、急性肾缺血,肾前性各种原因持续和/或缺血再灌注损伤,ATN原因,重金属、肾毒性药物、生物毒素、有机溶剂等,2、急性肾中毒,3、血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害,异型输血、疟疾、创伤、中暑、横纹肌溶解等,4、传染性疾病,流行性出血热、钩端螺旋体病,肾性肾衰原因,21,肾小球囊内压有效滤过压GFR,肾盂积水、肾间质压力升高,单侧或双侧(膀胱以上)尿路梗阻(结石、肿瘤),突发性无尿和氮质血症,肾后性肾衰原因和临床特点,22,ATN导致ARF的机制主要涉及三个方面肾血流动力学滤过面积和通透性肾单位,二、发病机制,1.肾血流量的变化2.肾小球病变3.肾小管损害,23,1.肾血流量的变化,肾血流减少和肾内血流分布异常肾皮质缺血和肾髓质淤血有效滤过压和滤过分数降低GFR,少尿或无尿,24,交感-肾上腺髓质系统兴奋肾素-血管紧张素系统激活前列腺素产生减少内皮源性缩血管ET增多NO减少,4)肾血管内凝血,2)肾血管收缩,3)肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾缺血机制,肾缺血肾中毒,缺氧或肾毒物,ATPNa+-K+泵细胞钠水潴留,血粘度纤维蛋白原红细胞血小板集聚,1)肾灌注压下降,25,超滤系数(Kf)取决于滤过膜对水的通透性(Lp)及滤过膜总面积(A),2.肾小球病变,KfGFR少尿无尿,庆大霉素等毒物毛细血管EC肿胀、管腔闭塞AngII等缩血管物质系膜细胞收缩肾小球缩小滤过膜总面积球囊脏层上皮细胞肿胀,足突变平滤过膜对水的通透性,26,缺血、毒物肾小管内皮细胞坏死,基底膜破裂,少尿无尿,压迫肾小管压迫肾毛细血管,反流入间质肾间质水肿,肾小管原尿返漏,滤过的血红蛋白、肌红蛋白和坏死脱落的内皮细胞形成管型,肾小管阻塞,囊内压升高,GFR,有效滤过压下降,加剧小管阻塞加剧肾缺血,3.肾小管损害,27,(一)少尿型急性肾功能衰竭(二)非少尿型急性肾功能衰竭,三、发病过程及功能代谢变化,28,当各种病因使肾单位特别是肾小管受损导致急性肾功能衰竭,典型的发病过程一般经历三个时期:,多尿期,恢复期,少尿期,(一)少尿型急性肾功能衰竭,少尿通常在肾受损后12日内发生,持续12周。持续时间愈短预后愈好,超过1月即较难恢复。,29,1.少尿期,少尿通常在肾受损后12日内发生可持续12周持续时间愈短预后愈好超过1月示病损严重,较难恢复,30,少尿期尿的变化,尿比重降低(40mmol/L)尿肌酐/血肌酐比值降低(2)尿常规:蛋白、细胞、管型,发病后尿量迅速减少(少尿或无尿),(1)尿量锐减:,(2)尿成分改变:,31,urineNa+urineCr/plasmaCr,DifferencesbetweenfunctionalandparenchymalARF,RFI=,INDEXESF-ARFP-ARFUrinespecificgravityl.020400mmol/L30(40)mmol/LUrineCr/PlasmaCr40:12UrinarysedimentNormalProteins,cells,casts,32,(1)水中毒,(2)电解质改变,高钾血症最危险并发症,可致心室纤颤或停搏高镁血症高磷血症和低钙血症,少尿期水电解质和酸碱平衡紊乱,(3)代谢性酸中毒,可抑制心血管和CNS功能,促进高血钾,可致脑水肿、肺水肿和心力衰竭,由于肾排泄和调节功能障碍,常可伴发:,33,血中尿素、肌酐、尿酸、肌酸等非蛋白含氮物质(NPN)的含量显著增高。其中以尿素氮和肌酐为主,(2)尿毒症,(1)氮质血症,少尿期代谢产物排泄障碍,代谢废物大量潴留导致自身中毒,34,患者若能安全度过少尿期,则肾小管内皮细胞可望再生,并使肾功能逐渐恢复。尿量逐渐增加是肾小管内皮细胞愈合的信号,并提示多尿期的开始。随后,尿量将与日俱增,约57天达高峰,3-5L/day。多尿期一般可持续一个月左右。.,2.多尿期,35,(1)肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,而新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未成熟.(2)少尿期遗留的高浓度代谢产物发挥高渗利尿作用(3)肾小管完整性恢复,间质水肿消退,阻塞解除,多尿期多尿的机制,36,早期由于GFR尚未完全恢复氮质血症、高血钾和酸中毒仍可存在后期因过度利尿又可出现脱水、低血钾和低血钠显然,本期尚未脱离危险,切勿掉以轻心(有报道约25急性肾衰患者死于多尿期),多尿期临床注意,37,一般需要三个月至一年随着肾功能的恢复,各项指标逐渐正常能否完全复原取决于原发病的性质及严重程度,也与年龄、并发症和治疗是否得当有关部分病人可能无法完全康复,甚至转为慢性肾衰,3.恢复期,38,(二)非少尿型急性肾功能衰竭,病损相对较轻浓缩功能障碍,GFR减少氮质血症,尿沉渣检查细胞和管型较少,不加重视或处理不当可转化为少尿型,39,l、慎用对肾脏有损害的药物2、积极治疗原发病和并发症纠正高血钾,透析治疗等3、饮食和支持疗法4、针对发生机制的治疗自由基清除剂,RAAS阻断剂等,四、防治原则,40,第三节慢性肾功能衰竭,41,水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢产物在体内积聚肾内分泌功能障碍,各种病因(肾脏或与肾脏相关的疾病),慢性肾功能衰竭,肾单位慢性进行性破坏,残存肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定,42,3.尿路慢性阻塞,一、慢性肾衰病因,1.肾脏疾病,2.肾血管疾病,慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎等,高血压性、糖尿病性肾小动脉硬化,尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等,43,二、慢性肾衰发展进程,44,临床表现无症状,CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)3050940mg/dl,并非反映肾功能变化的良好指标:GFR减少50以上时才开始升高受外源性(食物蛋白)和内源性(感染、消化道出血)的影响,58,2.氮质血症,成分:(1)血浆尿素氮(BUN)(2)血浆肌酐(Cr)(3)血浆尿酸氮,定义:血浆中含氮代谢终产物NPN40mg/dl,来源于肌肉磷酸肌酸的分解,不受蛋白摄入的影响。由于尿肌酐仅来自肾小球滤过,肾小管既极少分泌也不重吸收,故肌酐清除率(CCr)能较好反映GFRCcr=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度,59,2.氮质血症,成分:(1)血浆尿素氮(BUN)(2)血浆肌酐(Cr)(3)血浆尿酸氮,定义:血浆中含氮代谢终产物NPN40mg/dl,尿酸(uricacid)可被肾小管分泌,也能在肠道分解。其血浆浓度的升高只能部分反映GFR的状况。,60,(1)钠水代谢障碍,(3)镁代谢障碍,3.酸碱平衡和电解质紊乱,(2)钾代谢障碍,肾脏调节钠水平衡的能力下降,代偿期尚能维持正常,晚期易发生低钠或钠水潴留。,虽然调节能力下降,只要尿量不减血钾尚能维持正常。晚期因少尿或酸中毒常发生高血钾。,GFR30ml/min时可出现高镁血症,61,(4)钙和磷代谢障碍,3.酸碱平衡和电解质紊乱,1)高磷血症GFR排磷PCaPTH,抑制肾小管对磷的重吸收促进骨释放磷,晚期(GFR30ml/min):维持血磷正常,62,(4)钙和磷代谢障碍,3.酸碱平衡和电解质紊乱,2)低钙血症,血磷Ca2+P常数不变血钙,钙吸收血磷磷酸根从肠道排出与食物中钙结合成磷酸钙1-羟化酶1,25-(OH)2-D3CRF晚期血中毒物潴留损伤小肠黏膜,63,3.酸碱平衡和电解质紊乱,(5)代谢性酸中毒,2)继发PTH增多抑制碳酸酐酶活性近端肾小管泌H+和重吸收HCO3,1)GFR酸性代谢产物不能排出,3)肾小管上皮细胞产NH3+使H+排出障碍,64,机制:1、钠水潴留2、RAAS活性增高,3、肾降压物质生成减少PGE2PGI2,4.肾性高血压,65,5.肾性骨营养不良,高磷低钙和继发甲旁亢VitD3活化障碍慢性酸中毒,慢性肾功能衰竭,肾性骨营养不良,儿童肾性佝偻病,成人纤维性骨炎、骨软化骨质疏松、囊性纤维化,66,慢性肾衰(排泄和内分泌功能障碍),5.肾性骨营养不良,67,机制为血小板质的变化而非数量减少:血小板第三因子释放受抑,影响凝血血小板粘附性降低以及在ADP作用下的聚集功能减退,6.出血倾向,68,7.肾性贫血,机制:促红细胞生成素减少体内潴留的毒性物质抑制骨髓造血毒性物质抑制血小板功能所致出血毒性物质增加红细胞破坏毒性物质使铁和叶酸等造血原料吸收减少或利用障碍,69,第四节尿毒症,70,尿毒症,代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴留,急慢性肾衰终末阶段,一系列自体中毒综合征,肾单位大量破坏,71,毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用尿毒症毒素来源:(1)正常代谢产物(尿素、胍多胺等)在体内蓄积(2)外源性毒物(铝等)未经解毒在体内潴留(3)毒性物质在体内代谢又产生新的毒物(4)正常生理活性物质(PTH等)浓度过高以上毒物可分为小分子、中分子和大分子三类,一、尿毒症毒素,72,比较公认的常见尿毒症毒素:(1)甲状旁腺激素(PTH)(2)胍类化合物(3)尿素(4)多胺(5)中分子量毒素(6)其他:肌酐、尿酸、酚类等。,一、尿毒症毒素,2019/11/23,PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征:肾性骨营养不良;皮肤瘙痒;刺激胃泌素释放,促使溃疡生成;持久异常增高,可致周围神经损害,还能破坏血脑屏障的完整性;软组织坏死,甲状旁腺次全切除后方能治愈;增加蛋白质分解代谢,使含氮物质在血内大量蓄积;高脂血症与贫血等。,(1)甲状旁腺激素(PTH),74,(2)胍类化合物,胍类化合物是精氨酸代谢产物,尿毒症时,因这些物质排泄障碍,精氨酸通过旁路生成甲基胍和胍基琥珀酸。,正常情况精氨酸通过鸟氨酸循环生成尿素、胍乙酸和肌酐,75,甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后,可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外,甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。,胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱,它能抑制脑组织的转酮醇酶活性,可影响脑细胞功能,引起脑病变。,(2)胍类化合物,76,高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变,抑制红细胞生长,降低胰岛素与脂蛋白酶活性,血小板功能受损,细胞免疫功能低下,性功能障碍和内分泌腺萎缩等。,中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类物质。它包括正常代谢产物,细胞代谢紊乱产生的多肽,细菌或细胞碎裂产物等。,(3)中分子量毒素,77,尿素的毒性作用与其代谢产物

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