绪论一般检查ppt课件VIP

诊断学总论,1,诊断学的概念,诊断识别、判断,识别（Identification）：基本方法、问诊、查体、化验、特检分析（Analysis)：医学基础知识，综合分析，临床思维的方法程序,识别？诊断？,2,疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征疾病的发生、发展和消失过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）,诊断学的概念,3,是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法,诊断学（Diagnostics）,4,重要性？,（Howimportantisthecourse?）入门、基础、桥梁、工具,5,病案分析,病史:张，男，岁，因咳嗽、右侧胸痛、发热1周入院。患者一周前无明显诱因出现咳嗽，咳少量粘痰，无咯血；感右侧胸痛，深吸气或咳嗽时明显，发热（测），无寒颤及夜间盗汗。在当地医院作“感冒”治疗（用药不详），无明显疗效遂来我院就诊。起病以来，纳差、乏力，大小便正常，睡眠可。幼年时患“肺门淋巴结核”，无其它传染病史。家中无类似疾病患者。体检：T38.5P100次minR28次/minBP11070mmHg发育正常、营养中等、皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结不大、头颅五官大致正常，颈静脉不充盈，气管左偏，右侧胸部稍饱满，呼吸运动度减弱，无胸膜摩擦感，叩诊实音，肺泡呼吸音明显减弱，未闻及干、湿罗音；左肺无明显异常。心界不大。腹平软，肝脾未扪及。病理反射及脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规：WBC9.0*109/L，中性粒细胞70辅助检查：胸透：右下肺野呈致密阴影，上缘呈一外高内低的凹面向上的弧形阴影，纵膈稍向左移。,6,诊断学的内容,异常感受症状问诊(inquisition)(病史(symptoms)采录historytaking)形态结构病理改变体征体格检查疾改变(signs)(physicalexamination)病血液、体液、分泌物、生理功能排泄物、组织细胞实验室检查改变等的改变(laboratoryexamination)某些特殊病理改变器械检查(apparatusexamination),7,L.E.A.E.P.E.othershistorytaking,8,9,诊断学的内容,（一）采集病史询问主观感觉的异常或不适病人的陈述（Complaints）症状诊断（Symptomaticdiagnosis）,问诊(interview）,症状,10,11,诊断学的内容,（二）体格检查（Physicalexamination）用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象体征（Signs）,检体诊断（PhysicalDiagnosis）,12,13,14,诊断学的内容,三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电、超声其他特殊检查,（三）化验即实验室检查及特殊检查,15,问诊、查体的作用?,最为重要，不能削弱物理诊断、实验诊断、影像诊断心理诊断、基因诊断,16,临床诊断（ClinicalDiagnosis),诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗,17,临床诊断,()初步诊断,印象(Impression),疾病诊断的方向,18,（二）如何作出完整诊断,内容,意义,例1,例2,胆囊结石伴慢性胆囊炎,19,（三）如何进行临床诊断,临床医师的基本实践活动最为重要：问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要!,20,诊断学的学习方法（与基础课不同),（）树立良好医德医风细致关心、体贴入微才能学到东西工作的高度灵活性、主动性,21,诊断学的学习方法（与基础课不同),（二）重视实践掌握正确的方法强调标准化、规范化接触病人、SP、主动学习,问诊内容、方法查体内容、方法,22,（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习,搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程,23,分析资料,判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择12个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符,全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断,24,具体要求,（）问诊独立地、系统地问诊，了解其临床意义（二）查体独立地、全面地体检（三）掌握三大常规技术及临床意义其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法意义,重点的体检及其临床意义,25,（四）掌握心电图、超声波指征、结果解释（五）书写病历、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学习诊断疾病，制定计划，动态观查,具体要求,26,用一个病人的要求来检验自己,1.我怎样才能找到一个好医生2.我怎样才能找到一个我可以支付得起费用的好医生3.我怎样才能找到一个把我当一个人来对待的好医生4.我怎样才能找到一个耐心听取陈述，而能理解病人的好医生,27,第二篇体格检查,（physicalexamination）,28,体格检查是医生运用自己的感觉器官(如眼、耳、鼻、手等)或借助简单的检查器械(如听诊器、叩诊锤、血压计等)对病人进行系统的全面的观察和检查的方法，以收集机体的健康状态或异常的征象体征(sign)，结合临床症状和辅助检查，可对多数疾病作出临床诊断。,29,体格检查主要是应用物理学的原理，故又称物理检查(physicalexamination，P.E.)，通过体格检查获得诊断称为物理诊断(physicaldiagnosis)或检体诊断。,30,基本方法,视诊(inspection)触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)嗅诊(smelling),体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。,31,病案分析,患者，女，28岁。因呕吐、腹泻1月，收治入院查体：体温38，脉搏116次/分，血压98/68mmHg意识清晰，精神萎靡，体型消瘦，心肺（-），腹软，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音活跃，神经系统检查（-）。,32,补充查体,皮肤多汗，眼球凸出。颈软，双侧甲状腺2度长大，质中，听诊可闻及收缩期血管杂音,33,视诊（inspection）,医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。局部视诊可了解病人身体各部分的改变。特殊部位的视诊需借助于某些仪器。,34,Inspection,35,Inspection,36,触诊(palpation),医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,37,palpation,38,39,触诊方法,1.浅部触诊法（lightpalpation）以手指掌面用滑动的方式进行体表浅在部位病变的检查，如皮肤表面、皮下淋巴结、结节、肿块、浅表动脉、静脉、神经、关节、软组织、阴囊和精索等的检查。腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压痛等。,40,Lightpalpation,41,触诊方法,2.深部触诊法（deeppalpation）(1)深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）使病人放松腹肌，医师右手中三指并拢平放在腹壁上，以手指末端触向腹部脏器或包块，在被触及的包块四周滑动触摸，常用于腹腔深部包块和胃肠病变,42,触诊方法,(2)双手触诊法(bimanualpalpation)左手掌置于被检查部位背后，右手中三指平置于检查部位，左手掌向右手方向托起，有利于右手触诊，多用于肝、脾、肾、腹腔肿块检查,43,bimanualpalpationliverandspleen,44,触诊方法,(3)深压触诊法(deeppresspalpation)用一个或二个并拢的手指逐渐深压腹壁被检部位，用于探测深部病变或确认压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，深压后迅速抬手，询问病人是否感到疼痛或观察是否出现痛苦表情。,45,deeppresspalpationtendernesspoint,46,触诊方法,(4)冲击触诊法(ballottement)右手中三指并拢，以7090度角，放置检查部位，作数次急速而较有力的冲击运动，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉，一般用于大量腹水时，肝、脾及腹腔包块难以触及、,47,ballottement,48,触诊注意事项,1.检查前意识要取得病人的密切配合。2.医师手应温暖，在检查过程中，应随时观察病人表情。3.病人应采取适当体位4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿。5.触诊时医师应手脑并用,49,叩诊（percussion）,用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,50,叩诊方法,直接叩诊法（directpercussion）医师中三指并拢，用其掌面直接拍击被检部位，借助拍击的反响和指下的振动感来判断病变的方法，一般用于广范围的病变,51,DirectPercussion,52,叩诊方法,间接叩诊法（indirectpercussion）最常用的叩诊方法，左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指微抬，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节或第二指节远端。肝区叩击痛、肾区叩击痛的叩诊,53,54,Indirectpercussion,55,56,正常胸部的叩诊音清音清音浊音鼓音实音,57,叩诊音,1.清音（resonance）是正常肺部的叩诊音2.浊音（dullness）是一种音调较高，音响较弱，震动时间持续较短的非乐性叩诊音。3.鼓音（tympany）如同击鼓声，是一种和谐的乐音4.实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响更弱5.过清音（hyperresonance）介于鼓音与清音之间,58,叩诊注意事项,1.环境应安静2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5.叩诊操作应规范，用力要均匀一致，一般叩诊可达到的深度约57cm。,59,听诊（auscultation）,根据病人身体各部分发出的声音判断正确与否的一种诊断方法。,60,（一）广义的听诊语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭（二）脏器的听诊主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。心血管听诊心音、心杂音、心包摩擦音、血管杂音等；肺部听诊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等；腹部听诊肠鸣音、振水音、腹部血管杂音等。（详见各系统体格检查）,61,听诊方法,直接听诊法（directauscultation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱，目前只用于特殊情况，紧急情况。间接听诊法（indirectauscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种临床常规检查方法。,62,63,听诊注意事项,1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。4.要正确使用听诊器。5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人呼吸配合听诊。,64,嗅诊（olfactoryexamination）,通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。,65,嗅诊,汗味酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等患者。痰液气味若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽,66,嗅诊,呼吸气味呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者呼吸呈氨味见于尿毒症呼吸呈肝臭味见于肝性脑病者。呼吸呈浓酒精味见于酒精中毒,67,一般检查,68,一般检查,一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。,69,第一节全身状态检查,1、性别2、年龄3、生命征4、发育与体型5、营养状态6、意识状态,7、语调与语态8、面容与表情9、体位10、姿势11、步态,70,一、性别,1.某些疾病的发生率与性别有关2.某些疾病对性征的影响3.性染色体异常对性别和性征的影响,71,二、年龄,年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。,72,三、生命征,生命体征（vitalsign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压,73,体温测量及正常范围,74,呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数血压：观察动脉血压的高低,75,四、发育与体型,发育（development）成人发育的正常指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。,76,病态发育与内分泌的改变密切相关巨人症（gigantism）发育期生长激素分泌过多垂体性侏儒症（pituitarydwarfism）发育期生长激素分泌减少呆小病（cretinism）发育期甲状腺素素分泌减少“阉人”征（eunuochism）当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变佝偻病（rachitis）维生素D缺乏,77,体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。（腹上角即胸骨下角）1.无力型亦称瘦长型，腹上角小于902.正力型亦称匀称型，腹上角等于903.超力型亦称矮胖型，腹上角大于90,78,五、营养状态,营养状态前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。,79,营养状态异常,1.营养不良由于摄入不足或（和）消耗增多引起。消瘦（ematiation）当体重减轻至低于正常的10%恶病质（cachexia）极度消瘦者常见原因(1)摄食障碍(2)消化障碍(3)消耗增多,80,由于摄食不足或（和）消耗增多引起营养不良。当体重减轻至低于正常的10%时称消瘦，极度消瘦者称为恶病质。见于摄食障碍、消化障碍、慢性消耗增多疾病。,81,营养状态异常,2.营养过度体内中性脂肪积聚过多。肥胖（obisity）超过标准体重的20%以上或体重质量指数体重（kg）/身高的平方（）男性大于27，女性大于25(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致肥胖性生殖无能综合征（Frohlich综合征）肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）,82,六、意识状态,意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷,83,七、语调与语态,语调（tone）指语言过程中的音调。语态（voice）指言语过程中的节奏。,84,八、面容与表情,面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态表情（expression）是在面部或姿态上思想感情的表现,85,面容改变-1,1.急性病容面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎）2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。）3.贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。（见于各种原因所致的贫血）,86,4.肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。有时可见蜘蛛痣（见于慢性肝脏疾病。图为肝癌患者肝病面容.）,87,5.肾病面容面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕见于慢性肾脏疾病。图为慢性肾衰患者,88,6.甲状腺功能亢进面容面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。,89,7.粘液性水肿面容面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大见于甲状腺功能减退症,90,8.二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄,91,9.肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症,92,10.伤寒面容表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者11.苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。12.满月笑容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。13.面具面容面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。,93,九、体位（position）,患者身体所处的状态。1.自主体位（activeposition）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位（passiveposition）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。3.强迫体位（compulsiveposition）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,94,十、姿势,姿势（posture）是指举止的状态。1、颈部活动受限提示颈椎疾病；2、充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；3、腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，4、胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。,95,十一、步态,步态（gait）指走动时表现的姿态。1.蹒跚步态（waddlinggait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinkenmangait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态（ataxicgait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。,96,4.慌张步态（festinatinggait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5.跨阈步态（steppagegait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。6.剪刀步态（scissorsgait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7.间歇性跛行（intermittentclaudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。,97,第二节皮肤,皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。,98,一、颜色,皮肤的颜色（skincolor）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。1、苍白（pallor）2、发红(redness)3、发绀(cyanosis),发绀（亦称紫绀）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈紫色的现象。在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊面部与甲床等处较为明显，常见于心肺疾病，周围循环血流障碍及某些中毒。,99,4、黄染(stainedyellow)（1）黄疽（2）胡萝卜素增高（3）长期服用含有黄色素的药物,100,5、色素沉着(pigmentation),阿狄森氏病：皮肤粘膜色素沉着，与正常人对比,101,6、色素脱失（1）白癜（vitiligo）（2）白斑（leukoplakia）（3）白化症（albinismus）,102,二、湿度,皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。,103,三、弹性,皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,104,四、皮疹（skineruption）,1、斑疹（maculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2、玫瑰疹（roseola）为一种鲜红色原形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。,105,四、皮疹（skineruption）,3、丘疹（papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。4、斑丘疹（maculopapulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。5、荨麻疹（urticaria）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。,106,107,二期梅毒：玫瑰疹、丘疹性梅毒疹、可伴随有脓疱性梅毒疹、秃发、甲损害,108,五、脱屑,一、皮肤脱屑（desquamation）病理状态下可见大量皮肤脱屑米糠样脱屑常见于麻疹片状脱屑常见于猩红热银白色鳞状脱屑见于银屑病。,109,六、皮下出血,一、皮下出血（subcutaneoushemorrhage）根据直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2m