IDSA-ATS成人社区获得性肺炎指南解读.ppt

2007IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南解读,ClinicalInfectiousDiseases2007:44;S27-S72,连云港市第一人民医院呼吸科李家树,本指南的适用范围,成人社区获得性,社区获得性肺炎（CAP）定义,在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP分层处理,关键：正确评价CAP病人的病情，根据病情进行分级治疗病情严重程度不同，致病菌有显著差异分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源CAP分层处理决定治疗场所的选择,一、CAP的诊断和病情严重程度评价,CAP诊断,咳嗽、咳痰、发热、肺部体征影像学：X-Ray、CT有或无微生物学证据,CAP病情严重程度评分,CURB-65评分系统PSI评分系统,CURB-65评分系统,Confusion对人、地点、时间的定向力障碍Uremia7mmol/LRR30/minBloodpressure90/60mmHgAge65y01分门诊治疗2分普通住院治疗3分入ICU治疗,两种评分系统与死亡率的关系,CURB-65评分与CAP严重程度相关PSI评分系统与CAP严重程度相关性不强，复杂,重症肺炎的标准（入ICU）,次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎意识障碍/定向力障碍BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100000/ulT36低血压需要积极液体复苏,主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药,主要标准1条次要标准3条,二、细菌学检查的评价,门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及BALF涂片及培养、血培养、尿军团菌/肺链抗体检测、胸腔积液培养,细菌学检查的标准,如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗如果该项检查结果的阳性率可能最高,细菌学检查的指征,a气管内吸痰支气管肺泡灌洗b胸水培养c真菌、结核培养d当地流行病e军团菌特异性基培养,CAP常见病原体,a流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素,CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素,三、抗菌药物治疗策略,分级经验性抗菌素治疗重症CAP联合用药应注意某些特殊感染罹患因素不推荐针对某单一病原体进行治疗推荐使用最强的抗菌素组合8h内用药,门诊治疗病人,既往健康、无耐药肺链感染危险因素A：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素）B：多西环素有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素A：呼吸喹诺酮（莫西、吉米、左氧750mg）B：内酰胺类大环内酯类（阿莫西林1gtid或阿莫西林/克拉维酸钾2gbid）；其他：头孢曲松、泊肟、呋新500mgbid；多西环素可替换大环内酯类耐大环内酯类药物（MIC16ug/ml）肺链高发区（25%）对所有病人用2推荐的药物,非ICU住院病人,呼吸喹诺酮内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。,ICU住院病人,内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮氨曲南）如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）环丙/左氧750mg内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述内酰胺类）CA-MRSA：万古/利奈唑胺,CA-MRSA,危险因素两种类型A与医院菌株相同B含IV型SCCmec基因治疗,静脉/口服序贯治疗,血流动力学稳定临床症状改善能口服药物及胃肠道功能正常口服药最好与静脉药同类,CAP抗菌素疗程,抗菌素治疗5d体温维持正常48-72h以下指标仅1项未满足：T37.8HR100/minRR24/minSBP90mmHg,呼吸室内空气SaO290%或PaO260mmHg能够口服药物治疗神志正常,如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长,无反应性肺炎,在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状在24h恶化或在72h内无变化）6-15%CAP对初始经验治疗无效,Delayedresponsemaybedueto:,ResistantpathogenParapneumoniceffusionorempyemaNosocomialsuperinfectionNoninfectiouscomplication:bronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaMisseddiagnosis-embolism,congestiveheartfailure,vasculitis,andothersDrugfever,Progressioninthefirst24hoursmaybedueto:,SeverityofillnessResistantpathogenMetastaticinfection:endocarditis,meningitis,arthritisInaccuratediagnosis:embolism,aspiration,acuterespiratorydistresssyndrome,vasculitis,Factorsthatcorrelatewithdelayedresponseortreatmentfailureinclude,age65yearsliverdiseasepleuraleffusionmultilobarinfiltratesCavitationleucopeniaPSIclassLegionellapneumoniapneumoniaduetogram-negativebacilli,and/ordiscordanttherapy,无反应肺炎的原因,感染因素（40%）耐药菌（肺链、金葡、铜绿）军团菌少见病原体（结核、真菌、奴卡）非感染因素（15%）新生物、肺出血、肺水肿、BOOP、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎不明原因（45%）,无反应肺炎的临床评估,？CAP诊断？少见病原体？耐药？机械因素？应该引流的播散感染灶？药物热,无反应肺炎的实验室检查（1）,病原学检查有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、BALF、活检无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其他培养军团、G-杆菌最常见非典型病原体病毒,无反应肺炎的实验室检查（2）,胸部CT：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、中心气道阻塞、非感染性疾病（BOOP）