外科学——腹部损伤.doc

_腹部损伤 (abdominal injury)西安交通大学第二医院普外科 刘清峰第一节 概述分类：1.开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者(多伴内脏损伤)，非穿透伤：无腹膜破损者(偶伴内脏器官损伤)；贯通伤:投射物有入口出口者,盲管伤；有入口无出口者。2.闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。3.医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施。病因：1.开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。2.闭合性损伤：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。临床表现：由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气腹征。外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在。诊断： 了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。开放性损伤： 要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点：A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部；B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能；C .穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线；D .伤口大小与病情不一定成正比。腹部闭合性损伤： 首先需要认真考虑是否有内脏器官损伤，若有，其病情要比无者严重的多，且绝大部分需早期手术，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，应注意以下几点：1.有无内脏器官损伤：多数伤者根据伤史和临床表现都能诊断，但仍有不少伤者的诊断并不容易，多见于伤者早期到医院就诊，单纯腹壁损伤伴明显腹壁软组织挫伤者。再就是其他部位的损伤严重，吸引了我们的注意力。为了防止漏诊必须做到： A.详细了解受伤史； B.重视全身情况的观察； C .全面而有重点的体格检查； D.进行必要的化验。 若发现有下列情况之一者，应考虑有腹内器官损伤： A .早期出现休克征象者； B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者； C.有明显腹膜刺激征者； D.有气腹表现者； E.腹部有移动性浊音者； F.便血、呕血或尿血者； G. 直肠指检有阳性发现者。 2.什么脏器受到损伤：应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值： A .有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤； B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤 ； C.有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤； D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； E.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。 3.是否有多发性损伤：各种多发性损伤可能有：A.腹内某一器官有多处破裂；B.腹内有一个以上器官受到损伤；C.除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤；D.腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。 4.诊断遇有困难怎么办：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施: （1）进行其他辅助检查: A.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺灌洗虽然很敏感，但是不宜把其阳性结果作为剖腹探查的绝对指证，而是应全面检查，慎重考虑再作出决定； B.X线检查：应选择性应用，主要是胸片和平卧位腹平片； C.B超检查：主要用于实质性器官损伤的检查； D.CT检查：对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值； E.其他检查：上述检查未能明确诊断时，可选用选择性血管造影、MRI、MRCP以及诊断性腹腔镜检查。（2）进行严密观察：对于一时不能明确有无腹腔内脏损伤的患者，严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。其包括：A.每1530分钟测一次生命体征；B.每30分钟检查一次腹部情况；C.每3060分钟，复查血常规；D.必要时可重复进行 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。 除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到：A.不随便搬动伤者，以免加重伤情；B.不注射止痛剂，以免掩盖伤情；C.禁饮食。 为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理： 积极补充血容量，防治休克； 给予广谱抗生素； 胃肠减压。（3）剖腹探查：以上方法未能排除腹内器官损伤或出现以下情况时，应剖腹探查 。A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；B.肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；C.全身情况有恶化趋势；D.膈下有游离气体表现；E.红细胞计数进行下降；F.血压有稳定转为不稳甚至下降；G.腹穿为阳性；H.胃肠出血；I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。 处理：腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。 穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。 腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。 麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。 切口选择：不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有的部位，还应能迅速切开缝合，且创伤较小。 探查：首先查有无出血，再查有无空腔脏器破裂。原则是先止血，再修补。先修补污染重的，再处理污染轻的。 放置引流的原则：肝、胆、脾、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补后可能发生溢漏者；有较大创面裸露继续渗出者；局部已形成脓肿者。 引流种类：烟卷引流；乳胶管引流；双套管负压吸引管。第二节 常见内脏损伤的特征及处理 一、脾破裂（ splenic rupture）：脾是腹部内脏最容易受损的器官，尤其是脾脏有病理病变时，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜 下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）。真性脾破裂在临床中最多见。 脾损伤级分级法：级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm,深度 1.0cm；级：脾裂伤总长度 5.0cm，深度 1.0cm ，但脾门未累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 处理 处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。1.无休克或容易纠正的一过性休克，影象学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，在严密观察下，可非手术治疗，尤其是小儿，成功率可高达80%以上。2.观察中如发现继续出血（48小时内需输血1200ml)或有其他器官损伤，应立即手术。3.彻底查明伤情，尽可能保留脾脏。4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。5.在野战条件下，原则行全脾切除术。6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，3648小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。二、肝破裂（liver rupture） 肝破裂：右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明