乳腺癌综合治疗.ppt

乳腺癌的综合治疗瑞金医院肿瘤放化疗科楼谷音,流行病学乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病在全球范围内居女性肿瘤的首位。并以每年20%的速度递增。,地区性全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。,流行特点,人群分布本病的绝大多数是女性，男性乳癌仅占乳腺癌的1左右。,年龄分布,30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。目前3040岁及5060岁的发病率有明显的增高。,高危因素,初潮年龄50岁初产年龄35岁有家属史有对侧乳癌史有长期或一次大剂量电离辐史口服避孕药物史,乳腺癌与易感基因,BRCA1和BRCA2调节细胞生长、分化显性相关突变频率0.33%,与25%乳腺癌患者联锁女性BRCA1突变携带者87%终身危险度:20%,40岁;51%,50岁;87%,70岁,乳腺癌与乳腺良性疾病,尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。Kodlin报告2900例病理证实的乳腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。,乳腺癌与激素替代疗法,美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。,饮食及肥胖,乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。,乳腺癌的诊断手段,普查和自查影像学生物学病理学基因芯片技术,普查和自查,1960年NewYork乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。2.5cm者效果更理想。,术中冰冻诊断,准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘。1cm以上肿瘤可做冰冻，2cm，5cm。T3肿瘤最大径5cm。T4肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤,N区域淋巴结Nx区域淋巴结情况不详(已被切除)。No无区域淋巴结转移。N1同侧腋淋巴结转移可活动。N2同侧腋淋巴结转移，互相融合，与其它组织相粘连。N3转移到同侧锁骨上淋巴结，内乳淋巴结。M远处转移Mx有无远处转移不详。M0无远处转移。M1有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移),分期,0期TisNoMoI期T1NoMoIIA期ToNlMob期T2NlMoT1NlMoT2N0MoT3N0Moa期T0N2Mob期T4任何NMT1N2Mo任何TN3M0T2N2MoT3N1-2MoIV期任何T任何NM1,按分子表型方法分型BCIRG001研究,三阴性雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性；HER2过表达型ER、PR均为阴性，HER2阳性luminalB型ER和（或）PR阳性，HER2阳性和（或）Ki67高表达luminalA型ER和（或）PR阳性，HER2阴性或Ki67低表达,乳腺癌的治疗方法,乳腺癌治疗的选择,I期及期的乳癌可行根治术；期病人手术后尚需辅助治疗(化疗、放疗或激素治疗)；期病例，通过术前放疗化疗准备，进行根治术治疗；期患者，由于远处转移，乳房根治术多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治疗。,外科治疗,20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念,保乳治疗,治疗方式：肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗适应症：肿瘤2cm、病理分级为23级、有肿瘤周边血管侵犯、Her2基因过表达或扩增、年龄3个。,乳腺癌术后辅助化疗,低危组：环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF)*6、多柔比星+环磷酰胺(AC)*4-6、表柔比星+环磷酰胺(EC)方案*4-6;中危组：环磷酸胺+多柔比星+氟尿嘧啶(CAF)*6、氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺(FEC)*6;多西紫杉醇+环磷酰胺(TC)*4方案高危组：AC序贯紫杉醇(AC*4T*4),FEC序贯多西紫杉醇(FEC3T3),多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺(TAC)*6,ATC,也可以在G-CSF支持下采用每2周1次的剂量密集化疗。,辅助生物靶向治疗,1何塞亭4mg/kgIV第一天以后2mg/kgIV每周一次，共一年。2何塞亭8mg/kgIV第一天以后6mg/kgIV每三周一次，共一年。,晚期乳腺癌的姑息化疗,目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期。对于病变进展快，多发内脏转移的，ER,PR阴性的晚期乳腺癌予以全身化疗。对于病变进展缓慢，仅有骨软组织转移的，ER,PR阳性的晚期乳腺癌予以内分泌治疗。HER-2过表达，可单用或与化疗合用何塞亭。也可予以贝伐单抗及Lapatinib治疗,复发转移性乳腺癌的化疗,德国的一项前瞻性、随机、多中心的期临床试验比较了表柔比星+紫杉醇(EP)方案与卡培他滨+紫杉醇(XP)方案对转移性乳腺癌的疗效。两组无病生存期(DFS)和总生存期(OS)相似,XP组手足综合征和腹泻发生率高于EP组,对于包括血液学毒性在内的其他不良反应,也是XP组均低于EP组。,化学治疗禁忌症,1绝对禁忌症严重的心肝肾功能损害者，KPS50分。2相对禁忌症年龄大于70岁，不能完全配合治疗者，KPS70分。,化疗副反应及处理,1局部反应2消化道反应3骨髓抑制4心脏毒性5泌尿系统毒性6免疫系统毒性,乳腺癌内分泌治疗,乳腺癌内分泌治疗定义,乳腺癌为激素依赖型肿瘤，雌激素可以刺激乳腺癌细胞的生长，去除雌激素对肿瘤细胞的刺激从而治疗乳腺癌的方法称为乳腺癌的内分泌治疗。,乳腺癌内分泌治疗的历史,1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌二十世纪中期较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌19591966发现激素受体，使乳腺癌的内分泌治疗有了目的，并可预测疗效。从此内分泌治疗有了迅速的发展。1977年FDA批准三苯氧胺上市,乳腺癌内分泌治疗依据,乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。雌孕激素受体在肿瘤中的存在可以预测肿瘤对