急性腹膜炎.ppt

第47章急性化脓性腹膜炎,AcuteSuppurativePeritonitis,腹膜和腹膜腔解剖和生理特点,腹膜壁层周围神经支配脏层内脏神经支配韧带系膜网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(网膜囊),腹膜生理特点,双相半透膜渗出及吸收能力均强表面积大(2m2)纤维蛋白局限炎症造成粘连,胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）,腹膜炎的分类,原发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)细菌性(化脓性,非化脓性)化学性物理性弥漫性局限性急性慢性,原发性腹膜炎,致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌感染途径：血源性上行性直接扩散透壁性特点：感染范围大脓液稀薄无臭味,病理生理,常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎,临床表现四大症状,一、急性腹痛突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关,临床表现四大症状,二、恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性粘连性肠梗阻）,临床表现四大症状,三、发热腹痛发热,临床表现四大症状,四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清,临床表现腹部体征,腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹胀腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失,辅助检查,血常规WBCN尿常规粪常规X线：腹部平片膈下游离气体液气平段B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直肠指诊,腹腔穿刺(1),穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想,腹腔穿刺(2),穿刺针：普通79号注射针简便(视腹壁厚薄选用)Potter针带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针可经套管置入导管而扩大抽吸范围,腹腔穿刺(3),穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,腹腔穿刺(4),抽出液观察:不凝血内出血血性急性胰腺炎肠梗死脓性阑尾穿孔继发感染胆汁性胆囊穿孔胆漏浑浊含消化液胃十二指肠穿孔粪性结肠或下段回肠破裂穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。,腹腔穿刺(5),注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,腹腔灌洗(1),适应证诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。,腹腔灌洗(2),操作要点排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。,腹腔灌洗(3),回流液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高,腹腔灌洗(4),注意事项腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。,体检直肠指诊,直肠前窝：饱满触痛指套：脓、血便,诊断与鉴别诊断,诊断依据主诉(急腹痛)现病史发病诱因病情进展伴随症状既往个人史溃疡病胆石症慢性腹痛腹部手术月经史体检腹部体征辅助检查,诊断与鉴别诊断,诊断思路一主诉二现病史(现病史既往个人史)三大常规四项物诊(腹部体征)五大辅检(实验室X线B超腹穿直肠指诊)六项注意,诊断与鉴别诊断,六项注意内科腹痛(肺炎心梗胃肠炎铅中毒)泌尿系急症(尿路结石尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎黄体破裂宫外孕痛经流产)老年人急腹症反应差小儿急腹症进展快慎用镇痛剂,治疗非手术治疗,一般处理半卧位禁食胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素以三代头孢为首选营养治疗3035kCal/kg.d；肠外营养为主对症处理镇静止痛吸氧,治疗手术治疗,适应证诊断明确的重症腹膜炎