《金匮要略》治疗水肿六法初探郑君渭.doc

金匮要略治疗水肿六法初探郑君渭浙江省温岭市第四人民医院摘要：学习研读金匮要略对水肿病的论述及治疗。主要从发汗、利小便、攻下逐水、化瘀行水、健脾利水、温肾利水六大法进行归纳分析。通过列举有关经方进行论述，分析了其临床症状及方中某些药物配伍的含义。总结了仲景治水是针对病因病机，而不是拘泥于一方。关键词：金匮要略 水肿 辨证论治水肿一证是指脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛滥人体各部而形成以肿为主证的疾病。金匮要略水气所论述的风水、皮水、正水、石水、黄汗以及五脏水、血分、气分、里水等病，都是水肿病的不同表现形式。由于年代的湮远,在金匮要略中所论述的诸水及治疗，在文字上有所错杂。在治疗上虽提出了发汗、利小便、逐水三条基本原则，但所列方剂不够充实，根据水饮同源的道理，在金匮要略中许多治疗痰饮的方剂、治则已被后人运用到水肿病的治疗上去。现将金匮要略有关治疗水肿的方法、方剂初步归纳如下。1 发汗原文云：“诸有水者腰以上肿，当发汗乃愈。”（金匮要略水气）11越婢汤、越婢加术汤、大小青龙汤 越婢汤治风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，自汗出，无大热者。越婢加术汤治皮水，一身面目浮肿，脉沉小便不利口渴者。此二方都有麻黄、生姜发汗以宣散水湿，石膏发越水气、清解内热，故在症状上除一身浮肿外，尚有无汗身热之证。越脾加术汤加白术以健脾除湿，表里同治，以增强消肿之功效。越婢汤治水从外受之风水；而越婢加术汤治水积于里而溢于外之皮水。大青龙汤本治溢饮，由越婢汤加桂枝、杏子而成，发汗作用比越婢汤强，可治风水恶寒、无汗、一身悉肿、脉浮紧而身热者。小青龙汤原治溢饮，对于水肿一身面目悉肿、腰以上甚，兼有恶寒、无汗、脉浮紧者，可用此方。本方无石膏之清热，而有生姜之温里，与以上数方不同者，本方治表里俱寒之水肿，以上数方治表寒里热之水肿。12甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤、麻杏意甘汤 甘草麻黄汤用治里水，方中以麻黄宣肺发汗，甘草和中，适用于水肿无汗身不热者。麻黄附子汤治病水脉沉小者，本方以附子配麻黄外可发汗以达水邪，内可温肾以化气利水，另以甘草和中，故可治少阴虚寒之水肿，系温阳发汗之意也。杏子汤（按：原文缺杏子汤方药，今据医宗金鉴为麻黄、甘草、杏子三味组成）治水肿脉浮者，用此方能宣肺、祛风、利水而退肿。麻杏薏甘汤，即杏子汤加薏苡仁，此方原治风湿，亦有宣肺、祛风、利水之效，且利水之力比杏子汤强，故更宜于治风水脉浮，小便不利者。13麻黄连翘赤小豆汤 本方有发汗、宣肺、清热利水之功。本方宣肺发汗之法既能上开水源，下通水腑，又有清热解毒之功而治风水，即一身悉肿、恶风、喘咳、咽痛、小便不利、脉浮热轻者。14麻黄加术汤 原治湿家身烦疼之证，类聚方广义用本方治麻黄汤证而兼一身浮肿，小便不利之证。本方以麻黄汤发汗宣肺，加白术以健脾利水，对于风水一身面目浮肿、喘咳、恶寒、头痛、小便不利、脉浮紧者可用。2 利小便原文云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”（金匮要略水气）21五苓散 原治痰饮停聚中焦的证治。方中泽泻、猪苓利水渗湿，白术健脾利水，桂枝温阳、重在化气利水。五苓散在水肿病中运用甚广，对水肿小便不利，下部为甚者，皆可随证运用。22猪苓汤 原治阳阴病误下津伤，热与水互结于下焦。方中猪苓、茯苓配伍泽泻通利水道，滑石甘寒泄热又利尿，并佐阿胶存津液于决渎，利水而不伤阴，共奏清热养阴利水之效。可治肢体浮肿，兼见小便不利、腰酸痛、面色潮红、口干咽燥、手足心热、舌质红脉细数。23防已黄芪汤、防已茯苓汤 防已黄芪汤治风水表虚证，即肢体浮肿、脉浮身重、汗出恶风之证。防已茯苓汤治皮水四肢浮肿，肌肉牵动之证。二方均用黄芪、甘草益气健脾补肺兼固表行水，防已利水消肿。前方加白术健脾利水，后方加防已量，增茯苓、桂枝，则通阳化气、利水消肿之功更强。二方益气健脾利水，还可用于水肿经汗、利、下后，余水未尽，而正气已虚者。3 攻下逐水 原文云：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”（金匮要略水气）原文有法无方，根据水饮同源的道理，痰饮病中的数方可用。31十枣汤 原治悬饮，乃攻积逐水之峻剂。本方用芫花逐胸胁之水，甘逐引经髓脉络之水，大戟泻脏腑之水。对于水肿胸腹胀大、满闷、便秘、脉沉实，且正气不虚，水肿顽固难消者，可投以本方药以峻下逐水，往往获得奇效。运用本方注意不可太过，以水去六七为度，余水可以他法调理，对正虚之体，切不可妄投。32已椒苈黄丸 原治肠间有水气之证，方中以防已、椒目利尿逐水，蒡苈子、大黄泄其闭阻以推荡积水。本方较十枣汤为缓，水肿腹部胀满、大小便不利、脉沉者，可与此方33蒡苈大枣泻肺汤 原治支饮喘咳证，方中以蒡苈子泻肺利水。若水肿全身浮肿，兼见气粗喘不得卧，脉强有力者，此为水在胸中，可与此方泻肺行水。4 化瘀行水：原文云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”（金匮要略水气）从本条可知对于水血互结之水肿，宜用化瘀行水之法。41大黄甘遂汤 方中以甘遂逐水，大黄下血，阿胶养血。原治妇人水血互结于血室而少腹胀满之证。对于水肿腹部胀满，大小便不利，兼有瘀血者，可用此方。亦可治妇人水肿，经水断绝，腹部胀满，大小便不利者。42当归芍药散 方中芍药养血柔肝，当归、川芎活血祛瘀，配茯苓、白术、泽泻健脾利水，而达行血利水，且行中有补，对于水肿病兼有血虚挟瘀症状者，可与此方。亦可作水肿血虚者的善后调理之用。11 3浦灰散 本方原治厥而皮水者。据千金方所载，蒲灰即蒲黄，本方以活血化瘀的蒲黄为主，配以通窍利水的滑石。用此方活血利水，使小便通利，水肿得消，厥亦自除。5 健脾利水脾主运化水湿，若脾胃虚弱，则无力运化水湿，可致水邪泛滥而成水肿。故健运脾胃，增强脾胃的运化能力是治疗水肿的一种重要方法。金匮要略对此法虽未直接论及，其立数方可取法。51茯苓饮 原治胸中有停痰宿水而脾气不足者。方中以参术益气健脾，茯苓利水消肿，陈皮、枳实行气消胀，生姜温中化饮。可用于水肿病，肢体浮肿、倦怠乏力、纳呆、脘腹胀闷、小便不利、脉细者。52苓桂术甘汤 原治痰饮证。本方桂枝配茯苓，则不发表而反行水，且白术健脾利水，共凑温阳利水之功。可用于水肿后期，体肿面淡、纳减、小便不利、舌淡苔白、脉细之症。53理中汤 方中干姜温中祛寒化饮，人参补气健脾，白术健脾利水，甘草益气补中调和渚药。对于水肿后期脾胃虚弱，而致体肿，脘闷、腹胀、便溏、纳呆、口淡、脉细者，运用此方可以温运脾阳，而达行水消肿之效。54枳术汤 方中以白术补脾气、运水湿，枳实苦泄而消痞行水。用于治疗脾弱气滞、失于运化，水气痞结于心下，且又泛滥肌肤，症见浮肿、心下痞坚如盘、食少倦怠、少气懒言、恶心呕吐。6 温肾利水肾能化气，以调节水道之通利。若水肿日久，而致肾阳衰弱，无力气化行水，可用温肾利水之法治疗。61附子汤 原治阳气虚衰、寒湿凝滞所致的身痛、骨节痛、肢冷等症。从方中用药来看，白术、附子合用温脾肾阳气，驱逐在里之寒水，茯苓、白术温阳健脾利水，人参益气，白芍敛阴。从而使元阳得辅，则肾阳可以运化水湿，而达利水的目的，肾阳不足或脾肾阳虚挟寒湿均可以用本方温阳散寒逐水。62真武汤 方中附子温肾散寒，茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，白术健脾利水，白芍敛阴利小便。对水肿日久，反复发作，症见体肿、畏寒、肢冷、腰酸、尿少、舌淡苔白、脉沉迟者，适宜此方。此方温肾阳散水饮，是后世治疗肾性水肿的经典方。63肾气丸 用附子、桂枝温阳化气，干地黄滋阴补肾，山茱萸、山药健脾益肾化气，泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮活血散瘀利水。可见本方温肾阳、养肾阴，水火既济，对于水肿后期，因肾阳不足而致体肿、畏寒、肢冷、腰酸、脉细者，亦可用于水肿退后，肾阳不足者之调理。 按：仲景治水肿并不专用利水药物，而是针对病因病机，不是固执成方，而是揭示治法治则。由于水肿的发生是错综复杂的，在治疗上往往不是只是固定一法，而是多法合用。例如越脾汤发汗