新技术溶栓.ppt

临床新技术的申报,内一科王卫平主任,重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）用于急性脑梗塞溶栓治疗关键词：脑梗死治疗rt-PA,新项目名称,脑卒中流行病学研究,1、我国每年约有200万人首次发脑卒中；有150万死于脑卒中及其并发症。2、幸存的脑卒中患者中约75的患者有不同程度残疾，约1/3的患者严重残疾。3、脑梗死占所有脑卒中的70%左右。,治疗现状,西医,溶栓,脑保护,抗凝,降纤,抗血小板聚集,手术,对症治疗,中药,补阳还五汤银杏叶三七皂甙人参皂甙,针灸,推拿,现代康复,卒中单元,头针体针电针扌衮法拿揉法一指推法点穴推法,治疗现状,卒中单元,循证医学,tPA溶栓,阿司匹林,Gilligan等荟萃分析,11/1000,6/1000,46/1000,rt-PA溶栓国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),rt-PA溶栓,2012年荟萃分析NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者。结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓。,rt-PA溶栓,2013年美国溶栓指南更新r-tPA(0.9mg/kg)isrecommendedforselectedpatientswithin3hoursofischemicstrokeonset(Class1,EvidenceA),临床价值,NINDS研究结果提示：1、rt-PA组受益比安慰剂组高11-13%2、rt-PA组的死亡率为17%，安慰剂组为21%3、卒中所有亚型均受益4、需要治疗的患者（NNT）中，每8例有1例治愈,临床价值2004年6月19-22加拿大威斯勒,TheCochranceThrombolysisReview：18个临床试验（5727例患者），50%来自rt-PA试验15个临床试验（4984例患者）的治疗窗在6小时内结果显示：rt-PA3或6小时内治疗减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近,影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素,一、溶栓只有一条最简单的原则：“TimeisBrain”。时间窗二、积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关三、血压：评估血压或控制血压非常重要；过于积极的降压将可能减少缺血半暗带的整体灌注；建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。,溶栓的安全性评价,溶栓的绝对禁忌症溶栓前评价影响溶栓后病情进展的因素溶栓后可能发生出血的临床及影像评价溶栓后出血的治疗,溶栓的绝对禁忌症,不是卒中（低血糖、肿瘤）CT显示出血大面积脑梗死（ASPECT70ml）活动性大出血近期不能压迫部位的外科手术抗凝达标（INR=2-3）,溶栓前评价,时间窗是否溶栓绝对禁忌症脑缺血的靶血管情况（MRA）核心坏死区范围大小（DWI）濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）侧枝循环情况是否存在影响血管开通后的全身或局部风险患者及家属的价值取向0,溶栓后出血的定义及分类,溶栓后出血分类：无症状性，症状性症状性出血的定义：-NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化1-ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7天内的最低值恶化4，或导致死亡。-SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化4或死亡。,预测溶栓后出血的方法,一、出血发生率：平均7.3%NINDS：6.4%vs0.6%ECASSIII：2.4%vs0.2%（排除NIHSS25分，正使用抗凝剂，年龄80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）二、预测出血的临床方法采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS.三、预测出血的影像方法DWI，ASPECT.,出血转化的治疗,在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤其是溶栓后的24h内。中断r-tPA治疗。目前没有证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。AHA/ASA建议采用凝血因子VIII和血小板（6-8U）的冷沉淀物，迅速纠正全身纤溶状态。手术治疗：建议对脑叶出血30ml和表面1cm内的血块进行清除。,1、技术成熟：同级别二级医院已经开展2、病源丰富3、科室人员技术力量4、设备支撑：CT、MRI5、前期