亚实性结节和临床决策

亚实性结节（FGGO）与临床决策,张家港市第一人民医院肺部肿瘤诊疗中心,图1（2019年10月）可见右肺尖外带mGGO，右中叶外段pGGO,右下肺见小结节影，并见纤维束条影。,图2（2019年4月）病灶无任何变化,图3（2019年11月）右肺上叶结节实性成分增多,图4（2019年6月）右肺上叶实性成分更多,图5（2009年1月）手术,图6A.右上肺前段结节影，直径约1.2cm，周边可见毛刺，邻近胸膜凹陷，放射性摄取未见增高；B.右肺上叶可见小结节影，直径0.5cm，放射性摄取未见增高；C.右肺中叶可见片状渗出影；D.右肺下叶可见纤维条索影。,术中冰冻：2009年1月于上海瑞金医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。术中见右肺上叶前段1.5cm直径大小，实质性肿瘤1枚，0.7cm大小结节1枚；右肺中叶外侧段直径2.5cm病灶1枚；切除隆突下淋巴结及14组淋巴结，手术顺利。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶结节肺泡上皮不典型增生，腺癌不能除外。术后病理：“右肺上叶结节A”中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见浸润。“右肺上叶结节B”肺纤维性结节。“右肺中叶结节B”不典型腺瘤样增生(AAH)，局灶癌变（直径0.6cm），细支气管肺泡癌。“隆突下”淋巴结8枚，“第3组”淋巴结1枚，“第1组”淋巴结2枚，“第4组”淋巴结2枚均未见肿瘤。“第2组淋巴结”为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。,思考：1.CT显示具有AAH特征的软组织样阴影，是否需要长期甚至终身随访？2.肺癌手术中或CT发现肺癌灶以外细结节，应予以切除还是活检后决定？3.PET/CT对FGGO诊断的价值如何？4.该患者手术方式？术后是否化疗？选择何种化疗方案？,讨论：肺部FGGO是胸外科医生面临的新的关于肺癌的又一挑战。过去一般认为，肺部结节如2年无变化，多为良性病变。本例经8年随访，且PET/CT表现符合良性病变，最终证实为恶性肿瘤。近年来，不典型腺瘤样增生向肺泡细胞癌转化的问题受到临床关注。本例符合AAHBAC腺癌之发展过程，尤其中叶病灶的病理改变，恰好反映了这一变化过程。1.长期无症状、无变化的肺部结节仍有可能恶化，临床医生应保持警惕，根据临床表现和影像学特征，个体化的决定随访的间期和时间。2.任何检查都有局限性，PET/CT也不例外。特别是孤立的肺泡细胞癌，可呈磨玻璃样淡薄阴影，PET/CT代谢多不增高，常误判为炎症性改变。虽然我们应尽量立足于无创检查，但对于不能排除恶性肿瘤者，有创技术的适时介入是必须的。3.肺癌患者在不同肺叶发现病灶，并不一定是转移，应仔细鉴别，这关系到疾病的分期和治疗。,结论：1，分期：是两个I期，而不是一处腺癌的同侧肺不同肺叶的转移。2，随访还是干预：国外资料表明，AAH的切除范围宜小不宜大，对探查不能及的GGO或细结节，应术后长期随访，给予动态观察变化。日本Seki等报告了1例多发性腺癌，在3年零8个月内进行了2次手术，共切除了13处肿瘤样病变，其中10处为IA期原发性肺癌，3处为AAH。作者提出对多发性肺腺癌不要任意放弃手术，应在安全条件下（包括年龄、体质、心肺肾功能等允许）进行手术。3，手术时机和范围：以往观点认为，如果CT发现肺内多处病灶，一般认为是肺内转移，无手术指征。但该患者经过手术病理证实，不同结节出现了不同类型的原发癌变（细支气管肺泡癌（BAC），腺癌以及AAH伴癌变），这种现象给我们启示：多处肺结节如果高度怀疑多源癌变，仍需首选手术治疗。手术时机以不影响分期为好（很难把握）。4，多源发病灶为高危发病因素，多为腺癌，建议个体化综合治疗。,男性，59岁，体检发现，吸烟史,重视GGO,男，74，22x22mm,349d，23x26mm,男，64，15x10mm,1137day25x20mm,女性35岁，随访五年，BAC伴腺癌。结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月）,处置,评价过结节特性以后，应给出处理意见每年重复CT随访CT抗生素治疗+随访CTPET增强CTCT-guided活检支气管镜胸腔镜切除手术,5x7mm,右中叶不规则结节,6个月HRCT随访（同前）,非侵袭性肺泡细胞癌分期：IA期,胸片（）,128mm,右上叶不规则结节,胸片（）,3个月CT随访（同前）,穿刺活检：分化良好的腺癌分期：1A期,115mm,右上叶不规则结节,胸片（）,1个月CT随访（同前）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,99mm,右下叶分叶状结节,12个月169mm,15个月169mm,23个月2012mm,中分化腺癌,75mm,左下叶不规则结节,3个月97mm,243mm3,高分化腺癌,127mm,左上叶不规则结节,8个月（同前）,15个月（轻大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上叶小斑片,1年后变小,非实质性结节10-15mm,左下叶结节,1010mm,抗炎后一个月（同前）,不典型增生,右上叶结节，随访2月无变化,1513mm,胸片（-）,高分化腺癌,1410mm,右中叶结节,3个月,16个月,5年后轻度增大,腺癌,1810mm,右上叶结节,一年后2515mm,两年后2521mm,腺癌,右中叶结节,1614mm,抗炎后一月少许残留,部分实质性结节5-10mm,左下叶结节,66mm,一年后98mm,14个月后98mm,胸片（+）,高分化腺癌,109mm,右中叶结节,一年后无变化,胸片（-）,高分化腺癌,9.67.5mm,5个月12.610.7mm腺癌侵犯胸膜,3个月11.29.3mm,1个月10.19.6mmPET-CT:SUV=1.5,部分实质性结节10-15mm,2个月随访（同前）,1211mm,高分化腺癌,部分实质性结节15mm,2014mm,8个月随访（增大）,右2-3前肋间,高分化腺癌,实质性结节0-5mm,55mm,1.2月：55mm,1.4月：49.2mm3,2.4月：56.4mm3,体积增加11%倍增时间291天,实质性结节5-10mm,98mm,非小细胞肺癌,8年后穿刺,实质性结节10-15mm,腺样囊性癌,1211mm,828mm3,5个月后1061mm3增长28.04%,钙化PET-CT：SUV=10.2,3130mm,鳞癌,随访间隔时间,二随访时间为8周的情况,体检发现结节：通过生长速度帮助定性明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间恶性肿瘤放疗后：疗效判定,痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30%,8周5个月285mm332%118%,可疑肺癌手术证实：腺癌,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考,5mm：12个月57mm：6个月810mm：3个月10mm：密切随访甚至活检,二随访时间为或8周的情况,肺气肿随访1年(1.25mm),局部放大,三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌,良性结节节间隔6个月,6个月（-4%）415mm3392mm3,处理及治疗：,（1）弥漫性GGO的处理主要在于原发病的治疗，如细菌性肺炎的抗感染、肺结核的抗结核治疗及自身免疫性疾病的糖皮质激素治疗等。对于怀疑或疑似恶性病变的弥漫性GGO，应及早行病理学诊断(肺穿刺、胸腔镜手术或开胸肺活检)，以免误诊和延误治疗时机。（2）在CT随访检查中如果经过相关的抗炎等各种内科处理后，GGO没有缩小、甚至增大应考虑到肿瘤性病变和癌前病变包括不典型腺瘤样增生（AAH）,局灶单纯型BAC和混合型腺癌，这类病变具有替代性生长方式，即由GGOAAHBAC癌前病变.许多研究报告表明持续存在的可以是早期腺癌或癌前病变征象,建议积极手术介入处理.()对于60岁以上的老年患者，临床症状不明显，HRCT表现为fGGO，病灶边缘清楚，而病灶内出现不均质实性部分、僵硬粗细不均的充气支气管征、邻近胸膜牵拉及病灶近肺门侧邻近支气管血管束增粗等征象，并且存在一定时间内病灶增大不明显等情况时，就应该考虑到早期肺癌的可能，必须密切随访，必要时及早进行活检，以便及时确诊断，及早指导治疗。（）对性质不确定的GGO临床序贯处理步骤：定期观察：肺炎经24周的治疗可有明显变化，胸部x线片结合CT随诊超过2个月不能定性的病例，积极建议有创检查。有创活检：特别对于高龄患者，在进行高风险手术前获得病理非常必要，可选择经皮肺穿刺或胸腔镜活检。外科手术：经过较长时间的随诊且无法取得病理的混合型GGO，仍有手术指征，影像学诊断只是间接证据，即使是良性病灶也存在恶变可能，手术既是确诊的重要手段，又兼顾治疗。pGGO恶性程度低，一般无淋巴结转移，预后良好。（）手术首选VATS下亚叶切除，亚叶切除或肺叶切除后患者的远期生存率大致相同，术后5年生存率达100(11-12)。,胸部平片或者CT新发现的SPN（8-30mm),良性钙化特征或病灶稳定达2年,外科手术风险是否在可接受范围,评估临床恶性的可能性,无需进一步干预。除了影像学显示纯的（GGO）特征之外，这部分患者需考虑每年跟踪,可考虑通过针刺活检获取病理诊断,否,是,中度可疑恶性5%-60%,低度可疑恶性60