单人结肠镜检查法.ppt

单人结肠镜检查法,南京鼓楼医院消化科吴毓麟,大肠与回肠末端解剖学解剖学大肠组成盲肠，结肠，直肠结肠乙状结肠，降结肠，横结肠,升结肠。长度:1.5米管径:5-8cm,插镜有关的解剖学肠管伸展性移动度腹膜间位器官：升结肠，降结肠，直肠。为固定性肠管。肠镜易通过。腹膜内位器官：横结肠，乙状结肠，有很大伸展度最长可达2米最短为7090厘米。,最难通过：乙降移行部，肝曲原因：由移动肠管向固定肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲使移动性肠管弯曲。由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易。脾曲为明显锐角，进镜困难，乙状结肠弯曲。肝曲尤为困难：乙状肠及横结肠弯曲。,检查的适应证，禁忌证与并发证,适应证：1便血和便潜血阳性者，2慢性腹泻者，3钡灌肠有病变者，4低位肠梗阻及腹块，5结肠息肉切除或需止血治疗者，6结肠癌术后，息肉切除后需复查，,7肠道手术中需要内镜协助探查，8大肠肿瘤普查。禁忌证1严重心肺功能不全、休克、腹主动脉瘤、急性腹膜炎、肠穿孔，2相对禁忌证：妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做盆腔、腹腔手术的。,并发证,1肠穿孔发生率为.170.9，原因：盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结，注气过多，息肉摘除时，2肠道出血（1）服抗凝药、有凝血功能障碍，（2）血管病变活检时，（3）息肉电切除时。,3肠系膜、浆膜撕裂（较罕见）肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。4感染抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症，5心脏、脑血管意外，6气体爆炸（非常罕见），多在治疗时。,结肠镜检查法,术前准备1.肠道准备成败关键：肠道的清洁程度清洁灌肠，不能清洁右半结肠饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。饮食准备：少渣,低脂饮食及糖水牛奶。,导泻法：1.电解质液：属高渗性泻法常用配方：1000ml水加氯化钠6.14克，碳酸氢钠2.94克，氯化钾0.75克。术前23小时服，速度：45分钟，250ml。20-60分钟内饮完3000ml。排出清水为止。优点：方便，粘膜呈自然状态。缺点：饮水量大，患者不愿意接受。,2.甘露醇检查前2小时服20%甘露醇250ml，再服糖水750-1000ml。效果：同电解质液，但饮水量少，但可产氢气，高频电凝时易引起爆炸。易产生泡沫。解决办法：用二氧化碳和NO2等惰性气体置换。,3硫酸镁检查前2小时饮50%硫酸镁5060ml30分钟内饮水1000-1500毫升术前用药1.解痉药目的：抑制肠蠕动，解除痉挛。药物：654-220mg，维k3816mg，术前十分钟肌注。,2.镇静，镇痛剂：安定510mg，杜冷丁50100mg。3.麻醉剂：（1）全身麻醉剂：（2）肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛管23分钟即可。,大肠镜操作要点,操作特点1.将一个长的，可弯曲的，镜身前端可变换方向的镜子。2.插入一个长的，可弯曲的肠腔内。3.肠管有弹性，可以移动，移动方向无法预测。4.操作手法和具体过程及细节不可预测。,操作要点,1.镜身拉直最佳之策镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。（见图）2.暂时退镜非常重要进镜有阻力或不通畅，可暂时退出名言：只有白痴才一往无前地进镜。,3.镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方向。特别适用于结肠转弯处。4.旋转镜身，同时，使镜身前端有一定角度，旋转镜身改变前进方向的前提是：上，下角度钮调至一定角度。,5.上、下角度钮调至极限时，其他角度钮失去作用。6.角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。7.镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。8.旋转镜身可解襻亦可结襻。,大肠镜操作手法,单人法左手调节角度钮右手持镜，插入，旋转或退镜。持镜距肛门1530厘米为宜。右手的拇指和食指夹持镜身。,大肠镜操作的具体要求,握镜手法和手指分工左手手指分工食指给水，给气及吸引阀。拇指、中指上下角度钮的调节，中指负责固定。无名指、小指掌握操作部。目标20秒内调节上下角度钮5次。,镜身的控制进镜前确认镜身及各部无扭曲。单人操作持镜身的手势：右手拇指和食指，不是整个手掌。右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。体会：进镜是否有阻力，有，不直，成襻。,单人操作的基本技术,一、操作的基本姿势1病人左侧卧位，医生站在其身后，2左手与胸平行，右手距肛门2030cm，用拇指与食指握镜。（见图）二、缩短肠管与取直镜身镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，,让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜，结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态，三、内镜的自由感右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态，还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。,四、jiggling技术轻微地前后移动来确定内镜的自由感，Jiggling技术快速往返进退内镜，操作要领：1内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展，2前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上，3抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。,五、回转复位向右旋转180度，向左180度，可复盖360度范围，旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过，要注意：旋转后要立刻转回一些。六、右手握持内镜距离适当保持在距肛门2030cm,单人操作法的插入技巧,一、保持适当距离肠壁与内镜前端之间的距离十分重要适当的距离是插入的先决条件，如乙状肠有急峻的弯曲度：吸气、手法、改变体位，过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。,二、旋转镜身与角度的协调操作调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，（见图）1乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、稍向后拉，2从脾曲横结肠：因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉，3旋转度与角度关系：左侧卧位（1）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者右侧，,（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧，（3）向左旋转，从背部转向左侧，（4）直乙移行部：肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。插入手法：从中间状态向上打角度，并向左旋转90度（便进入直乙移行部），再向左转90度（插入乙状结肠），三、吸引吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。（见图）,通过吸气可以使锐角变为钝角，四、变换体位与手法推压变换体位利用重力改变肠管的走向，一般规律：1到达脾曲之前左侧卧位，2脾曲至横结肠中央右侧卧位，3横结肠中央至升结肠末端左侧卧位，4升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。,必要时，在相应部位手法推压。大肠不同部位的通过方法一、直乙移行部位的通过方法调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠，必要时改为仰卧位或滑镜，,二乙状结肠、乙绛移行部的通过方法与技巧1回转穿行技术：（见图）用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。同时注意调节气量。2右旋短缩技术：（见图）一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部，顺利插入降结肠。,通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。乙状结肠通过有三种类型。（见图）乙状结肠和降结肠乙状结肠：伸展为40-70cm，缩短3035厘米。进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。,走行方向：直肠乙状结肠向腹壁前方。乙状降结肠向腹壁侧方。困难点：乙降交界处（1）从移动肠管向固定肠管，可移动（2）乙降交界处角度较锐。,通过乙降交界处要点,1.要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短，吸液浪费时间。2.尽可能少注气：过量气体，肠管变长，柔韧变差，病人痛苦。3.看不到管腔退镜。4.尽可能不用左右角度调节旋钮。,利用旋转和回旋手法：是单人操作必须掌握的技巧和手法有三种方法。（1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：反应最敏感。（2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：改变方向。（3）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变襻的位置，大小和形态。,降结肠,通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜身。,脾曲通过方法,脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行，特点：位置变异较大。到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm，（称为50准则。）剩下的仅需l2分钟即可完成。,通过脾曲操作要点,1.确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜及退镜十分自如。2.避免将镜头过度成角：如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。3.不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。,4按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状肠部位，防止形成襻。（见图）5应用顺时针旋转手法：只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。6进镜但速度要慢：缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。还需不断吸气。,7如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下重新插入。如反复23次仍不成功，可考虑下述处置：（1）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再回到左侧卧位。（2）使镜身“硬度增强”：使用外套管或内导丝。,大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜，到达脾曲的长度应为40cm，如在60cm左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻，解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜，有襻的判断方法：内镜长度，自由感。,横结肠通过法,横结肠：其长度变异较大，女性较长，操作困难中70为女性。横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状结肠形成襻。,解决办法：（1）反复的进镜和退镜。（2）按压腹部：左下腹乙状肠，左季肋下横结肠。（3）改变体位：平卧、右侧、俯卧位。（4）到达肝曲时，以左旋转镜身为主。,肝曲通过法,肝曲可通过“兰斑”来确认，最令人沮丧：看到肝曲，无法到达。解决办法：1从远处判定肝曲走行方向。2吸除肝曲的气体。3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。4后退3050cm，将镜身拉直。5看到升结肠吸除肠腔内气体。,到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜多数通过调角度向上并右旋镜身，可以进入升结肠。如再无法进入，按压腹部，部位：脐部或从脐部向剑突、肋弓方向推顶，到肝曲距离为5560cm，如超过，应考虑：（1）横结肠结袢，（2）乙状结肠结袢，（3）两处都结袢，所以两处都要防袢。,升结肠和回盲部,如只一步不能到达盲肠，尽量吸气可达盲肠，或按压腹部，或从仰卧位改为左侧位。,进入回肠,要领有三：（1）拉直镜身（距肛门70m左右），（2）看清瓣口，对准进镜，（3）看不清瓣口，调头端90度，从阑尾口贴着肠壁退向回盲瓣中部，往往可以跻进瓣口。,请听下回分解,操作注意事项,1.送气和吸引应始终送气不过量，过量会使肠过度扩张，使弯曲部形成锐角，操作不顺利时，多用吸气和退镜，或按压腹部和变换体位，,2.旋转和角度的协调操作右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要，通过乙降移行部时，右旋内镜的同时缩短肠管，但不可过分右旋，以免偏离肠管轴。,3.肠缩短操作肠镜的退镜操作十分重要，正确的做法是：向后退镜的同时缩短肠管，如果只是向前插镜，形成弯曲和袢曲。,4.推进操作的位置确认初学者，对推进的时机和肠管内阻力程度的判断是比较困难的，所以先拟定插入的极限长度，如乙降移行部不要超过50cm,5.请高级医生接替操作的时机当操作者觉得难以进行之际，请高级医生接替，并学习正确的处理方法，如检查时间超过十分钟，请高级医生接替，并找出原因。,插镜的基本原则,1少充气充气过多，肠管增粗、伸长而且变得僵硬，移动度减小，形成更锐的弯角及折叠，加大了进镜的难度。故应使肠腔保持最小的充气量，使肠腔柔软缩短，弯角呈钝角。,2循腔进镜结合滑镜循腔进镜最安全，但乙状结肠，横结肠纡曲，而需采用滑镜。3去弯取直结合结圈借助手法或器械使镜身取直，需取直的肠管为乙状结肠及横结肠。4急弯变慢弯，锐角变钝角这是最基本的原则。,必须掌握的基本功,1找腔必须认识肠腔的特点及走向，找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。2跟腔准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度，要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身。,3滑进在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠粘膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。4定位（1）脾曲：半数病员可见片状蓝斑。（2）横结肠：见倒立深三角形皱襞的肠腔。,（）肝曲：见斜坡肠腔或囊状盲腔，粘膜下可见片状蓝斑。（）升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。（）盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹可见亮光团。（）根据进镜深度在取直镜身时,（a）肛门至直乙移行部约厘米（b）降乙移行部厘米（c）脾曲约厘米（d）肝曲约厘米（e）盲肠约厘米,5拉镜目的：使肠管向手风琴箱样皱缩在镜身上。操作要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。6旋镜除可改变方向外，还可增大镜身的强度。,7防襻当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需防襻，有滑管、硬钢丝及手法。（1）手法防襻简便易行，为首选。尽可能拉直镜身、适当抽气、柔腹部柔软。,2019/11/24,78,可编辑,（a）乙状结肠防襻：助手用手压脐左下方触及腹后壁。（b）横结肠防襻：助手用力顶住横结肠下垂角。8变换体位左侧卧位是基本体位，如进镜困难需防襻则改为仰卧位，过脾曲常为右侧卧位，过肝曲则改左侧卧位或右侧卧位。,总之，插镜过程中没有固定的模式，统一程序，在熟练掌握基本功基础上灵活运用插镜的基本原则。,结肠镜下几种形态的诊断与鉴别识断,隆起性病变由大肠粘膜、粘膜下和肠外肿块压迫引起，在钡灌肠为充盈缺损。一、肠外肿块压迫并非大肠疾患，是盆腔肿瘤所致，所以以乙状结肠多见。,特点（）体积较大。（）隆起肿块的始终部不明显，与同围粘膜无明显界线。（）表面光滑，色彩与邻近粘膜相同。（）隆起的半月皱襞变浅或消失，在肠蠕动时不随肠腔活动而活动。,粘膜下肿块,在疾患中较少见，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、类癌和气囊病引起。与粘膜隆起病变比较：（）均呈半球形无蒂息肉样肿块。（）表面光滑。（）色彩依据病变性质而定。,为明确病理性质，需深取材活检，方法：（）同一部位多次活检（）用椭园形活检（）用热活检钳（）用双腔内镜活检,粘膜肿块,可由假息肉、腺瘤和癌引起。假息肉系炎症性疾病引起。（）开始由粘膜溃疡围绕，形成始终部不明显的扁平弧立的残存粘膜小岛。（）由于水肿、纤维组织增生、溃疡愈合，使隆起明显，呈半球形或指样无蒂突起,（）体积较小，周围粘膜萎缩，往往呈多发性。（）少数可继续生长，使体积变大，并有蒂形成。假息肉原来被认为是癌前期病变，近年来否认了这种看法，它的处理与腺瘤和癌是绝然不同的。,（）一般假息肉无需摘除，尤其周围粘膜有活动性炎症时，电凝摘除后引起残端迁延不愈，造成持续出血。除非并发严重出血，才通过镜下处理。（）体积大于1.0cm，色彩与周围粘膜不同，有自发和接触出血，组织变脆，形态不规则者，应怀疑是腺瘤和癌，则需多活检后作息肉摘除，并取完整组织做病理。,狭窄性病变,原因：炎症性病变、肿瘤。病理基础：肠壁的水肿、痉挛、肌肉过度萎缩、纤维化和癌症。一、检查注意点：如有肠梗阻注意以下几点：（）肠道准备，延长流汁时间，不服泻剂，以免诱发急性肠梗阻。,（）可适当用解痉剂。（）器械选择：有条件用小儿肠镜，尽量通过狭窄部位。（）对不能通过狭窄者，应多用细胞刷。,二、窥视下鉴别：主要是良性狭窄和恶性狭窄良性狭窄：是痉挛、肌肉过度萎缩、纤维化。纤维化：狭窄短，类似指蹼样、肠壁柔软、往往伴浅溃疡。,恶性狭窄：（）用活检钳加压，肠壁质硬，（）边缘突然徒峭伴砂粒样改变，（）组织变脆、容易自然和接触出血，（）肠镜不能通过者。要在狭窄中心和边缘取组织或细胞学检查。,溃疡样改变,引起大肠溃疡的原因很多，可分为：感染和非感染、炎症性和恶性肿瘤性疾病。最多见溃病性结肠炎、大肠癌。一、良恶性溃疡的鉴别,一、良恶性溃疡的鉴别,恶性溃疡良性溃疡数目单发多见多发多见大小2cm2cm的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤5恶性息肉,近年来主张，不论息肉良恶性，凡适于切除者先行切除，做全瘤活检，如为恶性，再根据浸润范围、分化程度、腺瘤性质、大小等，再决定是否做根治手术或定期随访。,（二）适应证1带蒂（包括亚蒂）息肉，2直径2cm的宽蒂息肉，用圈套器能够套住者。无蒂息肉可用微波、APC、电凝器等。,（三）凝切法1圈套凝切法（）常规操作法套住后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。如息肉变暗紫，.说明圈套己勒紧。使镜头与息肉保持2cm以上。电凝调至3，电切为2cm先踏电凝后踏电切，每次秒。,（）各种息肉圈套法A长蒂息肉套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁，如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。B短蒂息肉切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。,C亚蒂息肉：同B，但一定要拉成天幕状。D扁平息肉用微波、热活检钳、APC等。亚蒂电凝切除，其基部不应超过.cm，如超过应分次切除。,（）息肉切除后A观察残蒂及周围粘膜：有无渗血及滴血，有的话，用1：1万肾上腺素注射或用去甲肾上腺素喷洒或用电凝止血。B收集息肉：用网篮收集。,术后处理,息肉切除后，残蒂断坏死组织脱落形成溃疡于2周内愈合，一个月左右长平，常不留痕迹。如创面大可发生迟发性出血，最长可在13天后大出血。术后穿孔：因凝切时，损伤及肠壁肌层及奖膜层，肠腔内压大时可穿孔。,常做以下处理：退镜过程中尽量抽肠内积气。切除较大息肉最好留院观察。术后给少渣半流饮食天，保持大便通畅，可给缓泻剂。术后应卧床休息天，应少活动。高血压者降压至正常。,（二）术后随访非肿瘤性息肉：如增生性息肉及炎性息肉，因无恶变潜在，故切除己治愈，一般年复查一次。肿瘤：切除后全瘤活检证明无恶变者亇月后第一次复查，年做钡灌肠或结肠镜检查一次。,止血法,适用于各种原因引起的下消化道出血具体措施：（）表面药物喷洒法、（）局部注射法、（）温度止血法。一、表面药物喷洒法适用于：出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主的病变。,（一）医用粘合剂、（二）凝血酶、（三）收敛剂Monsells液（高价铁溶液）使用原液ml，对准出血处喷洒。适用局灶出血量少。但会引起肠痉挛，引起剧烈腹痛。也可用蒸馏水稀释成了3%溶液100ml，做弥漫性喷撒，适用于弥漫性渗血，腹痛反应少。,（四）血管收缩剂去甲mg，对弥漫性渗血有效。二、局部注射法用内镜注射针，刺入局部粘膜或粘膜下层，注入药物达到止血目的。常用药物：1硬化剂：鱼肝油酸钠，方法：在出血周围多处穿刺，每点ml，总量可达30ml。,肾上腺素溶液：1：1万浓度，在病灶周围，注射针，每针约2ml。三、温度止血法1电凝法：用高频电流在组织产生热效应，使蛋白凝固而止血。除了结肠静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶性出血都适用。为较广泛的止血方法。,方法：先清除血凝块，选择适当的电流强度，一般调至电极和粘膜面能产生火花有白烟雾为佳。撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电极与粘膜粘着，撤去时撕脱焦痂引起再出血。,光凝止血法（激光）激光是单色连续性光波，聚集后形成高密度光束。照射在组织表面，光子被吸收转变为热能而达凝固止血。电热止血法是将加热的金属探头，加压于出面使组织凝固而达止血。无电流通过人体，较安全。组织损伤小，深度浅，修复快。缺点压力大小难掌握。,微波凝固止血通过同轴电缆传送到末端电极，产生热能，使组织发生凝固坏死而止血。一次范围3mm，止血血管，静脉为3mm，动脉为2mm。优点：凝固的范围能精确控制，不易发生穿孔。,冷冻止血法（1）冰水灌洗：