县中医医院医疗质量检查评分表(季度).doc

*中医医院（ ）年医疗质量考核评价记录簿第 季度 * 中 医 医 院（ ）年第（ ）季度医疗质量考核评价各科分数情况名 次科 室内一科内二科急诊科内五科儿 科骨一科骨二科骨三科妇产科外 科重症医学科五官科分数（分）名 次功能科室B超室检验科影像科手术室分数（分） *中医医院临床科室医疗质量检查评分表 科别 检查日期： 年 月 日 检查人员： 评价指标评价方法评分细则分值得 分1.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（25分）1.1按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅工作记录等资料并实地考察。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。51.2上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本季度归档病历5份。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣1分。101.3开展科内业务学习至少每周1次，以提高医务人员专业理论水平查阅业务学习记录每少一次扣0.5分51.4及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。52制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（16分）2.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣0.5分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。52.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣0.5分；其他医师未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。52.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查在院病历6份（原则上每个病种2份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣0.5分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。63严格执行中医病历书写基本规范中药处方格式及书写符合相关规定。（20分）3.1入院记录四诊资料完整。抽查归档病历5份。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。53.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。23.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。23.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。（病程里面的中医方药记录）中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。13.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。检查门诊处方10张。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。53.6要按照要求及时完成病程记录每科抽查病历5份首记（8小时内）、入院记录（24小时内）、上级医师查房记录（48小时内）、日常病程记录（对病危者每天至少记录1次，病重者至少2天一次记录，病程稳定者至少3天一次记录）、手术或有创操作记录（24小时内），不及时完成每项扣1分。54严格执行中成药临床应用指导原则。（10分）4.1辨证使用中成药。抽查上季度归档病历10份。未辨证用药，每种扣0.5分。34.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。门诊中成药处方5张有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.5分。34.3中成药使用剂量用法正确。用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.5分。45科室医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。（10分）现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣1分；方剂未掌握，扣1分；其他人员技术未掌握，每人扣0.5分；方剂未掌握，扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2.5分）。106开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。（5分）6.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）10种。查阅医嘱和清单每少1项，扣0.5分。36.2采用非药物中医技术治疗人次占该科门诊总人次的比例10%。查阅各科室本季度以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.5分。27门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例应占60%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占30%以上。（4分）门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查阅某一个月的统计资料。每低于标准1个百分点，扣0.3分。（最多扣4分）48.严格执行抗菌药物临床应用指导原则（10分）8.1按照抗菌药物分级管理目录，医师要按照级别使用抗菌素；查阅现住及时归档病历共10份不按照分级管理使用价格扣1分28.2按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物；不按照抗菌药物临床应用指导原则使用扣1分28.3住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，患者住院、门诊抗菌药物使用超出规定扣1分28.4I类切口手术患者预用药不超过30%，使用时间不超过24小时；I类切口手术病历预防用药不合理扣1分28.5住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。外科手术病历预防使用抗菌药物不合理扣1分23 *中医医院门急诊病历质控检查评分标准患者姓名： 经治医生： 得分：项目分值基 本 要 求扣 分 标 准扣分理由得分一般项目10姓名、性别、出生年月、门诊号、婚姻、职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史、就诊日期（急诊具体到分钟）。缺一项扣1分。缺过敏史扣2分。主诉10简明扼要记录疾病的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替。描述有缺陷扣35分。超过20个字扣1分。用诊断或检查结果代替扣2分。病史20起病时间和诱因，主要症状、体征，有鉴别意义的阴性症状与体征，疾病发展情况、诊治经过，一般情况，与本次发病有关的既往史、个人史等。重点不突出，不能反应出疾病的主要症状与体征扣510分。漏写与本次发病有关的既往史等扣1分/项。育龄期妇女未记录月经史扣3分。缺过敏史扣2分。体检20记录一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。缺一般情况1项扣1分。漏一项阳性体征扣5分。漏主要阴性体征扣3分。诊断10有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。三次门诊不能确诊者，应请上级医师会诊。无诊断扣10分，用症状、体征代替诊断扣5分。“待查”无处理措施扣5分。三次门诊不能确诊未及时请上级医师会诊扣2分。处理10治疗及处理意见正确、及时并有记录。有创检查（治疗）、门诊手术有患者或家属签字。有必要的辅助检查。无治疗及处理意见扣10分。所用药物及使用方法不规范扣2分/项。有创检查（治疗）、门诊手术无患方签字扣10分。未做与本次发病有关的必要检查扣1分/项。其它12急、危、重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。抢救病例有抢救记录。病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。特殊检查及操作、转院必须有记录。急、危、重患者无T、P、R、Bp生命体征记录，扣0.5分/项。缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。无病情告知情况及患方签名扣10分。缺特殊检查及操作、转院记录，扣5分/项。书写基本要求5病历书写项目齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字。字迹不清扣1分。医疗术语不正确扣1分。涂改扣3分。医师签名3经治医师签全名。无医师签名扣3分。由非执业医师书写的须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名，否则扣3分。检查日期： 检查人员：*中医院手术室质量考核标准（100分）考核日期： 考核人员签名: 得分：序号项 目分值考 核 标 准考核方法扣分标准扣分扣分原因得分1布局1515布局合理，严格区分限制区、半限制区、非限制区，三区标识清楚、区间有实际屏障，流程线路采取强制通过方式现场查看区域划分不清扣1分，无屏障扣0.5，逆行扣0.5手术间分无菌和隔离手术间，各间符合功能流程工作人员与患者分用通道物流做到洁污分开，流向合理2科室管理1212有建全的各项护理工作制度、岗位职责、工作流程、应急预案、质控考评标准并落实到位。查看资料、排班表及现场一项不合格扣1分护理人员配比合理出入手术室有专人管理，进入手术室必须更换手术室专用衣、裤、帽口罩及鞋，出手术室换外出衣、裤、鞋手术室环境清洁、整齐、安静，禁止大声喧哗和吸烟非手术人员限制进入3护理质量1010科室有质控小组，分工明确，月有质控活动，有记录，并持续改进查看记录询问患者漏一项记录扣2分一项不合格扣1分进行术前访视及术后回访，了解患者病情，做好术前准备，并有记录认真填写手术护理记录单、清点单、书写符合要求认真、全面地与病房护士、术后恢复室护士对手术病人进行交接，有记录特殊、重大、疑难手术，有术前讨论并有记录4安全管理20认真执行与临床科室沟通制度，密切合作，保证围手术期患者的安全查看记录护士回答漏一项记录扣2分回答漏一项扣1分严格执行手术前患者确认制度、手术安全核查制度、清点制度，确保手术患者、部位、术式和用物的正确认真执行手术标本管理制度，及时做好保存、登记、送检工作合理正确摆放患者体位，无损伤的发生对各类突发事件有应急预案，人人掌握处理流程做好护理不良事件上报，分析及改进措施妥善保管和使用易燃、易爆设备、设施及气体，防止意外灼伤根据手术分级管理制度，合理安排手术及人员5消毒 隔 离22严格执行消毒隔离制度、感染管理制度查看现场及记录一项不合格扣1分严格遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范无菌室专人管理，无菌物品标记明显，按灭菌日期顺序存放，无菌包无过期一次性无菌物品专室放置，专人管理，摆放有序，无过期物品，数量充足，做到一人一用一处理手术间每月有微生物监测（包括空气、物表、手等）。菌落数符合监测标准要求有感染手术消毒处理常规并遵照执行医疗废物的处理符合要求6器材管理5各种仪器、设备整洁，性能良好，完好备用,有操作流程及注意事项查看现场及记录一项不合格扣1分定期检查、维护，并记录7药品管理6正确实施手术中安全用药制度，对抢救药品、高危药品、精神药品、毒麻药品有专人管理 查看现场询问护士一项不合格扣1分配备常规用药、专人管理、定点放置、固定基数，定期检查，有记录掌握药物的不良反应、配伍禁忌8术间管理10各手术间内设温控、湿控装置，符合环境卫生学管理要求查看现场一项不合格扣1分做好连台手术之间、每日手术间的清洁、消毒工作*中医院检验科医疗质量考核标准考核日期： 考核人员签名:项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分质量管理28181.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程规范。4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 34443101.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法2.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程。3.有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目343医疗安全141.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。3.熟悉危急值和其他重要检查口头通知制度与程序执行及落实情况。4.危急值登记本记录全面、准确。334461.了解“异常医疗信息指示报告制度”。2.异常医疗信息发生后科室要及时上报医务部或总值班，必要时及时上报院领导。3381.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化、免疫项目2小时。2.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。44工作规范121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件。2.建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新。3.对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。4.有检查服务项目清单，提供24小时急诊服务，能够满足临床工作需要333381.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，有记录。2.有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行44121.有设备与试剂的国家许可证明文件资料2.有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。3.及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。4.有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）3333121.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。2.有为临床工作提供咨询服务的制度。3.有与临床科室定期沟通或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。4.应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫24h3333总分100其他问题： 累计扣分得分 *中医院影像科医疗质量考核标准考核评分项目分值100考核内容考核检查方法扣分原因分值组织管理医技质量组织与管理10有科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查1次，自查有记录，有评价，有奖惩抽质控小组人员介绍每月质量自查情况，对自查出来的问题及时解决，就爱你登记记录，每月1次，对查明的问题未及时解决一起扣2分，无记录扣10分征求意见10每月至少一次下科室征求意见，满足临床项目的检查与需求，要求有征求意见登记本。抽查登记本，征求临床医师意见，记录缺一次扣5分；在有条件情况下未能满足临床需求一次扣2分质量要求按时检查和报告10急诊检查在半小时内出报告，门诊平诊在2小时内出报告，住院病人（疑难病人除外）在24小时出报告（含双休日）放射预约一般不超过一天，特殊检查不超过两天；床边拍片急诊半天到位，平诊24小时到位。抽当天放射报告单10张，一次未能达标扣3分；听取各科临床医师意见，一起有意见扣3分阅片诊断10由科主任或者副主任医师主持疑难病例阅片会，重要诊断需上级医师签字。抽出院病案3份，到现场查看，查排班记录，缺阅片会一次扣5分，无上级医师签字一起扣3分报告与书写报告与书写1010报告准确，诊断与临床符合率达90%，报告单书写完整，检查者签字正规听临床医师意见，查现症病历5份，诊断符合率下降10%扣2分，报告不准确扣扣2分，检查者签字不正规一处扣1分医疗安全照片资料保管10电子版照片资料保存完好无错号发生，无丢失。随机抽查照片10份，发现一起扣5分差错及事故10做到大、小差错有登记，大差错要及时上报医务部，并协助医务部妥善处理，杜绝医疗事故发生。查差错登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。特殊检查（治疗）知情告知制度10对特殊检查和治疗如介入治疗，风险部位的造影等应向患者或家属告知其可能发生的不良后果，并签告知情同意书。看特殊检查登记本，查有特殊检查的住院病历5例，一例未告知扣2分。隐私保护与安全防护5有保护患者隐私的设施，并实施到位，有患者防护的设施设备，并实施保护，个人剂量与防护落实。实地查看，未进行患者隐私保护扣1分，