阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义.ppt

阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义,301医院陈韵岱,动脉粥样硬化-血栓形成：进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂血栓形成,心肌梗死,缺血性卒中/短暂缺血发作,下肢缺血,无临床症状,心血管病死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定心绞痛,血栓形成是心脑血管事件的发病基础,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,血栓素A2,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林一级预防：汇总分析（致死和非致死的心肌梗死）,*SilentMIsincluded.Therelativerisk,p-valueand95%CIarefromMantel-Haenszelmethod.,冠心病患者预防性使用阿司匹林的效益,BMJ2002,324:71-86,阿司匹林二级预防的效益,ATC汇总分析,任何严重血管事件减少四分之一非致死性心肌梗死减少三分之一非致死性脑卒中减少四分之一心脑血管病死亡率降低六分之一对其他原因死亡无不良影响,BMJ2002,324:7186,CLARITY：PrimaryEnd-point3491patientswithSTEMI12hours,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,OddsRatio0.64(95%CI0.530.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrelbetter,Placebobetter,n=1752,n=1739,36%OddsReduction,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,OccludedArteryorDeath/MI(%),PCI-CURE:30DayResultsCVdeath,MI,orurgentrevascularization,0,5,10,15,20,25,30,Daysoffollow-up,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,30%RRRP=0.03N=2658,CumulativeHazardRate,*Includesopenlabelthienopyridine,6.4%,4.5%,Clopidogrel+ASA*(n=1313),Placebo+ASA*(n=1345),Mehta,Lancet2001;21:2033,“抗血小板药物抵抗”用语的出现,阿司匹林抵抗（AspirinResistance,1994）氯吡格雷抵抗（ClopidogrelResistance,2004）肝素抵抗（HeparinResistance,2003）,“阿司匹林抵抗”的定义,临床阿司匹林抵抗（ClinicalAspirinResistance）阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件生化阿司匹林抵抗（BiochemicalAspirinResistance）服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：延长出血时间；抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响,临床阿司匹林抵抗：与临床完全脱离,荒谬：按照这一定义，如果不发生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不会发生心血管病事件之虞发生率：按照这一定义，阿司匹林抵抗发生率75%（汇总分析显示阿司匹林减少心血管病事件20%25%）事实：心血管疾病的发生发展涉及诸多的因素，阿司匹林治疗只能减少、而不可能根绝心血管病事件事实：根据被研究人群的临床特点、样本数量和随访时间长短，“临床阿司匹林抵抗”的发生率可以从0%100%,“临床阿司匹林抵抗”的可能原因,患者服药依从性差阿司匹林剂量太小同时服用与阿司匹林有不利相互作用的药物如布洛芬血小板经其他途径激活血小板加速更新血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件,阿司匹林抗血小板效应的实验室测定方法,HankeyGJ,etal.BMJ2004,328:477-479,AspirinResistance:OpticalAggregometry,AA,ADP,EPI,etc.,PlateletFunctionAnalyzer(PFA)-100,AspirinResistance:History,In1978,Mehtanotedthat3of10patientswithcoronaryarterydiseaseundergoingcardiaccatheterizationhadnormalplateletaggregationdespitea650mgdoseofaspirinpriortotheprocedure,MehtaJ,etal.Atherosclerosis1978;31:169,AspirinResistance:AnExample,GrotemeyersstudySingle500mgaspirindosegiventopost-strokepatients29of82(36%)hadnormalplateletfunction*12hoursafterdose,GrotemeyerKH.ThrombRes1991,63:587,*Plateletreactivityindex(PR),AspirinResistance:ClinicalSignificance,Grotemeyersfollow-upstudyInitiallynoted36%ofpoststrokepatientsdidnothaveexpectedantiplateletresponsetoaspirinThesepatientshadan89%increasedriskofsubsequentvasculareventsat2yearfollow-up(p70,300mgClopidogrel,600mgClopidogrel,DAggregation(5MADP-inducedAggregation)at24Hours,Patients(%),Resistance=28%(300mg),Resistance=8%(600mg),-20,0,20,40,60,80,100,Inhibitionofplateletaggregation(%),Prasugrel60mgLD,Clopidogrel300mgLD,Clopidogrel/PrasugrelCrossoverStudy,BrandtJTetal.AmHeartJ2007,153:66.e9e16,IPA(%)to20MADP24hrafterLD,N=68,MichelsonAD,etal.JThrombHaemost2005,3:1309-1311,国际血栓与止血学会科学与标准化委员会血小板学组,除研究外，目前不宜在患者中检测阿司匹林“抵抗”，也不应根据这类试验来改变治疗方案。,建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75150mg/d）阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率,阿司匹林在动脉硬化