孤立性肺结节的影像诊断和鉴别诊断(cjd)

1 孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断上 呼吸系统疾病 中山大学附属第一医院放射科510080 陈境弟 关键词 肺结节 肺肿瘤 影像学 X线 X线计算机体层成像 高分辨率X线计算机体层成像 诊断 1 引 言 孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断一直是胸部影像学的重点和难点随着CT的普及应用孤立性肺结节在影像学上的特征得以充分显示给结节的定性提供了更多重要的信息。孤立性肺结节是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影直径小于3 cm不伴有肺不张或淋巴结肿大。目前普遍接受以3 cm为界限因肺癌TNM分期的T1是以3 cm为界大于3 cm的病灶称为肿块。区别结节的良、恶性是影像学的最终目的充分认识结节的特征正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗又能使良性结节的病人避免不必要的手术。为了提高对孤立性肺结节的认识和诊断水平笔者对在工作实践中见到的各种结节的特征作简单叙述并就诊断和鉴别诊断问题提出一些意见供读者参考。 2 孤立性肺结节的影像学特征 2.1 常见肺结节的影像学特征 2.1.1 周围型肺癌 2.1.1.1 分叶征 分叶征是周围型肺癌的重要征象是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原因是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约可否改的通俗一点因为本刊读者均为基层内儿科医生它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长。 2.1.1.2 毛刺征 毛刺征是指结节边缘有数量众多的线条状影呈放射状或毛刺状改变。毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。毛刺征在CT扫描肺部时显示清晰且高分辨率CT较普通CT显示更清楚。 2.1.1.3 棘状突起 棘状突起是指结节边缘呈尖角状突起如同小的三角形。棘状突起的病理基础是肿瘤发育先端可否改的通俗一点因为本刊读者均为基层内儿科医生的浸润性生长是在分叶的基础上向外先行浸润的肿瘤组织也有可能是肿瘤突出部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状改变。棘状突起是分叶征的一部分和分叶征一样棘状突起是肺癌的的重要征象。 2.1.1.4 血管集中征 血管集中征又称支气管血管集中征其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中或直接与病灶相连或受牵拉向病灶移位。血管集中 2 征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉或肿瘤对穿过血管的包绕。 2.1.1.5 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影三角形的底部在胸壁尖指向结节结节与三角形影之间可为线状影相连。胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。三角影内的密度为水样密度。由于肿瘤的牵拉邻近脏层胸膜内凹与壁层胸膜间形成负压空间吸引生理性液体向该处积聚线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。 2.1.1.6 癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网状改变为扩张的淋巴管所致称癌性淋巴管炎。有此征象时提示结节为恶性结节、肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有3种途径纵隔肺门淋巴结转移使癌细胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩散肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围的淋巴管扩散从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。 2.1.1.7 支气管空气征 支气管空气征是指结节内见到充气的支气管CT表现为气体密度小管影。此征多见于中高分化的腺癌癌细胞沿着支气管呈伏壁生长肺的支架结构未被破坏肿瘤内的支气管结构仍保存。有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比具有相对低度恶性的生物学行为。 2.1.1.8 空泡征 空泡征为肿瘤内小的低密度影多为23 mm大小1个或多个CT扫描仅限于12个层面见到。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡主要原因同支气管空气征一样为癌细胞呈伏壁生长部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌尤其是肺泡癌。 2.1.1.9 癌性空洞 恶性结节肺癌的中央缺血坏死坏死物经支气管排出形成空洞称癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞洞壁厚薄不均。空洞的外缘保存肺癌肿块边缘的特征。少数肺癌的空洞较薄但始终存在洞壁厚薄不均的改变壁上有结节。 2.1.1.10 肺癌的钙化 少数肺癌可见钙化原因是多方面的可能是肿瘤内血液供应障碍管养不良细胞坏死而发生钙化也可能是肿瘤自身的内分泌功能 3 如黏液腺癌使肿瘤内钙质沉着亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。肺癌的钙化最好以CT平扫观察多呈散在沙粒状钙化。有些肺癌见结节状钙化可能是肿瘤在生长过程中将肺内原有的钙化包裹在瘤体内。 2.1.1.11 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺野内局部淡薄密度增高影血管影仍然可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期尤其是肺泡癌反映肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺泡上皮肺泡腔未被完全填充基质弹力框架仍存在血管背景依然存在。局灶磨砂玻璃影经过一定时间可以增大也可由单纯玻璃影变为混杂磨砂玻璃影病灶内出现斑点状或条状密度影为肺泡塌陷及纤维化所致表现为不均匀较低密度结节肿瘤进一步发展实性部分增多表现为结节中央呈高密度周围环绕磨砂玻璃影称半磨砂玻璃密度结节即实性结节周围见“晕征”所谓“晕征”特指结节周围环绕着的较低密度影磨砂玻璃密度影由血管受侵犯引起结节周围出血所致。肿瘤进一步发展可呈完全实质性结节。 2.1.2 肺结核球 2.1.2.1 干酪性结核球 肺结核球可分干酪性结核球和肉芽肿性结核球。干酪性结核球周边为纤维包膜包膜内为干酪性坏死物质。干酪性结核球呈圆形、椭圆形或多边形边缘清楚球内可见钙化球周边可见环形钙化有时近心侧可见偏心小空洞结核球内侧肺内有时可见引流支气管。大多数结核球可见卫星灶少数结核球干酪坏死不均匀或不彻底其内残存含有血管增生的上皮肉芽组织CT增强扫描时中央可见弧线样强化以及周边环形包膜强化。 2.1.2.2 肉芽肿性结核球 肉芽肿性结核球是由多数小的结核结节灶互相融合而成病灶边缘毛糙不规则。在疾病的早期干酪坏死不明显时密度均匀CT增强扫描呈完全均匀性强化与肺癌难以鉴别若结节病灶的内侧近肺门一侧有低密度的干酪坏死灶时肉芽肿性结核球的诊断即可成立。 2.1.3 肺炎性假瘤 肺炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变是由炎性细胞组成的肉芽肿。炎性假瘤好发于胸膜下CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形边缘清楚密度均匀。呈三角形改变时基底部靠胸壁局部胸膜增厚明显。炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞空洞内壁光滑容易与肺癌空洞区别。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则难以和肺癌鉴别。肺炎性假瘤也可多发。 2.1.4 真菌性肉芽肿 真菌性肉芽肿是真菌感染后的一种病理变化最常见的感染为隐球菌和曲菌感染。病变常位于胸膜下多发或单发结节单发时常见结节周围环绕着较低密度影磨砂玻璃密度影。真菌性肉芽肿可坏死形成空洞空洞的内壁常光滑洞内常无液平面若空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶 4 则强烈提示真菌感染。 2.1.5 球形肺不张 球形肺不张又称圆形肺不张是一种非节段性肺不张与胸腔积液和胸膜增厚有关胸腔积液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷萎陷的肺组织向上或向下卷曲或折叠并紧贴周围含气的肺表面或卷入含气的肺组织内部分为脏层胸膜所包裹而形成球形改变。球形肺不张的影像学表现为肺野外带圆形或球形结节或肿块一侧紧贴胸膜近肺门侧边缘模糊可见多数条状支气管、血管影与结节相连称“慧尾征”。病灶内侧可见空气支气管征结节附近血管和支气管弯曲呈弧形走向。患侧见胸腔积液或局部胸膜增厚。增强CT扫描时结节呈显著高度强化。 2.1.6 肺错构瘤 肺错构瘤包含肺的所有成分但构成成分的数量、排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。病理上根据其成分可分为软骨型错构瘤和纤维型错构瘤。错构瘤多见于成人4060岁多见。临床上多无症状影像学表现为肺实质内圆形或类圆形结节多位于肺的外围区边缘清楚可有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪密度脂肪密度对错构瘤的诊断有重要价值。软骨型错构瘤可见钙化“爆米花”样钙化是错构瘤的特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描时强化不明显。 2.1.7 单发肺转移瘤 单发肺转移瘤的诊断较困难有胸外恶性肿瘤病史的病人发生单发结节时2546为肺转移瘤无恶性肿瘤病史的病人单发性肺转移瘤的发生率为0.49.0。单发肺转移瘤的边缘一般较清楚多数无分叶和毛刺改变。肺转移瘤可有钙化多见于骨肉瘤和消化道肿瘤的肺转移钙化量可较多呈弥漫性钙化。肺转移瘤可发生空洞洞壁可厚薄不均但内壁较光滑空洞的原因尚不明确可能与化学治疗及放射治疗有关也可能是肿瘤向支气管内侵犯形成活瓣所致。甲状腺癌和肝癌肺转移患者行增强CT扫描可见明显强化。 2.1.8 肺梗死 肺梗死是肺动脉栓塞所继发的肺改变之一是由于肺动脉栓塞后支气管动脉血行障碍和肺静脉回流受影响所致。肺梗死的影像学表现为局部肺组织实变实变的肺组织位于肺野外围区多呈三角形底部在胸壁尖向肺门边缘较清楚。实变的肺组织可坏死形成空洞空洞在短期内变化大。肺栓塞的病人常有原发病最常见的原发病为下肢深静脉血栓形成。CT增强扫描肺动脉栓塞的直接征象是腔内充盈缺损继发征象还有肺动脉高压、右心室右心房增大、肺动脉血管纹理稀疏细小、肺静脉细小呈“干藤样”改变、左心房变小、左心室变小、胸腔积液和心包积液。直接征象和继发征象总共10个征象笔者称肺动脉栓塞10联征。认识“10联征”对肺栓塞及肺梗死的诊断很有帮助。 2.2 少见肺结节的影像学特征 5 2.2.1 胆固醇肺炎 胆固醇肺炎为内源性脂质肺炎是类脂质在肺内沉积所致病理改变主要为类脂质沉积在肺泡壁上逐渐形成硬化伴纤维化镜下见大量含胆固醇和胆固醇脂微粒的大单核细胞。影像学表现为肺内实质性结节或肿块CT扫描内见类脂肪的低密度增强扫描无明显强化。较大的支气管无梗阻或破坏。 2.2.2 肺硬化性血管瘤 肺硬化性血管瘤的组织来源主要是肺泡上皮细胞增生病理特点是纤维组织进行性增生硬化代替了肺泡结构毛细血管嵌入致肺泡出血含铁血黄素沉着和泡沫样巨细胞反应最后肺泡壁硬化完全闭塞形成瘤样结构。影像学特点肺内圆形或椭圆形结节边缘清楚锐利密度均匀也可见钙化结节多靠近叶间裂或位于肺门附近CT增强扫描结节明显强化强化程度较肺癌显著多数病例的病灶边缘出现点状血管断面与病灶边缘贴边表现近肺门的病灶可显示肺内血管分支与病灶边缘相连。 2.2.3 肺隔离症 肺隔离症是一种先天性肺发育异常发病年龄较轻。发育异常的肺组织与正常支气管树和肺动脉无关连其血液供应来自体循环的异常血管。肺隔离症可分肺叶内型和肺叶外型以肺叶内型多见。病变好发于下肺叶后基底段尤其是左下肺后基底段。大体病理分实质性和囊性两种以囊性多见占80以上。影像学表现下肺后基底段囊性或实质性结节或肿块。囊性病变边缘清楚单囊或多囊CT增强扫描无强化实质性病变边缘不规则但在主病灶周围或附近可见小囊状改变。异常血管是本症的特征性表现常来自胸降主动脉或腹主动脉CT增强扫描或血管造影均可显示。 2.2.4 肺动静脉瘘 肺动静脉瘘又称肺动静脉畸形多见于青壮年多为单发也可多发。肺动静脉瘘是肺动脉和肺静脉直接相通引起血流短路多为先天性也可由胸部创伤引起。先天性患者是由于肺血管末梢微血管环发育缺陷形成薄血管囊由于长期处于肺动脉压力的冲击随着年龄的增长血管囊扩张增大。影像学表现特征单发时呈类圆形结节结节的内侧肺可见粗大的供血动脉和引流静脉供血的肺动脉与肺门相连CT增强扫描示结节与供血的肺动脉同步显著均匀强化。 2.2.5 韦格纳肉芽肿 韦格纳肉芽肿是一种原因不明的少见病可能与变态反应有关。病理改变为坏死性血管炎和坏死性肉芽肿常常合并鼻咽部病变。肺部病变可表现为单发结节或多发结节。结节常坏死形成空洞与肺癌比较结节边缘多较清楚空洞壁较薄治疗后结节可缩小或消失但常复发。 2.2.6 肺平滑肌瘤 肺平滑肌瘤属良性肿瘤起源于肺或支气管平滑肌纤维分肺内型和支气管内型两种肺内型的影像学表现为肺内孤立性结节边缘清楚锐利可有浅分叶无毛刺。CT增强扫描呈显著均匀性强化。 6 2.2.7 肺乳头状瘤 肺乳头状瘤属良性肿瘤发病原因意见仍未统一有学者认为与慢性炎症有关也有学者认为是人乳头状瘤病毒感染引起。病理改变为鳞状上皮乳头状增生可见挖空细胞。影像学表现为肺内类圆形结节单发或多发结节边缘清楚锐利密度均匀CT增强扫描示结节呈均匀一致的高度强化。 2.2.8 肺母细胞瘤 肺母细胞瘤为少见的原发性恶性肿瘤发病年龄1575岁。大体病理呈实性肿块无包膜肿瘤由恶性间叶组织和上皮成分构成其结构与胚胎期23个月的假腺期肺组织相似。病变好发于胸膜下为肺周边部单发结节边缘清楚密度均匀无分叶和毛刺改变。合并感染时边悼刹磺宄杉啬沉?2.2.9 肺恶性纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤最常发生于四肢发生于肺少见是一种主要由纤维细胞和组织细胞组成的恶性肿瘤。肿瘤多发于肺的周边部呈圆形或椭圆形边缘光滑锐利可有浅分叶无毛刺改变密度均匀。CT增强扫描示结节呈显著强化。肿瘤周围肺组织可有斑片状炎症改变。病变可累及胸膜引起胸腔积液。 3 肺良恶性结节的鉴别诊断 31 结节的大小、形态和密度 311 结节的大小 孤立性肺结节的大小有一定的定性意义对良恶性鉴别有一定帮助。较小的结节更有可能为良性。有作者统计小于1cm的结节85为良性小于2cm的结节约60为良性。大于3cm的肿块多为恶性肿块。 312 结节的形态 分叶状边缘多表明为恶性结节特别是深分叶结节深分叶阳性者以恶性结节多见深分叶阴性者以良性结节多见。分叶反映结节各个方向生长不均衡。肺癌常见深分叶状边缘错构瘤可见浅分叶。模糊的、不规则或毛刺的边缘提示恶性结节肺癌边缘常见毛刺征为肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生、纤维条索形成。约30的转移瘤边缘模糊可见毛刺征约90有毛刺的结节为恶性结节。边缘光滑锐利提示良性结节如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等。 313 结节的密度 7 3131 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌尤其腺癌早期组织学上反映肿瘤的替代式生长方式肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮肺泡腔未被肿瘤填充肺泡腔内尚充气肺泡支架及血管背景仍可见。此外局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。 肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影半磨玻璃影内见实性结节结节周围哪芏扔殖啤霸握鳌薄?“晕征”也可见于真菌性肉芽肿其病理基础为结节周围血管受侵犯引起出血多见于曲菌和隐球菌感染。 3132 结节内钙化灶 钙化可能是良性结节的一个表现但没有钙化并不能说明结节的良恶性况且恶性结节亦可见钙化关键要看钙化的形状和分布。分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征如错构瘤30有爆米花样钙化结核球常见环形包膜钙化偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化少数恶性结节可见多量钙化消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。 3133 脂肪密度 结节内见脂肪密度提示良性结节50错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度胆固醇肺炎也可见脂肪密度。 3134 空泡征和支气管空气征 空泡征和支气管空气征主要见于肺癌多见于高分化腺癌它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别后者CT增强扫描裂隙周围为干酪性物质不强化空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化。 3135 空洞 空洞可见于各种结节肺癌的空洞具有特征性厚壁偏心远端偏心性空洞内壁见结节少数洞壁较薄但仍厚薄不均壁上有结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处为近端偏心空洞洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶卫星灶。炎性假瘤的空洞壁较厚内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄少数空洞较厚但外壁边缘常较清楚多无分叶和毛刺改变治疗后空洞可缩小或消失。 32 结节的倍增时间 肿瘤是局部组织细胞异常无限制地增生倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间工作中常常把球形病灶的直径增加25所需的时间作为倍增时间。良恶性结节的倍增时间存在差异因此结节的倍增时间可作为良恶性鉴别的一个 8 标准恶性结节的倍增时间为40-360天良性结节为小于1个月或大于16个月。有作者对一组CT重复扫描的病例进行统计倍增时间在177天以内者全部为恶性在296天以上者全部为良性。一般认为孤立性肺结节超过2年无变化时不必再作进一步评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同小细胞癌倍增时间约为30天鳞癌约为90天大细胞癌约为120天腺癌约为150-180天。当结节的良恶性诊断有困难时短期观察测量结节的生长率对结节的定性会有帮助尤其是小结节即使生长缓慢的肿瘤一个月后CT扫描应该有变化细小结节2个月后也会有变化。 33 肺癌、肺结核球和炎性假瘤螺旋CT动态增强扫描的表现 不同病变的结节其血供来源和血供多少有不同CT增强扫描可有不同的强化形式和强化程度螺旋CT动态增强扫描可以观察其血供变化观察其强化程度与时间的关系给诊断和鉴别诊断提供更多更有价值的信息。肺癌、肺结核球和炎性假瘤是肺内最常见的结节。我们对115例肺部结节作螺旋CT动态增强扫描经手术治疗确诊肺癌30例肺结核球7例炎性假瘤7例。三者表现如下 331 肺癌的强化表现 3311 肺癌的强化形式 肺癌CT动态增强扫描可呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。均匀性