2014AHAACCNSTE-ACS指南解读.ppt

2014AHA/ACCNSTE-ACS指南解读心内科杨特2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNonST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:ExecutiveSummaryAReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.cir.2014sep,新桥医院,重庆市中医院心血管内科,观念改变：UA+NSTEMI-NSTE-ACS以“缺血指导策略”的代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递治疗策略在病理生理学的合理性。,NSTE-ACS相关知识回顾就诊推荐和临床评价治疗策略一般治疗策略药物治疗策略血运重建策略,相关知识回顾,背景：ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过78万人/次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。,机制：心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛：绝对-堵塞或者严重狭窄相对-需氧增加（供需不平衡）,相关知识回顾,病理生理,相关知识回顾,临床表现,相关知识回顾,就诊推荐和临床评价,就诊推荐I类推荐：疑似ACS并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸困难、晕厥、肌钙蛋白增高者应紧急转运。II类推荐：症状不严重的患者，经治疗后择期；经治疗效果差者，尽快转运。,临床评价应该在患者到达急诊室的10分钟进行12导联心电图检查，以评价缺血性变化（C）。对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白检验结果。当患者心电图改变和/或临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验（A）。应该使用风险计分评价NSTE-ACS患者的预后（A）。I类推荐：进行危险分层-TIMI/GRACE,GRACE评分系统,治疗策略,早期住院治疗推荐.1、吸氧、镇静2、硝酸酯类I类推荐：（1）持续缺血性疼痛，无禁忌给予口服或静脉硝酸甘油（C）。III类推荐:有害：最近使用磷酸二酯酶5抑制剂，不应给予硝酸酯类（B）。3、镇痛治疗IIb类推荐：使用耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，吗啡可能是合理的（B）。,药物治疗,4、-肾上腺素阻滞剂I类推荐：（1）无禁忌者24小时内启动-阻滞剂治疗（禁忌：心衰征象、心输出低的证据、心源性休克风险增加、PR间期0.24s、无心脏起搏器置入时二度或三度房室阻滞、活动性哮喘、反应性气道病）（A）。（2）使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛尔、或比索洛尔（C）。（3）最初对-阻滞剂明确禁忌的患者，24小时内再评价是否使用（C）。,药物治疗,5、钙通道阻滞剂I类推荐：（1）-阻滞剂禁忌，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（B）。（2）合理使用-阻滞剂和硝酸酯类后，NSTE-ACS患者出现复发性心肌缺血；（3）冠脉痉挛的患者（C）。III类推荐:快速起效的硝苯地平（B）。6、胆固醇治疗I类推荐：所有NSTE-ACS患者给予高强度的他汀治疗（A）。,6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂I类推荐：（1）左室射血分数（LVEF）低于0.40的所有患者，以及高血压、糖尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，应该开始并无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A）。（2）对ACEI不耐受，推荐使用ARB。（3）心肌梗死后的患者，已接受治疗剂量的ACEI和-阻滞剂但合并LVEF0.40、糖尿病、或HF，推荐使用醛固酮拮抗剂（A）。,药物治疗,抗血小板治疗I类推荐：（1）阿司匹林负荷，以及无限期持续（A）。（2）无法服用阿司匹林，应该给予氯吡格雷（B）。（3）接受早期侵入性治疗，应该给予P2Y12抑制剂联合阿司匹林。其中治疗的选择为：氯吡格雷负荷剂量300or600mg，然后75mg/d（B）；替格瑞洛负荷剂量180mg，然后90mg每日两次（B）。a类推荐：P2Y12抑制剂的合理选择是优先替格瑞洛然后氯吡格雷（B）。b类推荐：NSTE-ACS中高危特性（如，肌钙蛋白阳性）患者，接受早期侵入性或缺血指导策略治疗以及双联抗血小板治疗，初始抗血小板治疗可以考虑使用糖蛋白llb/llla受体拮抗剂（B）。,药物治疗,静脉抗凝治疗I类推荐：无论初始治疗策略如何，NSTE-ACS所有患者，推荐抗凝联合抗血小板治疗。治疗选择包括：依诺肝素、比伐卢定、磺达肝葵、普通肝素依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时一次（肌酐清除率CrCl140，肌钙蛋白随时间出现变化，新发或推测新发的ST段下移延迟有创性策略（25-72小时）GRACE评分109-140、TIMI计分2缺血指导的策略风险计分低危（如，TIMI计分0或1分，GRACE评分109，肌钙蛋白阴性）,PCI作为NSTE-ACS的治疗部分，进行冠脉血管重建的患者，与仅处理罪犯病变的简单PCI相比，多血管干预的PCI策略可能更合理,血运重建策略,1、PCI口服和静脉用抗血小板药物I类推荐：PCI之前阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂负荷剂量。包括：氯吡格雷300-600mg（B）或普拉格雷60mg（B）或替格瑞洛180mg（B）。高危特征的NSTE-ACS患者，未用氯吡格雷或替格瑞洛进行充分预处理治疗，PCI时给予血小板糖蛋白b/a拮抗剂。接受支架患者，P2Y12抑制剂治疗应该持续至少12个月。a类推荐：P2Y12抑制剂治疗的合理选择是替格瑞洛优于氯吡格雷（B）III类推荐:普拉格雷不应用于既往脑梗塞或短暂性脑缺血发作的患者（B）,2、PCI抗凝治疗策略I类推荐：接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，为降低冠脉内和导管血栓形成的风险，应该使用一种抗凝药物（C）。NSTE-ACS患者，PCI后应该停止抗凝治疗，除非有重要指证需要持续该抗凝治疗（C）III类推荐:有害：NSTE-ACS患者，不应将磺达肝癸钠作为唯一的抗凝剂用于支持PCI，由于导管血栓的风险增高（B）,3、PCI-联合抗凝和抗血小板治疗I类推荐：（1）三联抗栓治疗持续时间尽可能最短化，以减低出血的风险（C）。（2）既往有胃肠出血史但需要三联抗栓治疗，应该给予质子泵抑