高危妊娠管理卡

高危孕产妇管理个案卡 编号：孕妇姓名年龄住址联系电话丈夫姓名年龄联系电话孕 产 次末次月经预产期血压（mmHg）高 危 发 现时 间孕周高危因素高危评分拟转诊医院：追踪记录：日 期方 式结 果签 名分娩记录：分娩日期分娩孕周分娩方式总 产 程出 血 量ml胎盘娩出完整 不完整出生时情况：死胎死产活产新生儿情况：男女 体重： kg 畸形 轻度窒息 重度窒息其他分娩小结：分娩地点：出院日期：高危妊娠评分表项 目5分（A级）10分（B级）20分（C级）基本情况1.年龄20岁或35岁2.身高145cm3.体重指数：28BMI244.年龄30岁伴结婚两年不孕5.轻度智力低下1.年龄40岁2.身高145 cm伴体重40kg3.体重指数：32BMI284.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小5.中度智力低下6.精神病静止期1.胸廓畸形伴轻度肺功能不全2.体重指数：BMI324.精神病活动期异常妊娠分娩史6.流产2次7.围产儿死亡史7.三次自然流产或早产2次8.婴儿未存活、畸形儿9.阴道难产史、疤痕子宫（剖宫产史肌瘤剜除史）妊娠合并症心血管病8.原发高血压，BP持续140/90mmHg9.心肌炎史10.原发高血压，BP持续160/100mmHg11.心脏病，心功能级12.心肌炎后遗症，心律失常5.心脏病，心功能6.房颤7.先心（紫绀型）8.肺动脉高压肝病10.乙、丙肝病毒携带者13.肝内胆汁淤积症（ICP）14.急性肝炎或慢性肝炎9.重症肝炎10.急性脂肪肝肾病15.肾炎伴肾功能轻度损害11.肾炎伴肾功能中度损害血液病11.中度贫血（60g/LHb80 g/L）16.重度贫血Hb60 g/L17.血小板75万/ L12.再障13.血小板50万/ L呼吸道疾病12.肺结核稳定期18.肺结核活动期19.哮喘14.开放性、粟粒性肺结核15.哮喘伴肺功能不全内分泌病13.甲亢、糖尿病不需用药20.甲亢、糖尿病需用药者16.甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒肿瘤21.子宫肌瘤或卵巢囊肿6cm17.恶性肿瘤其他14.偶发癫痫22.癫痫需药物控制23.自身免疫性疾病静止期24.性病（梅毒、淋病）18.自身免疫性疾病活动期19.AIDS妊娠并发症胎位不正15.孕3236孕周横位、臀位25.37孕周横位、臀位先兆早产胎膜早破16.3436孕周26.34孕周过期妊娠17. 42孕周27. 42孕周伴胎盘功能低下妊娠高血压18.妊娠期高血压28.高血压合并妊娠20.先兆子痫与子痫，Hellp综合征产前出血19.产前出血（28孕周前）29. 28孕周的边缘性及部分性前置胎盘21.完全性前置胎盘，胎盘早剥羊水量异常20.羊水过多30.羊水过多伴症状或羊水过少双胎、巨大儿31.双胎，巨大儿22. 3胎及以上胎儿宫内发育迟缓（FGR）21.宫高为第10百分位左右32.宫高为第10百分位23.宫高第5百分位胎动22.胎动10次/12小时33.胎动消失母子血型不合23.ABO溶血症34.Rh溶血症24.已有过Rh溶血症史环境及社会因素24.被动或主动吸烟20支/日。酗酒、文盲、无产前检查、流动人员、家庭经济困难、卫生条件差，其中有2项者。35.早孕期接触农药、放射线等化学、物理因素36.家庭中受岐视1.初次孕周：高危项目：评分： 级 分评分者2.第二次孕周：高危项目：评分： 级 分评分者3.第三次孕周：高危项目：评分： 级 分评分者4.第四次孕周：高危项目：评分： 级 分评分者注：评分中高危项目填写某一