GERD治疗.ppt

胃食管反流病治疗,.,GERD治疗中要讨论的几个问题,治疗目的及要点抑酸在GERD治疗中的重要性PPI临床应用动力药物抗反流药物的研究进展,GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状反流相关胸痛,反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,GERD的分类,非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见BE和食管黏膜破损糜烂性食管炎(erosiveesophagitis,EE)指内镜下可见食管远段黏膜破损Barrett食管(Barrettsesophagus,BE)指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代,GERD治疗目的,缓解症状、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎,减少风险Barrett狭窄腺癌,GERD治疗目的,AmJGastroenterol2005,100:190-200,治疗要点,生活方式改变IVOTCIV药物治疗抑酸药I维持治疗I促动力药II抗反流术II内镜治疗III,抑酸是治疗酸相关性疾病的关键,维持胃内pH值4是改善症状1和提高愈合率2的关键,胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高,1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.,不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,Chibaetal,GIE,1997,Ameta-analysis,治愈患者的百分数,PPI缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发,月,症状维持缓解%,(Carlssonetal,1996),内镜下维持缓解%,Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992),月,10,25,ITTPopulation,Lifetablerates,PPI维持治疗可长期控制症状,LauritzenUEGW2001,GERD按需治疗（on-demand）,有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年3个疗程50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测,TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003,按需治疗对缓解症状有效,TalleyNjetal,EurJGastroenterolHepatol2002;14:857-63.,病人比例%,烧心,反流,上腹痛,SjstedtetalGut2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,抑酸对GERD的治疗小结,目前最有效的治疗方法PPI效果优于其他抑酸剂常规剂量无效时可考虑加倍剂量食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量两次使用PPI应在早餐前及晚餐前,当GERD抑酸治疗无效时,患者的依从性-PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制-抑酸剂强度不够-夜间酸突破非酸性反流食管高敏感食管动力异常,促动力药在治疗GERD中的机理与应用,GERD本质是动力障碍性疾病有食管运动功能障碍LES功能障碍胃排空功能障碍促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用,引起酸反流最主要的机制TLESR,咽部(mmHg),pH,LES(mmHg),胃内压(mmHg),741,400,200,30sec,40,0,10-30s,4-8s,MittaletalGastroenterology109:601-610(1995)DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008),TLESRs调节机制,食管纵行肌收缩,TLESRs的调节,MittaletalGastroenterology109:601-610(1995)DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008),机械牵张(Gas),Hind-BrainControlCentres,MittaletalGastroenterology109:601-610(1995)DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008),食管纵行肌收缩LESR膈肌松弛,迷走神经,胃机械感受器,迷走神经膈神经,TLESR参与因素,机械牵张(Gas),Hind-BrainControlCentres,MittaletalGastroenterology109:601-610(1995)DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008),食管纵行肌收缩LESR膈肌松弛,胃机械感受器,迷走神经膈神经,药物作用的主要靶点,LehmannetalGastroenterology134:A-46#376(2008),40times,7times,GABAB受体激动剂AZD3355对TLESRs的调节作用,抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级II,抗反流术也是治疗GERD有效手段之一影响疗效的因素-术者技术和经验-病例选择及手术前评估临床症状对抑酸药有效年龄小于50食管运动功能与LES压力检测胃排空试验？,AmJGastroenterol2005,100:190-200,抗反流手术的远期评价,AmJGastroenterol2005,100:190-200,抗反流术与药物的优势仍有争议术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM20mg/d，而剂量为40-60mg/d，疗效相当10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药,内镜治疗证据分级III,有效改善部分GERD者症状每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究,AmJGastroenterol2005,100:190-200,Dysplasiapoorlyvisiblewithstandardendoscopy,存在问题:常规内镜很难发现不典型增生,强力抑酸对Barrett上皮的防治价值,治愈不典型增生上皮炎症逆转化生的Bar