血清肝酶及临床意义.ppt

血清肝酶及临床意义,肝细胞内酶含量十分丰富，约占肝蛋白总量的1/3，几乎所有的酶都多少不等的存在于肝细胞中。肝细胞内所含的酶是血浆酶类的主要来源。血清酶活性测定对判断肝细胞的各种代谢功能和病理改变有一定价值,正确诊断判断病情重度估计预后评估治疗效果,血清肝酶反映肝细胞炎症坏死，并不表达肝脏的功能状态。肝脏炎症活动时，常有血清肝酶的增高。,肝脏有十分复杂的代谢和解毒功能,有相应复杂的功能试验。一种试验难以反映肝功能损害的全貌，过多的试验又难以作为临床常规。当前常用的一些试验方法是在长期临床实践中选择出来的。,临床常规肝酶和肝功能生化试验的选择试验意义总胆红素黄疸程度直接胆红素黄疸鉴别丙氨酸转氨酶肝细胞损害的活动性天冬氨酸转氨酶肝细胞损害的程度-谷氨酰转肽酶淤胆、肝细胞损害、酒精、药物性肝病碱性磷酸酶胆汁淤滞，肝脏、骨骼肿瘤，妊娠白蛋白肝细胞慢性损害的程度球蛋白慢性肝炎和肝硬化的病程A/G比值肝硬化诊断凝血酶原时间肝衰竭诊断、预后,肝脏疾病可分为肝细胞性、淤胆性和浸润性，不同的疾病需选择不同的试验协同其它检查进行鉴定，一类肝脏生化试验反映肝脏疾病或功能损害的一个侧面，储备功能反映肝脏的功能容量或负荷能力。,肝脏功能有一定的相关性，很少只是一个方面的损害。常需在各类试验中选择，将获得的结果进行对比分析。,肝细胞疾病的特点是转氨酶增高超过正常上限的2.5-5倍，而AKP增高不到正常上限的2-3倍；淤胆性疾病的特点是AKP增高超过正常上限的3-5倍，而转氨酶仅轻度增高；肝脏的浸润性疾病如淋巴瘤或肉芽肿性疾病，AKP增高与胆红素不成比例。,黄疸的鉴别以直接/间接胆红素、血清转氨酶和AKP最有用。判定肝细胞损害的重度可测定胆红素、白蛋白、转氨酶和凝血酶原时间。,肝脏有很大的储备功能和很强的再生活性，白蛋白、凝血酶原时间等合成功能试验反映肝脏的储备功能，肝脏的储备功能可评估肝脏病变破坏的程度、可能的预后发展和对手术的耐受性，但肝脏的储备功能对疾病鉴别诊断多无帮助。,常规肝脏生化试验不多，每一种试验只说明肝脏功能或肝脏病变的某一个方面，并不能反映其全貌。一些慢性肝病，即使已是肝硬化或肝细胞癌，肝功能试验可无异常；反之，肝脏生化试验异常，又可由于肝外脏器的病变所致。因而，临床医生需按需要选择适当的试验，对其结果需结合临床及其它检查全面分析，还需进行动态观察。,胆红素,胆红素来源于衰老红细胞，每天约有8克血红蛋白在网状内皮细胞中裂解。在单核吞噬细胞中生成的胆红素（非极性、脂溶性的）可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输。位于血窦表面的肝细胞膜上可能有特异的载体蛋白系统，胆红素等有机阴离子与膜上载体结合后，即从膜的外表面转移至内表面，然后进入胞质。当白蛋白-胆红素复合物通过肝窦壁时，胆红素与白蛋白解离，只有胆红素被肝细胞所摄取。,胆红素代谢,肝细胞内有两种色素受体蛋白即Y蛋白和Z蛋白Y蛋白与胆红素亲和力较高，在肝细胞中含量较大，约占肝细胞浆蛋白的5，是肝细胞内主要的胆红素载体蛋白；Z蛋白是另一种胆红素载体蛋白，对长链脂肪酸具有很强的亲和力，可能是肝细胞内脂肪酸载体蛋白。Y蛋白与Z蛋白利用其对胆红素的高亲和力，从细胞膜上接受进入胞质的胆红素，并将它运至内质网。,肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素被转化为葡萄糖醛酸胆红素，胆红素在肝细胞内经结合转化后，其理化性质发生了变化，从极性很低的脂溶性的未结合胆红素变为极性较强的水溶性结合物葡萄糖醛酸胆红素，从而不易透过生物膜。这样既起到解毒作用，又有利于胆红素从胆道排泄。,结合胆红素被排泄至毛细胆管的过程，有内质网、高尔基复合体、溶酶体等参与，毛细胆管膜上也存在一种以载体为中介的转运过程，这一过程必须对抗浓度梯度。当肝细胞损伤时，可由于结合型胆红素的排泄障碍而造成肝细胞淤滞性黄疸。由于肝细胞内有亲和力强的胆红素载体蛋白及葡萄糖醛酸基转移酶，因而不断地将胆红素摄取、结合、转化及排泄，保证了血浆中的胆红素不断地经肝细胞而被清除,结合胆红素（葡萄糖醛酸胆红素）随胆汁排泄至肠管后，在回肠末端至结肠部位，在肠管菌丛的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，然后逐步被还原成二氢胆红素、中胆红素、二氢中胆红素、中胆素原、粪胆原及少量d尿胆原，后三者与重氮试剂的呈色反应相同，统称为胆素原。正常人每天从粪便排出的胆素原为40-280mg，胆素原在肠管下段接触空气后分别被氧化成为尿胆素、粪胆素和d-尿胆素（三者统称为胆素），随粪便排出，成为粪便的主要色素。在小肠下段生成的胆素原约有10-20可被肠粘膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部（每日0.4-4.0mg）经体循环随尿排出。,黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。正常人血清胆红素小于1mg/dl（10mg/L），其中未结合胆红素占80。当胆红素超过正常范围，但又在2mg/dl以内，肉眼难于察觉，称为隐性黄疸。如胆红素超过2mg/dl（可高达7-8mg/dl）即为显性黄疸,高胆红素血症可由于：胆红素产生过多肝细胞处理胆红素的能力下降这包括：肝细胞对胆红素的摄取障碍；肝细胞对胆红素的结合障碍（肝细胞中葡萄糖醛酸基转移酶活性降低）；肝细胞对胆红素的排泄障碍,结合胆红素由于破坏的肝细胞或胆管返流入血。胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血而引起黄疸,溶血性黄疸由于游离胆红素产生过量；阻塞性黄疸由于结合胆红素返流；肝细胞性黄疸由于肝细胞损伤和破坏，对游离胆红素的摄取、结合或对结合胆红素的分泌减少，而结合胆红素还可以从肝细胞的断离间隙返流。,血清中游离胆红素增多是由于产生过量（溶血）、摄取障碍（Gilbert病、肝病）或结合障碍（Gilbert病、Crigler-Najjar病、肝病）；结合型胆红素增多是由于分泌减少或返流（胆道阻塞、肝病）,血清中胆红素水平是由于胆红素生成和清除两种因素决定的胆红素每日生成250mg，但正常肝每天能处理胆红素达1500mg由于肝处理胆红素的储备能力甚大，因此血清胆红素并非肝功能的敏感试验有黄疸并非就是肝炎反映肝损害程度和判断预后判断疗效和指导治疗,转氨酶,谷丙转氨酶（GPT，ALT）谷草转氨酶（GOT，AST）,人体内至少有20种氨基酸可以进行转氨反应，各种氨基酸转氨反应时都需要特殊的转氨酶。转氨酶是体内氨基酸代谢过程中必不可少的“催化剂”（催化酶）。,骨骼肌、肝、心、脑、肾、胰、脾等处转氨酶活力最强睾丸、肺、消化道、红细胞、血小板、血清中也含有不同活力的转氨酶。,不同组织所含各种转氨酶多寡不一，如丙氨酸转氨酶（ALT）按其含量多寡为：肝、肾、心肌、脑；而天门冬氨酸转氨酶（AST）为：心肌、脑、肝、肾。当含有转氨酶的组织细胞发生破坏或损害时，相应的转氨酶可进入血流，引起血清内酶活力增高,ALT和AST是肝功能试验中最重要的酶学指标。ALT及AST大部分存在于肝细胞中，ALT主要存在于细胞浆中，AST主要存在于线粒体中。肝细胞损伤时，ALT首先进入血中；当肝细胞严重损伤、危及线粒体时，AST也进入血中。可见ALT对肝细胞损伤更为敏感。然而肝细胞不是惟一贮存ALT及AST的地方，其它脏器如肾、心肌、胰、肌肉、脾、胆、肺的损伤也会引起血中转氨酶不同程度的升高。,ALT水平在040单位之间是正常的。如果超出正常范围，可以复查一次，排除由于实验室设备故障和操作错误等因素造成误差的可能如果ALT血清值超过正常上限2.5倍，并持续半个月以上，可考虑肝胆疾病；如果测定值超过正常上限20倍（ALT的正常上限是40单位，2.5倍为100单位，20倍为800单位），一般说，只能是肝胆疾病引起，并主要是肝细胞损伤所致。就ALT而论，显著增高者多为病毒性肝炎、药物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝炎和弥漫性肝癌等肝脏疾患。,当然肝脏疾病也可能升高不明显。即使确认是病毒性肝炎，也不能简单地以ALT升高的程度来判断病情，如重型肝炎，由于存活的肝细胞比较少，释放到血液中的转氨酶很少，随着病情的恶化，胆红素不断升高，ALT反而降低，出现“胆红素-转氨酶分离”现象。,对于健康人来说，转氨酶水平在正常范围内升高或降低，并不意味着肝脏出了问题转氨酶非常敏感，在一天之内的不同时间检查，转氨酶水平会有一定波动。剧烈运动、过于劳累或者近期吃过油腻食物，都可能使转氨酶暂时偏高。月经期时，转氨酶也可暂时升高。,转氨酶增高病因,病毒性肝炎药物性肝病酒精性肝病自身免疫性肝病脂肪肝,胆道疾病妊娠肝损害内分泌代谢性疾病血管疾病遗传代谢性疾病心力衰竭肌病、缺血、败血症,慢性乙型肝炎与转氨酶,一般认为，血清转氨酶的水平反映肝细胞炎症坏死的程度，（报警器）但是，血清转氨酶正常不说明没有肝细胞炎症坏死，不能单以ALT的水平判断病变的轻重和预后。,在慢性肝炎，如ALT一时明显增高，可能表示明显激活的免疫活性，活动后常有大量病毒清除和病变持久静息。反之，ALT虽仅低水平增高，如长期反复活动，病变积累，也可发展为重度的慢性肝病，许多肝硬化和肝细胞癌是在多年低水平波动中逐渐形成的。ALT只表示病变的活动性，并不经常与病变的程度一致。,ALTAST细胞内来源细胞液细胞液及线粒体肝小叶分布门脉区周围腺泡各区肝特征性+诊断意义病变的活动性严重性假阳性酮症酸中毒假阴性酒精氮质血症,ALTAST肝脏44000U142000U心脏7100U156000U,肝内的AST有2种同工酶,分别存在于肝细胞的线粒体（mAST)和胞浆内(sAST).在肝细胞轻度病变时，仅sAST释放入血而当病变严重时，mAST也会相继释放入血故血清AST活性随肝细胞损害的程度平行增高,在HBV感染的肝炎和肝病时，AST随ALT低幅度增高，或虽幅度较高而时间短暂，可能主要是sAST，临床意义与ALT相同；AST增高超过ALT，虽幅度并不太高而持续时间很长，可能主要是mAST，提示病变的慢性化和进展性。在除外肝外疾病后，AST水平标志肝脏病变的慢性、广泛和严重的程度。,GOT/GPT的比值,GPT存在于胞浆内GOT存在于线粒体内GOT/GPT的比值常反映肝细胞损伤的严重程度比值在0.31-0.61之间,提示预后良好比值1.20预后较差83.9%的患者死亡GPT3000U/L提示肝细胞炎症严重观察GOT/GPT的比值，能对肝脏病变作出更切合实际的判断。,碱性磷酸酶(AKP或ALP),碱性磷酸酶是在碱性中催化有机磷酸酯释放无机磷酸的一组同工酶包括肝、胆管、肠、骨、肾、胎盘和白细胞等许多组织中存在此类相同功能的不同酶正常情况下,血清AKP活性主要反映三个来源的同工酶：肝（包括骨骼）型、胎盘型和肠型血清AKP最大的缺点是缺乏器官特异性许多与肝胆疾病无关的情况，可使AKP增高，包括骨病、妊娠、小儿生长。,在肝内，AKP为分布于毛细胆管膜外面的完整酶AKP为膜结合酶，在肝细胞内与脂性膜紧密结合，不易释放肝病时血清AKP增高不明显胆汁淤积、炎症、癌肿时，肝细胞过度制造AKP，再通过通透性增加的细胞间紧密连接而进入血循环中AKP对于干扰胆流的肝内外因素很敏感，胆汁酸凭借其表面活化作用，可将AKP从脂性膜上溶析下来，致使胆汁淤积时血清AKP明显升高。,由肝内或肝外胆管梗阻引起的黄疸可分肝内梗阻性黄疸和肝外梗阻性黄疸两类,引起肝内梗阻性黄疸的常见疾病有:淤胆型肝炎:常由肝炎病毒、药物、酒精、自身免疫等引起原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）妊娠特发性黄疸,肝外梗阻性黄疸，由肝外胆管梗阻，胆汁流出受阻而引起的黄疸。常见的疾病有：胰头癌乏特氏壶腹癌总胆管癌肝门部位肿物压迫肝总管或肝总管癌胆石症化脓性胆管炎,血清碱性磷酸酶增高检测血清rGT以确定AKP的肝源性影像药物线粒体抗体胰胆管造影除外以上疾病（）酒精（PBC）（PSC）可能是正常增高胆管扩张占位性病变,-谷氨酰转肽酶（-GT）,-谷氨酰转肽酶（-GT）广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰、肝、心，在肝内主要分布于肝细胞浆（光面内质网、微粒体酶）和肝内胆管上皮中（细胆管膜），正常人血清中-GT主要来自肝脏。,在胆汁淤积和肝细胞损害时-GT增高，其血清水平与AKP平行在生长、妊娠和骨病时-GT并不增高，检测-GT的意义之一是鉴别AKP增高是否与肝胆疾病相关。,此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高在急性肝炎时，-GT下降至正常较转氨酶为迟，如-GT持续升高，提示转为慢性肝病。慢性肝炎时即使ALT正常，在排除胆道疾病后，-GT增高表示病变仍有活动。但当阻塞性黄疸时，此酶因排泄障碍而逆流入血，原发性肝癌时，此酶在肝内合成亢进，均可引起血中转肽酶显著升高，甚至达正常的10倍以上。酒精中毒者-GT亦明显升高，有助于诊断酒精性肝病。慢性肝病尤其是肝硬化时，-GT持续低值提示预后不良。,淤胆性肝病碱性磷酸酶转氨酶-谷氨酰转肽酶病毒性肝炎酒精性肝病活动性肝硬化,血浆蛋白,肝脏在蛋白质代谢过程中起重要作用，血浆内主要的蛋白质几乎全部由肝脏制造。肝脏合成的蛋白质主要为白蛋白，大部分球蛋白也由肝脏产生。肝脏尚能合成酶蛋白和凝血因子，如纤维蛋白质，凝血酶原、因子等。血清蛋白测定主要包括总蛋白、白蛋白、球蛋白和白/球比值。其正常值为：总蛋白6080/L、白蛋白3550g/L、球蛋白2540g/L、白/球比值为1.52.5。白蛋白血清水平是体内蛋白代谢，包括合成、分布和降解的综合反映。,蛋白电泳,白蛋白,白蛋白仅由肝脏制造。体内白蛋白40在血液中，其余部分分布在各器官组织内和组织液中。血管内、外白蛋白经常交换而处于动态平衡中。正常人每天由肝细胞粗面内质网制造白蛋白为120200毫克/公斤体重，相当于每天1114.7克。白蛋白半衰期较长，约17-21天，每天降解4%左右。,低白蛋白血症,肝病性低白蛋白血症肝损害时，白蛋白的合成、细胞内运输和释放发生障碍，引起血清内白蛋白减少。肝也能分解白蛋白，但在肝损害时，若蛋白质摄入和吸收正常，尿和其他排泄物又没有丧失蛋白质，则血清白蛋白的降低几全为肝细胞损害、合成减少所致。,急性肝坏死时，肝合成白蛋白能力丧失或明显降低，但因白蛋白半衰期较长，白蛋白的降低常于1周后才能显示出来。急性轻型肝炎患者白蛋白降低较少或呈中度减少。但在病程较长重型肝炎如亚急性重型肝炎时可明显降低，且减少程度与疾病严重度常呈正比例，故在肝炎早期白蛋白浓度可作为肝炎严重程度判断的依据。在急性肝坏死或亚急性重型肝炎时，如果病情未控制，不仅白蛋白减少，且随着病情的进展有进行性降低的倾向。一旦出现此种情况，每为预后恶劣的征兆,白蛋白减少是肝硬化的特征。但在代偿良好的肝硬化患者，即使已出现显著的高球蛋白血症，白蛋白的减少也往往属于轻度；当进入肝硬化失代偿期时，白蛋白就会显著减少。换句话说，血清白蛋白无显著下降的肝硬化往往处于代偿期，有明显减少的患者，则常为失代偿期，且近期预后不佳。当肝硬化患者白蛋白减少到3克以下时，大多数患者出现或将要出现腹水，此时若给予患者合理的内科治疗，白蛋白回升，提示患者短期预后尚好；如不能回升，或进一步减至2克以下时，则预后凶险。,非肝病性低白蛋白血症,血液稀释：妊娠氨基酸供应不足：摄食不足、吸收不良综合症分解亢进：急性炎症、高热、应激状态、恶性肿瘤、甲亢、使用肾上腺皮质激素分布异常：浮肿，胸腹水丢失过多：肾病综合症、失蛋白性胃肠病、胸腹水穿刺放液、渗出性皮肤病,血清球蛋白,血清球蛋白是血清蛋白质的一部分。其中部分球蛋白由肝脏合成，另一部分球蛋白来自浆细胞，它能与外来的特异性抗原起免疫反应而保护机体。,慢性肝病时由于来自门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝脏进入体循环刺激免疫系统后者产生大量免疫球蛋白而导致血清球蛋白浓度上升。,慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置。因此，白/球比例的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。持续球蛋白增高而白蛋白接近正常，也可见于代偿良好、营养适当的肝硬化病人。低白蛋白血症并高球蛋白血症，是肝硬化时特征性的血清学改变。,小结,白、球蛋白测定是一项重要的肝功能试验，但有一些限制白、球蛋白改变缓慢，对诊断肝病并不灵敏许多情况都可发生血清蛋白改变，对肝病并不特异在多种肝病都有改变，鉴别诊断的意义较小但是，作为观察慢性肝病病变的进展，却是一项较好的指标。,凝血酶原时间（PT）,凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。主要反映凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纤维蛋白原是否缺乏。PT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，它在肝病中的作用尤为重要凝血酶原时间（prothrombintime，PT）是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。目前凝血因子的临床检测已成为现实，它在判断肝病病情方面将提供较PT更早、更准确的信息。,动态观察PT是判断重症肝炎预后的重要指标.的长短反映肝组织的坏死程度动态观察的变化，对于重症肝炎的判断有极其重要的意义16秒和21秒是两个门槛秒全部存活秒秒死活过半(转院)秒全部死亡,PT是外源性途径凝血因子异常的一项很有价值的筛选试验。无论是先天性或获得性凝血因子以及、等缺乏，均可使PT延长。梗阻性黄疸或肠道疾病时的维生素K吸收不良、新生儿维生素K缺乏症和口服抗凝药治疗均可引起PT延长，其原因是凝血因子、的获得性缺乏。PT也是口服双香豆素类抗凝药治疗中的工项重要监测指标，多种凝血因子缺乏，如严重肝病、弥散性血管内凝血，以及血循环中有抗凝物质如肝素、FDP等，PT也延长。,乳酸脱氢酶（）,乳酸脱氢酶是能催化乳酸脱氢生成丙酮酸的酶，乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶。乳酸脱氢酶存在于机体所有组织细胞的胞质内，其中以心肌、肾脏、横纹肌、肝脏、脑等组织内含量较高。肿瘤组织及正常人血中也可测得此酶。,同功酶有五种形式，即LDH1（H4）、LDH-2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH-4（HM3）及LDH-5（M4），可用电泳方法将其分离LDH同功酶的分布有明显的组织特异性，所以可以根据其组织特异性来协用诊断疾病。正常人血清中LDH2，LDH1。如有心肌酶释放入血则LDH1LDH2，利用此指标可以观察诊断心肌疾病。,急性心肌梗塞发作后，早期血清中LDH1和LDH2活性均升高，但LDH1增高更早，更明显，导致LDH1/LD