工业化过程育龄青年职业环境对生殖健康影响的流行病学调查项目建议书

工业化过程育龄青年职业环境对生殖健康影响的流行病学调查项目建议书（第一阶段）研究背景：据世界卫生组织（WHO）预测，在21世纪，不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。全球各地不孕不育发生率为7%46%，尽管不同地域存在差异，目前研究领域可被接受的发生率为8%15%。在中国，上世纪70年代前不孕不育发生率较低，而从上世纪70%年代末80年代初开始上升。进入本世纪，其呈明显上升趋势，达8%10%，某些地区在15%以上。生殖能力的下降是当前经济建设高度发展所面临的一个重要问题。医学调查报告证实， 不孕不育患者日益增多，而且城市高于农村。在工业发达、人口稠密的城市，不孕不育患者更高。大量文献报道不孕不育的最大后天影响因素是人们密切接触并赖以生存的环境。工业化程度越高的地区不孕不育者增加越多，环境尤其是生产环境，影响了人的生育能力。目前，已确定出与人密切接触的百余种化学物质具有这样的作用。今天，人类的生命活动，尤其是职业生产活动，无时无刻不在与各种各样的化学物质打交道。这些物质进入体内主要发挥着雌激素样（类雌激素）作用，直接影响男性和女性的生殖能力。工作场所其它理化因素对生殖影响目前也是应该关注的课题。现罕见全面的职业因素研究。不孕不育的职业表象分析表明职业环境暴露是不孕不育一个重要发病因素。当前我国经济发展迅速，传统的产业在发生变化，新兴产业不断涌现, 新的职业卫生问题逐渐凸显。中国不孕不育发病率在逐年增加，除了目前已知的相关因素外，新兴的职业环境是否存在影响人类生殖健康的有害因素尚未引起人们的关注。育龄人群是最主要的劳动力资源，很多种职业环境的理化因素对生育能力有不同程度危害，生育问题不仅涉及到生殖健康水平和家庭的稳定，也是关系到下一代的大事，甚至是关系到民族振兴大业。我们需要发展经济，需要解决就业，但我们更希望年轻一代健康生活，我们关注下一代的优生优育问题。如何避免职业及环境对我们的育龄人群生殖健康的影响，尽早评价新兴职业对育龄人群生殖健康的潜在危害，以及可能导致不孕不育新的高危因素。这是我们今天经济发展过程中应该特别关注课题，而且是可以有所作为的领域。因此从职业流行病学角度关注生殖健康是特别有意义和迫切需要进行的工作。研究目的：与不孕不育相关的职业暴露因素研究的主要内容1. 探索重点职业环境对生殖健康，特别是对不孕不育可能产生的危害状况。2. 寻找不孕不育患者的职业分布状况和职业环境影响因素。3. 建立一个职业环境对生殖健康影响的信息平台。提出可能的预防性干预措施的建议。研究方法：研究方法的类型队列研究:本课题主要考虑使用队列研究，在本次调查的人群中，相应的不孕不育人群中，不同职业的人员构成比例，比较不同职业亚组之间不孕不育人群中所暴露的职业差异，根据不同的职业接触不同的有毒有害物质，以找到对相关职业的不孕不育预防及干预措施。研究对象的选择本课题的研究对象主要考虑来自原农业工作的产业工人，以及工业相关的一些其他职业人员。因本身存在不孕不育的人群相对较少，故样本含量应较大，应以10000人以上的大样本量，从而能够比较在不同的职业之间的可能性差异。资料收集方法采用问卷调查的形式，对被调查者一对一进行调查，从而得到被调查者的第一手职业与生育状况的资料。资料整理分析方法(1)整理方法：采用手工方法对数据进行整理，对被调查者的职业数据进行编码，具体编码方案见附录1，对相同的职业被调查者进行归类，运算出不同职业的不孕不育患者之间存在的差异，从而得出相关的高危职业。建立职业环境及影响因素与生殖健康的信息平台，今后可对高危职业及哨点医院不孕不育患者进行高危因素调查，进一步扩大样本量，采集不孕不育相关影响因素，提出可能的预防性干预措施的建议。(2)统计分析方法应用Epi Info 6.0双重录入数据和校验,采用SPSS 13. 0统计软件分析处理,均数和率的检验分别采用方差分析和t检验或2检验、logistic 回归等。以确定不同职业从业者不孕不育发生率是否存在明显的差异性，从而确定哪些职业为不孕不育的高危职业。技术路线和技术经济指标（1）探索在当前工业化状况下，容易发生不孕不育的高危职业；（2）寻找不孕不育患者的职业分布状况和职业环境影响因素；（3）提出可能的预防性干预措施的建议；（4）建立职业环境对生殖健康影响的信息平台，形成多中心上报机制，进一步扩大样本收集量，最终实现对相关信息化资源的共享；（5）发表调查报告与论文。详细操作步骤1、寻找不育症患者的职业分布和职业环境影响因素，设计生殖健康与职业环境的流行病学调查问卷表。问卷调查表的具体内容：自然项目与职业背景：被调查者的姓名、性别、出生日期、职业、结婚时间、在本岗位工作时间、可能接触到的职业危险因素、工作性质、工作环境的温度、劳动工作强度、日工作时间、年工作天数、是否为本地居民。生殖情况：孕次、产次、有无生育要求、有生育要求时长、有生育要求之前的避孕方式，生殖系统合并症、生育次数。问卷真实性调查项目：对部分项目的逻辑性进行校验，从而判断问卷调查结果的真实性。通过上述问卷调查表的内容，确定不孕不育的重点职业，收集职业相关因素，为进一步进行数据分析创造条件。2、制订项目实施手册及培训内容，进行流调人员技术培训，针对不同职业进行大规模流行病学调查，获取流调结果。3、建立重点职业人群及重点地区哨点医院不孕不育影响因素的信息平台。本过程需要建立网站，设计网页，客户端可以远程录入不孕不育的被调查者的数据，并保存在相关数据库。技术关键及需解决的重点和难点1、因本调查相关被调查者的个人隐私问题，如何能够得到真实可靠的调查数据，是关于调查成败的核心问题。2、职业的分类，本调查的职业分类采用了全国第六次人口普查的职业分类，分类较细，但被调查者存在无法准确填写可能，故对调查者的培训很重要。3、信息平台的搭建，涉及到与网络、计算机相关专业，与相关专业公司的配合，数据准确无误的上传，关系到样本的获取。质量控制及督导评估质量控制课题设计阶段组织保证整个研究在WHO支持下，北京市卫生局国际合作处协调下，参加课题组单位的资金支持、技术支持下，以首都医科大学附属北京妇产医院为主，在卫生部疾病预防控制中心、职业卫生与中毒控制所和被调查者积极配合下进行，以利于获得全面真实的资料。成立专门的质控小组整个项目各参与单位设立质量控制小组并确立质控负责人（成员为非科研参与人员，确定1-2人）。以便及时发现项目实施过程中存在的问题并做出相应处理，同时对所收集的资料把关、对调查员进行监督考察、有效控制偏倚。方案的可靠性研究方案需经过专家的充分论证、预测并有专家组组长签字认可下实施。要考虑到从资料收集到最后分析的各个阶段，尽量做到全面、有价值、可操作性（人力、财力、物力）。选择和设计调查问卷问卷设计要紧扣本次的调查目的，合理设置调查问题，在众多问题中精选最有代表性的问题。为了便于被调查人的前后对照，问卷质量控制应立足于问卷基础上，尽量在综合比较后采用国际通用、权威的标准问卷，以使得最后成果经得起检验，有利于最后成果的外推，提升研究的价值。对于本次研究中不能采用标准量表的部分，一定要周密设计并做信度和效度的检验，以保证问卷质量。本次研究所设计调查问卷需经预试验后，进行相应可行性与合理性修改，并经专家组论证后方可进入大规模流调阶段。本阶段可能的偏倚及控制本阶段可能出现的偏倚为选择性偏倚。当然，调查过程中，不同的被调查者对问卷可能存在不同的理解，被调查者的选择需要注意选择性偏倚的产生，尽量遵循可比性原则。该阶段防止选择性主要措施有：正确拟定观察对象的纳入标准和排除标准，使符合被调查者条件的受试对象有同样的机会进入对照组。在本研究中以正确拟定观察对象的纳入标准和排除标准最为重要。调查员培训阶段调查员的选择标准现场调查是调查员完成的，他们是资料收集的具体执行者，直接关系到调查的成败。本研究调查员经过培训应达到以下标准： （1）大专以上文化程度，最好有临床医学或预防医学专业背景；（2）了解不孕不育人群的相关特点；（3）能够听从课题组的统一安排，工作态度认真并且有吃苦耐劳的精神；（4）本研究应尽量采用调查员与研究对象固定搭配的方法；（5）调查员应掌握研究对象所使用的方言；调查员的培训由于本研究的复杂性，建议采用理论培训和实践培训相结合。理论培训首先制订项目实施手册及培训细则，给接受培训的调查员一系列与本研究相关的培训材料，包括生殖健康相关的基础知识、本研究管理方面的材料、问卷、调查员手册等。然后进行授课，授课内容涉及调查员手册、问卷、及相关表格、访谈技术等。课堂指导方法包括讲课、阅读调查员手册、回答问题、小组讨论、写作练习以及模拟调查等。通过理论培训，应使调查员明确本研究的调查目的和意义、调查的方法、调查的内容、调查的指标以及提问方式和技巧等。同时，因为随访内容丰富，需要作特殊说明和专门注意的事项需要单列和反复强调。实践培训实践培训应贯穿于整个研究过程中。在理论培训结束之后，调查员应在监督员的陪同下，参与现场访谈并完成观察报告。根据调查员询问是否正确、是否正确使用试探技术、是否准确记录应答以及其行为是否适宜，对调查员做出评价。在本研究中，建议由监督员随机陪同调查员进行第一次访谈。由于本研究的复杂性、调查过程的不可预见性，建议在离开调查现场后采用监督员与调查员互相讨论的方式以使本次调查更加科学、客观。同时可采用工作人员会议的方式对调查员继续进行培训。编制调查员手册内容参见项目实施手册。资料收集阶段现况调查的主要目的为收集资料，由于研究者和研究对象的主客观原因，在此过程中最容易出现各种误差和偏倚，因此，必须采取相应的质量控制措施。针对研究者的质量控制措施（1）每位调查员完成的访谈工作应有经验丰富的监督员迅速进行编辑加工；（2）及时用计算机对数值进行检查和逻辑纠错；（3）定期观察每位调查员的工作；（4）有监督员或有经验的调查员抽取一部分研究对象进行再次访谈；（5）将访谈效果及时反馈给访谈员，促进其改进访谈效果。（6）针对问卷真实性结果分析，作为量化指标评判调查员工作情况。针对研究对象的质量控制措施（1）调查对象的理解和配合是取得调查成功的重要保证。因本研究对象的特殊性，调查前应作好相关工作，争取调查对象的积极配合。此外，尽可能提高调查对象的应答率，尤其要注意应答者和非应答者在重要特征上有无差别，以评价偏倚的方向和统计推断的可靠性。（2）在访谈过程中，调查员应对研究对象有足够的关怀和照顾。（3）尽量选择相同性别的调查员进行问卷调查。本阶段可能的偏倚及其控制本阶段最易出现的偏倚有回忆偏倚、报告偏倚、调查者偏倚、测量偏倚和混杂偏倚。因为本研究时间长、调查人数多，尤其需要注意混杂偏倚的存在。一是要密切注意有无其它生活事件对被访者的生育心理及生理等的影响构成混杂，二是在随访过程中不能有健康教育等类似因素构成混杂，因为这样改变了被访者的认知和自然过程，三是注意“患者效应”等效应的存在。防止上述偏倚的措施主要有：盲法，用以掌握被调查者的统一编号，最大限度去除人为因素影响；对数据进行统一的整理、录入，按照科研要求进行专业的统计分析，对混杂还可以采取分层分析或/和多因素分析的方法来消除。资料整理和分析阶段资料整理和分析阶段容易出现一些人为的非抽样误差，主要包括资料的编码、录入、汇总以及计算等方面的错误。质量控制措施主要有：严格进行资料的录入，对录入的数据采用计算机进行逻辑纠错；采用双人同时输入数据的方法；及时的清理和检查、及时发现和更正错误，对错误和遗漏的数据及时补救。督导评估督导目的(1)检查各项目计划/活动实施情况，监督项目管理的水平、计划执行的质量；(2)及时修订项目实施手册及调查问卷，提高实施质量，保证工作进度。督导内容按照“工业化过程育龄人群职业环境对生殖健康影响的流行病学调查项目总方案”和各单位实施计划的重点内容，课题负责人在项目实施全过程负责对各实施单位进行督导评估。各组织机构是否健全，协调配合的机制是否建立。(1) 相关协议、合同是否已经签订；(2) 是否召开了相关会议协调和分配工作任务。对制定实施方案的过程进行监督。(1) 是否组织项目实施成员讨论制定实施方案，方案是否经过专家论证；(2) 讨论过程及结果是否作记录。项目实施人员和问卷调查员的培训情况。(1) 培训方法、内容、形式、人次等是否与方案相符；(2) 培训前后对调查员的知识和技能的测试情况。资料的收集、整理和上报情况。（1） 是否将所有资料分类整理并妥善保管；（2）是否保证每月进行工作及实施进度小结；（3）对收集到的资料进行统计分析的手段是否正确。项目经费管理。是否建立专门账户、专人管理，支出是否合理，有关原始单据是否留底备查等。督导评估方法各实施单位内部应保证每季度对本单位工作进行一次评估。现场观察：督导小组现场部分抽查实施单位对被调查者相关资料、工作记录，检查是否详细完整，以及观察调查员现场访谈情况；现场考核：就被调查者的生殖情况进行调查等问题询问有关人员（如问卷调查员、实施单位医务人员），了解他们对该项工作的熟悉情况；个别访谈：访谈有关领导、合作单位成员、被调查者，了解他们对该项目的看法和建议；抽查检验：项目负责人不定期检查各基层单位项目实施情况，每年12次； 填写督导评估表及有关记录；汇总、整理督导评估资料。 38研究进度、成果与预算活动号项目内容研究成果预算金额项目计划进度情况及最终完成时间(预期结果) 01建立职业环境对不孕不育影响信息平台,寻找不孕不育患者的职业分布和职业环境影响因素。5000完成项目计划15 %2010年4月1日(产品)建立职业环境对生殖健康影响信息库，确立关键性的或高危的职业影响因素。设计生殖健康与职业环境的流行病学调查问卷表。工作实施计划(组成部分)01.01进行国内外文献检索，综述与生殖健康相关的职业环境因素。综述1000完成项目计划5 %2010年1月1日01.02. 寻找不育症患者的职业分布和职业环境影响因素，设计生殖健康与职业环境的流行病学调查问卷表。调查问卷200001.03举行专家论证会(生殖专家、流行病学专家、职业病健康)，确定关键性或高危的职业影响因素和状况。项目阶段报告2000完成项目计划15 %2010年4月1日(预期结果) 02调查中国不育症患者的职业分布情况以及职业环境影响因素。20000完成项目计划60 %2011年4月1日（产品）中国不孕不育患者的职业分布情况及职业环境影响因素的调查结果工作实施报告论文（组成部分）02.01制定项目实施手册，进行流行病学调查培训。项目实施手册4000完成项目计划20 %2011年6月1日02.02筛查中国不育症患者的职业分布情况及职业环境影响因素（流行病学调查）工作实施报告13000完成项目计划60 %2011年4月1日02.03阶段评估报告30002010年9月1日-10月1日(预期结果) 03进行重点职业人群不孕不育影响因素调查30000完成项目计划95 %2011年11月1日（产品）重点职业人群不孕不育的状况及影响因素工作实施报告论文03.01确定重点职业人群及职业环境影响因素3000完成项目计划65 %2011年5月1日03.02进行重点职业人群不孕不育的状况及职业影响因素调查工作实施报告21000完成项目计划95%2011年11月1日03.03项目实施的阶段评估工作实施报告30002011年7月1日-8月1日03.04重点职业人群不孕不育影响因素调查总体评估，建立重点职业人群不孕不育影响因素的信息平台搭建信息平台300004 项目总体评估，建立职业环境及影响因素与生殖健康的信息平台项目研究报告论文5000完成项目计划100 %2012年1月1日Total:60000实施人员姓名：李坚 职务：副院长、科主任 课题总负责人Tel.:Email单位：8610-85968395L首都医科大学附属北京妇产医院Fax:手机8610-8596839513661343676姓名：马乐职务：科主任 课题具体负责人Tel:Email:单位：8610-65250731首都医科大学附属北京妇产医院Fax:手名：冯迟职务：副主任 课题具体负责人Tel:Email:单位：8610-85968563首都医科大学附属北京妇产医院Fax:手机8610-8596856313910935691目前实施情况项目活动名称项目活动编号预算金额（美元）预算执行总额(美元)实际完成时间与计划的偏差（如有）及原因效益评估进行国内外文献检索，综述与生殖健康相关的职业环境因素。01.01100010002010.01.01无确定工业化进程所产生的职业高危因素，寻找不孕不育与职业因素的相关性，确立关键性的或高危的职业影响因素，为下一步流行病学调查确定调查范围。寻找不育症患者的职业分布和职业环境影响因素，设计生殖健康与职业环境的流行病学调查问卷表。01.02200020002010.04.01无根据可能对生殖健康产生影响的职业高危因素，制订流行病学调查问卷。下一阶段（第二阶段）工作重点及工作预期项目活动名称项目活动编号预算金额（美元）计划完成时间活动预期制定项目实施手册02.0140002010.10.30根据项目申请书及前期文献检索内容，制订项目实施手册与培训计划，结合上阶段完成的流行病学调查问卷进行项目预试验，进一步完善实施手册、培训计划与流调问卷。确定重点职业人群及职业环境影响因素03.0130002010.10.30确定重点调查的职业人群，根据职业代码对重点调查职业进行标准化分类，并对可能的职业影响因素进行初步分类。举行专家论证会，确定关键性或高危的职业影响因素和状况。01.0320002010.10.30举行专家论证会，对于调查方向、手册编写、培训方案等项目前期实施细节进行论证及修订。筛查中国不育症患者的职业分布情况及职业环境影响因素（流行病学调查）02.02130002011.06.01针对重点地区、重点职业人群进行流行病学调查，得到不同职业人群不孕不育症发病率。阶段评估02.0330002011.08.01针对流调数据进行数据录入、筛选、分析，对不孕不育患者的职业分布情况与职业环境影响因素进行分析，探讨二者相关性，形成阶段调查报告与论文。附录1：职业分类与代码表代 码分 类 名 称00-10-100-2O-210-22O-230-24O-25O-290-3O-31O-32O-330-39O-40-41O-42O-43O-49O-5O-50121-11-21-111-121-131-141-15l-161-17l-18国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人中国共产党中央委员会和地方各级组织负责人中国共产党中央委员会和地方各级组织负责人国家机关及其工作机构负责人国家权力机关及其工作机构负责人人民政协及其工作机构负责人人民法院负责人人民检察院负责人国家行政机关及其工作机构负责人其他国家机关及其工作机构负责人民主党派和社会团体及其工作机构负责人民主党派负责人工会、共青团、妇联、其他人民团体及其工作机构负责人群众自治组织负责人其他社会团体及其工作机构负责人事业单位负责人教育教学单位负责人卫生单位负责人科研单位负责人其他事业单位负责人企业负责人企业负责人专业技术人员科学研究人员哲学研究人员经济学研究人员法学研究人员社会学研究人员教育科学研究人员文学、艺术研究人员图书馆学、情报学研究人员历史学研究人员表1（续）代 码分 类 名 称1-19 1-21 l-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-291-3/1-4/1-5/1-6 l-31 l-32 1-33 1-34 1-35 l-36 1-37 l-38 1-39 1-4l 1-42 1-43 1-44 1-45 1-46 1-47 1-48 1-49 l-51 1-52 1-53 1-54 l-55 1-56 1-57 1-58 1-59 1-6l1-621-63 1-64 l-65 1-66 1-67 1-691-7 1-71 1-721-731-74 1-75 l-76 1-791-8 1-81 1-82 1-891-9 1-911-92 1-93 l-94 1-95 1-96 1-97 1-98 1-992-1 2-112-12 2-13 2-14 2-15 2-192-2 2-21 2-22 2-232-292-3 2-312-32 2-33 2-34 2-352-362-392-4 2-41 2-422-432-442-452-462-492-52-512-522-532-542-552-562-572-592-62-602-72-712-722-732-742-752-762-772-792-82-802-92-9033-13-11 3-12 3-193-23-213-223-233-293-3 3-31 3-323-333-393-93-9044-14-114-124-134-144-154-164-174-194-24-214-224-294-34-314-324-334-344-354-394-44-414-424-434-494-54-514-524-534-544-594-64-604-7/4-84-714-724-734-744-754-764-774-784-794-814-824-834-844-854-894-94-9055-15-115-125-135-145-155-165-195-25-215-225-235-245-295-35-315-325-335-345-355-365-395-45-415-425-435-495-55-515-525-535-545-595-95-915-926/7/8/96-16-116-126-136-146-156-166-176-196-2/6-36-216-226-236-246-256-266-276-286-296-316-326-396-4/6-56-416-426-436-446-456-466-476-486-496-516-526-536-546-556-566-576-596-66-616-626-636-646-656-666-676-696-7/6-8/6-96-716-726-736-746-756-766-776-786-796-816-826-836-846-856-866-876-886-896-916-926-936-946-956-966-997-17-117-127-137-197-27-217-227-237-247-257-267-297-37-317-327-337-347-357-397-47-417-427-497-57-517-527-537-547-557-597-67-617-627-637-647-697-77-717-727-737-747-757-767-777-787-797-87-817-827-837-897-97-91管理科学研究人员数学研究人员物理学研究人员化学研究人员天文学研究人员地球科学研究人员生物科学研究人员农业科学研究人员医学研究人员其他科学研究人员工程技术人员地质勘探工程技术人员测绘工程技术人员矿山工程技术人员石油工程技术人员冶金工程技术人员化工工程技术人员机械工程技术人员兵器工程技术人员航空工程技术人员航天工程技术人员电子工程技术人员通信工程技术人员计算机与应用工程技术人员电气工程技术人员电力工程技术人员邮政工程技术人员广播、电影、电视工程技术人员交通工程技术人员民用航空工程技术人员铁路工程技术人员建筑工程技术人员建材工程技术人员林业工程技术人员水利工程技术人员海洋工程技术人员水产工程技术人员纺织工程技术人员食品工程技术人员气象工程技术人员地震工程技术人员 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机械冷加工人员 机械热加工人员 特种加工设备操作人员 冷作钣金加工人员 工件表面处理加工人员 磨料磨具制造加工人员 航天器件加工成型人员其他机械制造加工人员机电产品装配人员基础件、部件装配人员机械设备装配人员动力设备装配人员电气元件及设备装配人员电子专用设备装配调试人员仪器仪表装配人员运输车辆装配人员膜法水处理设备制造人员医疗器械装配及假肢与矫形器制作人员日用机械电器制造装配人员五金制品制作、装配人员装甲车辆装试人员枪炮制造人员弹制造人员引信加工制造人员火工品制造人员防化器材制造人员船舶制造人员航空产品装配与调试人员航空产品试验人员导弹卫星装配测试人员火箭发动机装配试验人员航天器结构强度、温度、环境试验人员靶场试验人员其他机电产品装配人员机械设备修理人员机械设备维修人员仪器仪表修理人员民用航空器维修人员其他机械设备修理人员电力设备安装、运行、检修及供电人员电力设备安装人员发电运行值班人员输电、配电、变电设备值班人员电力设备检修人员供用电人员生活、生产电力设备安装、操作、修理人员其他电力设备安装、运行、检修及供电人员电子元器件与设备制造、装配、调试及维修人员电子器件制造人员电子元件制造人员电池制造人员电子设备装配、调试人员电子产品维修人员其他电子元器件与设备制造、装配、调试及维修人员橡胶和塑料制品生产人员橡胶制品生产人员塑料制品加工人员其他橡胶和塑料制品生产人员纺织、针织、印染人员纤维预处理人员纺纱人员织造人员针织人员印染人员其他纺织、针织、印染人员裁剪、缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员裁剪、缝纫人员鞋帽制作人员皮革、毛皮加工人员缝纫制品再加工人员其他裁剪、缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员粮油、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员粮油生产加工人员制糖和糖制品加工人员乳品、冷食品及罐头、饮料制作人员酿酒、食品添加剂及调味品制作人员粮油食品制作人员屠宰加工人员肉、蛋食品加工人员饲料生产加工人员其他粮油、食品、