中医骨科风险防范与医患沟通.ppt

骨科及中医药相关医疗风险防范与医患沟通技巧,一、骨科常见医疗纠纷与防范,骨科医疗纠纷的特点,1、发生率高；2、时间上具有延续性；3、纠纷发生环节多，防范与处理的难度大；,骨科纠纷-病史采集不充分,吴某，男，26岁，因车祸致伤头、胸、四肢等多处外伤2011年9月13日急诊入住某区医院，诊断：1.头部外伤脑震荡；2.全身多处皮肤软组织挫裂伤；3.右第6、8肋骨、左第4腰椎横突骨折待排。入院后给予积极抗炎、补液、换药等治疗。9月15日自动出院。11月2日因右肩活动时疼痛到医院复诊，查右锁骨部突起畸形，轻压痛，X线摄片示：右锁骨骨折，骨折对位差，仍有骨不连。2011年11月14日再次住院，11月15日行右锁骨骨折切开复位手术治疗，术后2天出院。,加强病史采集；（对右肩活动后疼痛病史的收集。）加强诊疗规范；（第一次入院病历记载右颈前多个裂伤口，提示该处可能有进一步的外伤存在，但疏忽大意，没有详细检查。）完善病历；（9月13日车祸入院，9月15日自动出院。当时是否存在患者不配合检查治疗的情况，没有记载。）,骨科纠纷-漏诊,常见骨科漏诊情形：复合伤，损伤较多而漏诊；接诊早期为了抢救患者生命而漏诊骨折；骨科收治患者后，漏诊其他科疾病；骨折引起的神经血管损伤漏诊；,案例：某老年患者，住院期间在卫生间摔倒，陪护人员没告诉家属和医生，医生没检查，二天后才发现。之后长期卧床，并发麻痹性肠梗阻，感染性休克，死亡。,骨科纠纷-漏诊,重视会诊：医疗风险（医学是一门思维科学，发现有诊断不清、治疗无效、病情危重等情况，应当会诊。）法律风险,骨科纠纷-手术适应症,患者沙某，在某医院诊断颈椎间盘突出、椎管狭窄“行胶原酶溶解术”，术后发生高位截瘫，鉴定认为，患者颈椎间盘突出伴有椎管狭窄，同时合并重症肺结核，一侧肺损，医疗机构对该例的手术适应证掌握不当，鉴定为事故。,术前检查是否到位术前讨论、术前小结术前谈话术前麻醉访视术前交代（禁食禁饮）术前相关文件签字（手术同意书、医疗器械同意书、麻醉同意书）,骨科纠纷-手术方式选择,患者男，8岁，因右前臂摔伤致骨折入院，诊断“右前臂双骨折”。X线片示：右尺桡骨中段骨折，骨折线呈横行，断端重叠移位，向掌侧成角。即刻在病房透视下行右侧尺桡骨骨折闭合复位，夹板外固定术。5天后出院。10天后复查发现没有接上，遂转至另一家医院，诊断为“陈旧性骨折”，已经延误时间，不能手法复位，只能切开复位，进行了手术。,严格遵守诊疗规范,案例分析意见,前臂尺桡骨双骨折，治疗上可以选择保守治疗。但是如果效果不理想，最终仍应行切开复位。也可以直接选择手术切开复位。手法复位应注意随时观察骨折的情况是否有变化，有变化应随时调整治疗方案。引起骨折复位后移位的因素很多，可以是组织水肿消肿后引起，也可以是儿童活动时引起。伤后23周后加垫整复可行且符合医疗常规。“已经耽误治疗时机，不可能再作手法复位，只能作手术切开复位”的说法没有根据。,骨科纠纷-开具诊断文书,诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷创伤骨科患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。患方经常要求写因果关系、造成残废、需专人陪护、无法从事原工作等。对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注意的事项等要素应实事求是，准确填写。否则，易引起患者或事故责任方的异议，从而引发纠纷。,执业医师法第23条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细、具体。注意重复赔偿问题伤残赔偿金vs后续康复治疗费肇事方赔偿后又找医疗机构索赔,骨科纠纷-开具诊断文书,骨科纠纷-出院后康复,术后指导功能锻炼不规范，出院后复查不及时引发纠纷：系统规范的功能锻炼；医师科学规范指导义务；患者配合；及时复检；功能障碍或骨折愈合不良时及时处理。,骨科纠纷-并发症,参见的容易引起纠纷的骨科并发症麻醉意外深静脉血栓骨折不愈合术后感染骨筋膜室综合征并发症是否承担责任强调难以避免的并发症不承担责任侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的,医疗过失判断标准,注意义务,并发症,免赔偿,医疗过失判断标准,判断标准：有无“过错”是否尽到“注意义务”,并发症,免赔偿,医疗过失判断标准,根据医学辞典的解释，所谓“并发症（complication）”，是指在某种原发性疾病或情况发展进程中发生的、由于原发性疾病、或其他独立原因所导致的疾病或情况。,医疗过失判断标准,医疗损害的归责适用过错责任原则。医疗过错是指医务人员主观上存在过失，包括疏忽大意和过于自信，客观上实施了违反医疗卫生管理法律法规及诊疗护理技术操作常规或规范的行为。并发症过错？赔偿责任？,医疗过失判断标准,骨科纠纷-并发症,骨筋膜室综合征案例某患者因车祸损伤致胫骨开放性骨折入院，行“胫骨骨折切开复位内固定术”后，予石膏管型固定。当晚患者诉小腿疼痛，医生未行认真检查即告知病人为手术切口疼痛，第二天患者出现足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。,患者于2011年1月26日因跌倒致“左大腿左股骨上段横段骨折”在某医院行“骨折切开复位钢板内固定术”。2011年2月17日出院。2011年5月28日患者因左大腿出现不适到医院复查，发现内固定钢板断裂，螺丝钉松脱，骨折端成角，再次入住医院，于2011年6月1日行“内固定取出术；骨折端处理交锁髓内钉内固定术；同侧髂骨取骨植骨术”。患方认为：第一次手术钢板断裂的原因是乙方提供的钢板存在问题；要求乙方给予赔偿。医方认为：铁板没有质量问题，钢板断裂是钢板疲劳引起的，是钢板内固术常见并发症。,骨科纠纷-医疗器械,侵权责任法第59条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,诊疗损害违反告知义务的损害过度检查损害违反保密义务的损害医疗产品损害,过错原则,无过错原则,医疗产品损害责任,对外：无过错责任（面对患方）,对内：过错责任（医疗机构与医疗产品的生产者、提供者）,医疗产品损害责任,产品责任是一种严格责任（无过错责任）医疗用品责任往往是产品责任与医疗损害责任混合医疗机构与厂家、商家承担连带责任医疗物品缺陷谁来举证患方医疗机构应加强医疗用品管理（采购、进出库房、临床应用、事后处理）；保留必要的文件和凭证；必要时对医疗用品予以保留、封存诉讼中要求追加被告、第三人，并辩清医疗过错。,骨科纠纷-医疗器械,二、中医药相关医疗纠纷与防范,中药安全性的基本认识,凡是药品都有毒，中药亦不例外，“中药安全无毒”的提法是不科学的。中药与西药相比，相对安全，低毒。对某些中药用之不当而产生的毒副反应，大惊小怪，借题发挥，禁用中药，也是不对的。,中药注射剂不良反应发生概况,我国药物不良反应（ADR）检测系统中药注射液静脉滴注引起的不良反应占14%，且呈逐年增加的趋势。涉及30个品种，75%集中于8个品种：双黄连注射液、丹参注射液、鱼腥草注射液、清开灵注射液、黄芪注射液、刺五加注射液、葛根草注射液和参麦注射液。,中药注射剂不良反应的特点,不良反应的多发性和普通性，几乎所有的中药注射剂均出现过不良反应；不良反应临床表现的多样性，中药注射剂ADR常涉及多系统、多器官；不良反应种类的不确定性；不良反应的不可预知性，是由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多无法通过预试验减少。有的中药注射液在与常用输液配伍后导致不溶性微粒增加，出现发热或过敏反应；批与批之间不良反应的差异性，因纯度、杂质含量不同，致敏率也不同。,28,中药注射剂不良事件：超功能主治用药,功能主治是说明书中最重要的内容之一,功能是根据处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理论规范表达的治疗原则。超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的不合理用药现象。未按照中医辨证论治理论指导临床用药；超出说明书西医诊断的疾病范围用药。,29,患者，男，48岁。因原发性肝癌给予艾迪100mL+5葡萄糖注射液250mL静脉滴注治疗，用药l0分钟后,患者自觉面部烘热,全身瘙痒，面部皮疹，伴心悸。查体：面色潮红、肿胀，可见患者散在皮疹，心率70次分，血压11070mmHg,立即停止输液，给予苯海拉明20mg肌内注射，30分钟后症状缓解。,中药注射剂不良事件：未按说明书用法使用,艾迪注射液说明书注明“成人次50100mL,加入氯化钠注射液或510葡萄糖注射液250500mL中静脉滴注”。该例以5葡萄糖注射液250mL配制溶剂稀释100mL艾迪注射液，属于配制溶剂量用量不足造成药物浓度过高，可能造成不溶微粒超标等问题引起不良事件,30,患者，女，71岁。贲门腺癌术后近4年，因进食困难一个月入院。给予艾迪注射液100mL+氯化钠注射液250mL静脉滴注(首次使用该药)，滴速76滴/分，输注约50mL时患者全身出现红斑，恶心呕吐，立即停药，并给予地塞米松5mg静脉推注，30分钟后红斑逐渐消退，症状缓解。,中药注射剂不良事件：未按说明书用法使用,1、说明书注明“首次用药应在医师指导下，给药速度开始15滴/分，30分钟后如无不良反应，给药速度控制50滴分”。该例首次使用而且滴速过快，属于未遵照说明书注意事项用药；2、以氯化钠注射液250mL配制溶剂稀释100mL艾迪注射液，还存在配制溶剂用量不足造成药物浓度过高的问题。3、中药注射液的输液速度一般宜控制在4060滴/分，活血化瘀类注射液以及有刺激性成分的中药注射液更应减缓滴速。,31,中药注射剂临床使用基本原则,用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，不选择注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。辨证施治，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超出功能主治的用药范围。,卫医政发2008年71号,32,中药注射剂临床使用基本原则,严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。,卫医政发2008年71号,33,中药注射剂临床使用基本原则,用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。,卫医政发2008年71号,34,中药注射剂临床使用基本原则,7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始前30分钟，如发现异常，立即停药，采用积极救治措施救治患者。,卫医政发2008年71号,三、医患有效沟通技巧,换位思维,当我们成为患者！,当前医患关系,换位思维,医患之痛何以化解？,医患关系本应是水乳交融的依存关系,用微笑服务构建和谐医患关系,40,沟通案例一：微笑的温暖与力量,一位急诊科值班护士在给一位急性胃穿孔需要紧急手术的中年女性患者做完术前准备，送她往手术室的路上，看到患者焦虑无助的眼神，以及微微颤抖的双手，便明白患者内心的恐惧，于是，护士轻轻地握了握她的手，向她露出一个微笑，患者眼中的恐惧、无助渐渐退去，手也很快不再颤抖。不久后的一天，这位护士再次见到处于康复中的患者，患者对她说：“我无法忘记在进手术室前你给我的微笑，是你的微笑让我不再害怕。知道吗？那个笑对我来说真是天使的微笑啊！”,41,沟通案例一：微笑的温暖与力量,不要吝惜你的微笑因为你们是真正的白衣天使!,沟通是取得患者信任的基础微笑是沟通的重要手段,42,沟通案例二：过敏的医患关系,林女士皮肤出现红疹，到皮肤科就诊，接诊的是陈医生。因病情较轻，医生粗略看了一眼，就开始埋头写处方。林女士问自己到底是什么病，问了三遍，不耐烦的陈医生才开口说是过敏。病人想再进一