优化血糖新.ppt

REACH优化血糖管理策略,.,目录,糖尿病管理目标的变迁正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理REACH，优化血糖管理策略,.,糖尿病发展史经验医学时代,Joslin糖尿病学第14版（中文版）,.,糖尿病发展史经验医学时代,胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延长，产生了新的问题：慢性并发症,Joslin糖尿病学第14版（中文版）,.,糖尿病发展史争鸣时代,胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延长，产生了新的问题：慢性并发症。,Joslin糖尿病学第14版（中文版）,.,糖尿病发展史循证医学时代,DCCT和UKPDS证实了强化降糖治疗对糖尿病特异性微血管并发症的关系，但是未能证实对非特异性大血管并发症的作用。,Joslin糖尿病学第14版（中文版）,.,随后的临床研究都试图探索尽可能的使HbA1c接近正常，能否降低CVD及死亡风险,EndocrPract.2008;14(7):925,患者寿命的延长使2型糖尿病长期并发症的危险得以显现，尤其是心血管并发症,由于T2DM患者大多数死于心血管疾病，部分学者认为：2型糖尿病是以高血糖为表现的心血管疾病,.,糖尿病发展史循证医学时代,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2009;53(3):298-304,.,困惑的循证医学证据,流行病学研究,theEuropeanProspectiveInvestigationintoCancer(EPIC)Norfolkstudy：HbA1c大于7%时，每增加1%，CHD风险增加40%，死亡率增加26%,AnnInternMed.2004;141:413-420.,临床试验,未能证实降低HbA1c对大血管病变风险的降低作用,.,目录,糖尿病管理目标的变迁正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理REACH，优化血糖管理策略,.,糖尿病不仅仅是以高血糖为表现的心血管疾病,全面代谢控制，优化过程管理，自然终点受益,.,糖尿病自然病史,ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000,血糖,NGT,IGT/IFG,未诊断的糖尿病,糖尿病,大血管并发症,微血管并发症,.,不同阶段的控制目标,尿糖,空腹血糖,HbA1c,餐后血糖,预防低血糖,多因素干预,代谢控制目标,酮症酸中毒死亡,微血管并发症,大血管并发症,全因死亡,终点,NGT,IGT/IFG,未诊断的糖尿病,糖尿病,饮食、运动,糖尿病预防,药物干预,.,回归糖尿病的自然规律，全面管理代谢异常,从饮食、运动等基础开始，并贯穿糖尿病治疗的始终早期诊断，尽早干预HbA1c是重要但不是唯一血糖控制目标，PPG和血糖波动也需要密切关注关注联合用药的不良反应，避免体重过快增长和低血糖风险全面控制血糖、血压、血脂等代谢异常,.,目录,糖尿病管理目标的变迁正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理REACH，优化血糖管理策略,.,循证医学与临床经验,循证医学推动糖尿病领域快速发展,干预目标:从单一危险因素向综合干预转变,干预时机:从治疗向预防转变,干预模式:从粗放型向精细型转变,干预策略:从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变,干预理念:从标准化向个体化转变,“人为本，症为标”,优化血糖管理策略,2型糖尿病危险因素,遗传因素（家族史，基因）个人因素（年龄，性别）其他,Porte,D.Jr.EllenbergandRifkinsDiabetesMellitrs375-390,2型糖尿病的危险因素,不健康生活方式肥胖身体脂肪分布（体表面积，腰臀比，腰臀围）,改变生活方式对于预防糖尿病的影响大庆研究,Lancet2008;371:178389,大庆研究随访结果,累计CVD死亡率,累计全因死亡率,LiGW,Lancet2008,多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡STENO-2及其随访研究,STENO-2多因素强化治疗,Steno-2:NEnglJMed2003;348:38393,STENO-2研究，综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件,PGaede,etal.NEJM348:383-393,2003,研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障,中国糖尿病防治指南,2型糖尿病危险因素的控制目标,“人为本，症为标”,优化血糖管理策略,UKPDS研究30年随访早期强化干预的长久收益,1997,2002,2008,问卷调查随访统计各终点事件,问卷调查随访统计各终点事件,终点事件：对强化血糖控制的“记忆”,RRR=RelativeRiskReductionP=logRank,UKPDS80.NEngJMed2008;359.,心血管事件发生风险随病程延长显著增高,VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系,DM诊断之前心血管风险已经增加,HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:112934.,0,1.0,2.0,3.0,4.0,RR,1.0,2.40,3.19,3.64,临床诊断糖尿病前时间与心肌梗死或中风的相对风险及95%CI,非糖尿病患者,诊断糖尿病前15年,诊断糖尿病前10年,诊断糖尿病前10-15年,早期药物干预,ChiassonJL,etal.JAMA.2003;290:486-494.,糖尿病的预防可有效降低心血管事件风险STOP-NIDDM,ChiassonJL,etal.JAMA2003;290:48694,早期干预的重要性,08年7月23日,美国临床内分泌医师学会（AACE）版布糖尿病前期管理指南,强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病,也增加心血管风险,应当积极管理。强调双重干预策略：对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预,CURE,糖尿病从治疗走向群体预防,目前的证据表明通过生活方式改变能有效实现高危人群T2DM的预防.,CAREPrevention,IMAGE/FIN-D2D在国家水平上探索实施糖尿病预防的有效方式,糖尿病从治疗走向群体预防,“人为本，症为标”,优化血糖管理策略,目前血糖控制评价的问题,血糖控制越来越严格UKPDS-7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD-6.0%众多危险因素均需严格控制UKPDS-严格控制血糖、血压(150/85mmHg)ACCORD-严格控制血糖、血压(120/70mmHg)及调脂VADT-严格控制血糖、血压(127/70mmHg)及调脂,量的控制越来越严格质的控制也应更严格?,多因素综合控制下,血糖控制特征也应更全面？,在血糖、血压、血脂水平均严格控制的情况下，可进一步控制的因素越来越少，是否提示我们血糖控制应走向全方位？,HbA1c并非反映血糖的全部,MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,2008,JAMA.2006;295:1681-1687.,血糖波动性越高氧化应激损伤越明显,关注糖尿病，优化血糖管理策略,指南建议：不同作用机制的药物联合,2007年AACE指南：不同作用机制的降糖药物联合更有利,2008年中国指南：由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗,2008年ADA/EASD共识：不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用,药物根据作用机制分类及可能的联合,磺脲格列柰,促进受损胰腺分泌胰岛素,延缓胃肠道碳水化合物的吸收,改善外周组织的胰岛素抵抗,阿卡波糖,噻唑烷二酮二甲双胍,胰岛素,注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类Joslin糖尿病学（14版）,补充胰岛素,当前联合用药中的风险,双胍,磺脲,格列奈,胰岛素,-糖苷酶抑制剂,TZDs,低血糖的风险增加体重增加,？,均增加体液潴留，从而增加心脏负荷,降糖药合理联合原则,增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括低血糖体重增加水钠潴留,关注糖尿病，优化血糖管理策略,DCCT与UKPDS的经验,1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.,UKPDS(2型糖尿病),DCCT(1型糖尿病),发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,随机化后时间（年）,强化组常规组,研究期间HbA1C水平(%),100,80,60,40,20,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,低血糖发作次数/100病人年,强化组常规组,强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价,VADT：低血糖是心血管事件的危险因素,Riskratio,Pvalue,RR,P值,对心血管有益,对心血管有害,VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果,NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027,0.80.70.60.50.40.30.20.10,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,重症患者强化降糖能否获益,NEnglJMed2009;360:1283-97.,主要终点事件：随机分组后90天全因死亡并进行糖尿病、创伤、手术、脓毒血症等亚组分析,TheNICE-SUGARStudy,强化降糖增加重症患者死亡风险,1,1.6,1.4,1.2,0.8,有利于强化降糖,有