2013ACCAHA血胆固醇治疗指南解读-阜外心血管病医院-张朝阳.ppt

,从2013ACC/AHAASCVD血胆固醇指南看中国血脂管理的临床实践,张朝阳国家心血管病中心81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed1984;76:4-12.,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,他汀干预研究进一步证明LDL-C是核心因素，他汀可使其有效降低并带来获益,WOS:NEJM1995;333:1301-1307.CARE:NEJM1996;335:1001-1009.LIPID:NEJM1998;339:1349-1357.4S:Lancet1994;344:1383-1389.TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622,风险,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,2004美国NCEPATPIII1,2007中国成人血脂异常防治指南2,2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南3,2011欧洲ESC/EAS血脂异常治疗指南42012ESC心血管疾病预防指南5,指南演变的演变过程,2013“ATPIV”?,1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.2.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-4293.GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.4.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:176918185.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012May3.Epubaheadofprint,6.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495504.7.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:142535.9.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207,目录,我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受,2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险所有推荐均来自他汀相关高等级RCT研究证据或其荟萃分析,临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,新指南，新在哪里？,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一，明确了4类他汀获益人群,临床确诊ASCVD的患者；原发性LDLC升高190mg/dL的患者；无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC70-189mg/dL的糖尿病患者无ASCVD或糖尿病，LDLC70-189mg/dL，且10年ASCVD风险7.5%的患者,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者为中心，创新定义了“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,TIA-短暂性脑缺血发作,基于RCT证据新指南针对不同LDL-C降幅做了他汀分类,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量由于尿蛋白的肾脏安全性问题，瑞舒伐他汀40mg未能在中国上市尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加，FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,二，不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值,缺乏RCT证据证明某具体的LDL-C或非HDL-C目标值与ASCVD终点存在明确的因果关系强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗与ASCVD风险存在明确的因果关系“治疗达标”这种策略的净获益尚不清楚,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,为何不设LDL-C目标值？,以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标值。我们不知道一个更低的治疗目标值与另一较高的目标值相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。没有考虑为了实现特定的目标值，需要多种药物联合治疗带来的潜在不良作用。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明能进一步减少ASCVD。,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD,专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物（依折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,三，新指南注重ASCVD一级预防总体风险评估,Circulation.2002;106:31433421StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防总体风险评估,对没有临床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推荐使用新的汇总队列方程式（PooledCohortEquations）评估其预计的10年心血管疾病风险。Basedontraditionalriskfactors：age,sex,totalandHDLcholesterol,treatedoruntreatedsystolicBPlevel,diabetes,andcurrentsmokingRace-andsex-specific,thepredicted10-yearASCVDrisksare2.1%forWhitewomen,3.0%forAfrican-Americanwomen,5.3%forWhitemen,and6.1%forAfrican-Americanmen.WhencomparedwithnonHispanicWhites,estimated10-yearriskforASCVDisgenerallylowerinHispanic-AmericanandAsian-AmericanpopulationsandhigherinAmerican-Indianpopulations“以病人为中心”,应用他汀进行心血管一级预防前，要综合考虑潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者意愿。,四、针对他汀安全性的推荐,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南明确了他汀强度的应用人群以下患者更应当注重他汀的安全性,具有下列情况的患者较易出现他汀负作用：多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损之前有他汀不耐受或肌病病史无法解释的ALT升高超过3倍上限值患者体质或合用的药物影响他汀代谢75岁以上患者有下述特点患者，做高强度他汀治疗决策时应适当调整：出血性卒中病史亚裔(他汀的敏感性),目录,我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受,目录,我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受国人他汀的临床使用药物相互作用的影响血糖和认知问题,中国他汀治疗的原则：积极、谨慎,当前我国他汀应用的问题:不足与滥用并存-积极鉴别是否他汀获益人群不规范-谨慎选择合适他汀并监测安全性,积极？给不同危险分层的人群尽早干预谨慎？选择更安全的药物，降低药物引发的安全隐患,Lancet2010;376(9753):16701681,5项强化vs.常规他汀随机试验(PROVEIT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH),强化vs.常规他汀治疗(1年时LDL-C差值0.51mmol/L)：减少非致死性心梗、冠脉血运重建和缺血性卒中未减少CHD死亡,荟萃分析显示：强化他汀剂量的临床获益？,DavidsonMH.AmJCardiol.2002Nov20;90(10B):50K-60K.,他汀剂量加倍时，LDL-C降幅只多5%-6%，而肌肉或肝功能异常风险增加4-5倍,大剂量他汀尤其增加中国人群安全隐患,年发生率（%）,纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史，对他汀相关不良反应进行分析。,大剂量辛伐他汀治疗后不良反应发生率中国患者大大高于欧洲患者,HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.,药物的安全性是依从性的关键,卓越的临床效益,JAMA2002,他汀治疗的原则：积极谨慎,不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效,/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,亚裔人群普遍对他汀类药物敏感临床多用中强度剂量他汀,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,国人大剂量他汀长期治疗获益的循证证据尚不充分。,目录,我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受国人他汀临床使用药物相互作用的影响血糖和认知问题,他汀类药物的代谢途径,CYP3A,CYP2C9,从胆汁排出从肾排出,洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀体内60%以上的药物,氟伐他汀,匹伐他汀,活性或非活性代谢产物通过胆汁或尿液排出,瑞舒伐他汀,CYP2C8,P-糖蛋白水平相互作用,CYP450酶水平相互作用,2013年10月CFDA要求他汀类说明书补充修改不良反应及药物相互作用部分，特别强调CYP3A4,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,医生应当评估：患者获益与不良反应、药物相互作用的关系,RtzBravoAE,etal.DrugSaf.2005;28(3):263-75.CzirakyMJ,etal.AmJCardiol.2006;97(8A):61C-68C.,充分考虑药物代谢相互作用，处方前仔细阅读药品说明书,CYP3A4是他汀药物相互作用的最重要原因,他汀由于与CYP3A4作用，肌肉及其他不良反应显著增加,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,KawaiY,etal.DrugDesDevelTher.2011,5:283-97.,不同他汀类通过不同的CYP450同工酶代谢,匹伐他汀代谢途径独特，药物相互作用少90%通过有机阴离子转运多肽-1以原型在肝脏排泄,KawaiY,etal.DrugDesDevelTher.2011,5:283-97.,匹伐他汀的分子模型标示出其活性位置，环丙基,他汀类药物有共同的药效基团(二羟基庚酸基团，抑制HMG-CoA还原酶),匹伐他汀HMG-CoA还原酶结合能力是普伐他汀2.4倍、辛伐他汀6.8倍,匹伐他汀基本不通过P450酶系代谢,所以：疗效、安全性更显著,匹伐他汀具有独特的分子结构环丙基,辛伐他汀,氟伐地汀,普伐他汀,阿托伐地汀,匹伐地汀,瑞舒伐他汀,这一环丙基侧链结构特性使其具有最佳的HMG-CoA还原酶抑制活性，及良好的安全性,目录,我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受国人他汀临床使用药物相互作用的影响血糖和认知问题,2012年2月28日FDA发布声明FDA要求他汀类药物更改安全性标签,该声明主要包括3部分,肝酶监测,2.血糖和认知功能,3.药物相互作用,/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,2013年10月26日CFDA发布通知CFDA对他汀类药物说明书修改通知,该通知主要包括部分,高血糖反应认知影响,药物相互作用,他汀对认知功能影响的信息，是基于病例报道及观察性研究,1.OrsiA,etal.Pharmacotherapy2001;21:767-769.2.WagstaffLR,etal.Pharmacotherapy2003;23:871-880.3.EvansMA,etal.Pharmacotherapy2009;29:800-811.4.ParkerBA,etal.Pharmacotherapy2010;30(6):236e-240e.5.ZamriniE,etal.Neuroepidemiology2004;23:94-98.6.ZandiPP,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:217-224.7.ZhouB,etal.DementGeriatrCognDisord2007;23:194-201.8.JickH,etal.Lancet2000;356(9242):1627-1631.9.ReaTD,etal.ArchNeurol2005;62(7):1047-1051.10.LiG,etal.Neurology2004;63(9):1624-1628.11.RodriguezEG,etal.JAmGeriatrSoc2002