手术室护理质控总结

1 / 22 手术室护理质控总结 2016 年护理质量管理工作总结 本年度将护理质量管理委员会扩展为护理质量安全管理委员会，在主管院长及护理部主任的带领下 ,以通过 “ 二甲 ”复审为契 机 ,以安全和管理为重点强化护理质量管理。明确了各层次护理管理岗位职责并实行考核，建立了较为完整的二级质控体系，对护理工作实施了前沿质控、环节质控、终末质控。培养科室质控成员检查 记录 整改 追踪的质控理念，各质控小组每周有活动且有记录，每月进行一次全面检查并总结上报至质控委员会。护理部每月对全院护理质量和安全进行单项或全面检查，指导、检查、督促各护理单元护理质控小组的工作，正确、客观评价各护理单元的护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量和安全管理工作中存在的问题，进行一次全面讨论、分析、总结，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改措施，对改进措施的落实进行追踪检查，对改进效果进行评价。使 PDCA 循环理论落实到实际工作中，真正做到持续改进。 2 / 22 为进一步落实中医医院中医护理工作指南 ,完善了中医特色质量评价工作。制定了中医特色质量评价制度 ,完善了质量检查标准 ,全面修订了专科专病中医护理常规、康复与健康指导 18 个病种。各科室积极 开展中医技术项目， 2016年全院新增中医项目 13 项，每个科室均开展 2 项以上，如脑病科的拔罐、艾灸等在治疗病人眩晕、便秘等方面取得了显著疗效；外科的中药灌肠、穴位按摩为腹胀患者解除了痛苦。制订了中医技术效果评价表，对接受中医技术治疗的患者做满意度调查，全年实际开展中医护理技术操作近 2 万人次，约 50%患者评价效果显著，约 40%患者评价效果明显，约 10%患者评价症状无改善。 为推进优质护理工作的顺利进 行 ,完善了分级护理制度及相关考核标准 ,针对不同护理级别的病人采取相应的护理措施 ,规范了临床护理工作。 对各科室上报的不良事件每月进行分析讨论，互相借鉴，减少了同类缺陷的发生，并提出整改措施。及时追踪各科室的压疮、护理不良事件等报告资料 ,针对问题提出护理措施或改进意见 ,并逐项落实到位。 加强危重病人管理、突发事件的应急处理 ,坚持护士长轮值3 / 22 全院护理二线班当科室遇到紧急情况如危重患者的抢救或其它疑难问题可第一时间到达现场。进 一步保证了护理安全。 加强护理人员的 培训与考核 ,、建立护理人员考核评价机制。本年度共组织质控培训 4 次 ,内容分别为 “ 护理质控工作流程 ” 、 “ 整体护理 ” 、 “ 重点病人的管理 ” 、 “ 护理质量安全管理与质量控制培训 ” 、强化护理人员质量意识 ,从思想上重视护理质量与护理安全的落实和管理 ,提高了护理人员自我质量控制。每月质控检查都会轮流抽查科室护理人员专科护理常规、核心制度的掌握情况 ,合格率均在 90%以上。 护理质量控制指标达标情况： 1、中、西医护理技术操作合格率 95% 2、每科室开展中医护理技术 2 项。 3、基础护理合格率 100% 4、优质护理示范病房基础护理合格率 100% 4 / 22 5、特护护理合格率 83%，一级护理合格率 96% 6、护理文书书写合格率 91% 7、健康教育覆盖 率 100%；病人知晓率 80% 8、急救物品完好率 100% 9、消毒灭菌合格率 100、消毒隔离合格率 100 二、安全管理目标： 1、输血、输液反应及注射感染率 0 2、褥疮发生次数 0 次 /年 3、护理事故发生次数 0 次 4、一人一 针一管一用一灭菌执行率 100%； 5、一次性注射器、输液器用后毁形率 100%。 5 / 22 存在不足 1.基础护理、病房管理落实不到位 ,尤其是晨间护理 ,并没有做到真正的清洁与护理。宣 教告知不到位 ,一些健康教育和康复指导并未真正做 ,只是补充签字或简单一说 ,做不到随时宣教 ,因此患者及家属不掌握、不知晓。 2.护理文书、重症记录书写不规范 ,患者病变部位或病情描述不清。护理评估单评估有漏项或针对异常评估项目未提出相应改进措施。对新入院患者或其他住院患 者的生命体征有伪造现象。 3.分级护理部分：护理人员不能按护理级别巡视病房 ,责任护士对所管辖的患者、一般情况、病情不了解 ,对其潜在并发症不掌握 ,预知能力差。对患者跌倒、坠床的评估措施落实不到位 ,有坠床现象发生。 4.中医特色质量评价部分：护理人员对辨证施护的落实、护理常规、康复与健康指导的运用上有待提高。中医技术操作开展的不是很好 ,每个科室都两项以上 , 接受优势中医项目6 / 22 项目治疗的患者偏少，需重新归纳。 5.供应室：科室质控自查记录不全，有跨区工作现象，无菌室空气消毒不到位。 6.手术室：护理人员对科室制度、护士职责掌握不全面，空气培养做不到每月一次等。 7.急诊室：护理人员对科室应急预案掌握不全，不能与实际相结合，抢救药品交班不严密，有漏签字现象等。 8.透析室：质控不合格，内容太过单一。科室无培训计划及考核记录，无严格的限制隔离制度，清洁区与污染区区 域间标志不明确等。 9.产房：科室质控不能按时完成，无菌制度执行不严格，器械保养不到位。工作人员进出产房着装不规范等。 10.门诊手术室：护士着装不规范，空气培养做不到每月监测一次。 因此 ,针对以上不足 ,我们会进一步加强质控工作的管理 ,重7 / 22 新修订质控检查标准 ,到点、到面 ,即方便检查又可达到质控效果。各病区护士长加强科室护理人员核心制度、护理工作流程、技术操作规范的培训将其融入到日常护理工作中真正落实到患者身上，保证护理质量安全。落实不良事件上报制度，发现问题及时反馈、解决，真正做到持续改进。 2016 年 12 月 25 日 中医院护理部 手术室护理质量控制 手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂 . 一：手术室护理质控小组： 组 长：祁国群 副组长：王广云 刘小芳 组 员：各手术配合组组长 8 / 22 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量 -主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量 -包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的 9 / 22 划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好 率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等 三、手术室护理质控方法： 1、 每周确定一项质控重点。 2、 每周组织一次质控活动，并记录 3、 每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控 分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。 10 / 22 四：手术室质控标准： 见上级部门颁布的 规范 、 要求 、 通知 及手术室 职责 、制度 、 要求 等 各级护理人员学历统计 各级护理人员职称统计 各级护理人员职责 各 种 护 理 规 章 制度 各 种 护 理 规 章 制度 护理部第一季度工作计划 XX 年护理部工作计划 (例表 ) 护 理 部 上 半 年 工作 总 结 11 / 22 护理行政查房质量检查标准 护 士 长 例 会 记 录本 护 士 长 例 会 签 到 表 护 士 长 请 假 记 录 护 士 长 例 会 记 录 护理安全 护理人员变动 名 单 医院职工内部调动审批意见表 院 内 护 理 人 员 调动 记 录 护 理 人 员 参 观 登记 文 件 目 录 12 / 22 护理工作大事记 业务管理档案 疾 病 护 理 常 规 目录 疾 病 护 理 常 规 密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准 护 理 工 作 管 理 委 员 会 护 士 委 员 会 会 议 记 录 护理质量控制管理体系模拟图 护 理 质 量 控 制 反 馈 单 护 士 长 竞 聘 流 程 临床护士长考核评分标准 13 / 22 护 士 长 竞 聘 选 票 护士长岗位竞聘申报表 护理业务查房质量评分标准 护 理 业 务 查 房 记 录 XX 护理继续教育、业务培训记录 沈医奉天医院护理人员外出进修申请表 沈阳医学院奉天医院护士轮转鉴定表 护 理 安 全 讨 论 分 析 护理不良情况应急预案及处理流程 护理部不良情况应 急预案及处理流程 XX 年护理论文统计 14 / 22 。 2016 年手术室护理工作总结 一、创建三甲医院工作完成情况： 1、在护理部指导下，根据广东省手术专科安全目标，重新修订了手术室专科制度、工作流程、岗位职责及应急预案、仪器操作流程，手术室安全手册。 2、以追踪方法学形式，按手术专科十大安全目标制定手术室三级查房指引，完善个案追踪 9 例，保证患者安全。 3、对照东莞市三级医院医疗质量和医疗服务评审标准，修订手术室全面质量管理标准 1 次，五常法整改手术室环境15 / 22 2 次，科室药品管理小组对药品质量管理督导 3 次，参与护理部质量督导 7 次。 二、开展优质护理服务方面： 1、根据广东省医院临床护理服务质量评价指南，拟定手术室优质护理服务实施方案，开放了手术室背景音乐。 2、为提高手术医生及病人满意度，每月发放调查问卷 5 份，及时解决临床医生提出问题 6 项，同时加强了病人术前访视、术中照护的质量 、为小儿患者提供玩具、购买玩具 5 个，小儿患者有家属陪伴。术中向家属告知手术进程、术后随访，医生及病人满意度大大提高。 3、制定手术室专科、专病健康教育手册 1 册，为供应室制定手术室腔镜器械图谱一册。 4、严格落实术中保温措施，术中病人输入、冲洗的液体为37C ，防止术中低体温发生；配备 护理设施如抗压软垫，购买抗压软垫 5 件。 三、护理质量管理： 16 / 22 1、质量管理：每月利用二八定律对查房及护理质量指标问题进行分析，全年查房不合格共 102 次，护理质量指标不合格例数 59 例，其中查房存在为手术配合、物品准备、器械使用不熟练、体位摆放等项目；调整护理质量指标 3 次，增加了查对制度正确率、安全核查、标本离体 30 分钟固定等内容，存在问题为手术通知单书写错误、标本离体 30 分钟未固定、器械准备不齐、术后丢失、收费错误占较高频率，其中器械丢失和器械准备不齐为上半年质控重点，均为 11次，经过专项质控整改，下半年两项均为 1 次。 2、手术室护士岗位管理，制定手术室护理岗位说明书，制定手术室护士岗位管理要求及绩效考核方法，按照岗位管理完成专科手术配合工作及考核工作。 3、手术室护理质量管理小组，按照手术室全面护理质量评价标准、手术专科十大安全目标手术室护理质量指标，以及专项检查标准，对科室护理质量进行检查、反馈、整改和评价工作共 6 次。 4、以追踪方法 学形式修订了手术室三级查房指引 1 次，细化洗手护士和巡回护士的查房重点，使一级护士知晓手术的17 / 22 重点环节，护长查房 81 次、组长查房 521 次保证手术病人安全。 5、上报不良事件 4 例， rca 分析 2 例 四、护理培训： 1、协助科教科对全院新员工，实习生岗前培训 1 次 . 2、根据规范化培训要求，完善了手术室层级培训手册，全年病 例讨论 16 次，业务查房 16 次。 3、按照年初制定的手术室专业护士核心能力培训计划，分层级对护理人员进行了培训和护理理论考试，合格率达 92%。 4、制定专科手术配合 PPT 课件 12 例次。 5、共选派 12 名护 理人员参加市级专科学习 。发表论文 4篇。 18 / 22 6、坚持每日小讲课，每位护士有一套小讲课内容，分次进行授课，提高小讲课效果。 五、实习带教工作： 1、按照教学计划，共接收本科及 大、中专院校护理实习生92 名，并分别进行了岗前培训及出科考核工作。 2妥善安排带教工作，做到放手不放眼，让同学独立完成肛肠、乳腺手术配合工作。 六、感控专科小组 1、制 定了医疗废物管理标准，督导 3 次、手卫生管理标准，督导 1 次、一次性无菌物品管理标准，督导 1 次。并进行了督导 2、协助感控办对禽流感，手足口病、登革热、埃博拉等知识培训和演练工作。 3、协助护理部完成供应室评审验收工作。 19 / 22 4、在护理部指导下，制定感控专科安全目标实施计划。 手术室 2016 年 11 月 10 日 门诊手术室护理质量控 制 一：门诊手术室护理质控小组： 组 长：贾晓青 副组长：赵曼莉 组 员：侯艳华 二：门诊手术室护理质控内容： 1、 规章制度、应急预案的健全和落实情况 2、 消毒隔 离、无菌操作技术 3、 手术患者全程护理的合理性和有效性 4、 护理文书的书写 5、 急救物品的完好率 6、 环境卫生情况等 三、门诊手术室护理质控方法： 1、 每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 2、每月进行一次质控分析并提出整改措施，确定一20 / 22 项质控重点， 跟踪监查并记录。 3、每季进行一次质控效果评价、每半年一次小结、每年一次总结。 四、门诊手术室护理质控要求： 1、工作人员的素质管理 手术室的护理人员应具备高尚的职业道德，过硬的操作技术极强的应急能力等。加强学习职业道德教育及专业知识的学习。以提高护理人员的理论及专业技术水平，以便配合时能得心应手、有条不紊，有利于手术的顺利进行。 2、术前准备的质量管理 术前准备主要包括手术室 (间 )、手术所需器械、物品的准备。 3、环境的质量管理 手术室内清洁区、污染区、相对无菌区、无菌区应有明显标志，清扫用具绝对分开，定期消毒，定期检查。手术间必须每晚紫外线照射消毒 1h，每月进行空气培养一次，手术间空气培养细菌总数不得超过 200cFu/m3，根据监测所得数据，认真总结消毒无菌和清洁卫生质量，对存在的问题应分析原因，制定改进措施 4、器械物品的质量管21 / 22 理 手术所需器械物品、精密仪器等应实行定点放置，专人管理以保障供给，对每一器械的功能也应定期检修，对已消毒的无菌 物品应按要求放置，有效期为一周，每周整理消毒物品。 5、手术配合中的质量管