护理质控总结

1 / 28 护理质控总结 二 一三年护理质量管理半年总结 我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度 ,于 2016 年成立护理质量控制委员会 , 对 全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导 ,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将 2016年上半年工作总结如下： 1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、制度管理，进一 步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组2 / 28 每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析， 提出整改措施，复查整改效果， 5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室 组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，上半年来无重大护理安全事件发生。 8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。 3 / 28 9、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律 文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。 10、院感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能认真履行 自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。 11、但工作中仍存在一些不足： 基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位； 病房管理有待提高 ，病人自带物品过多，物品摆放凌乱； 为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有4 / 28 投诉护士服务态度差； 学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； 护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷； 各护理人员 “ 慎独 ” 精神差，在护士长不在时或值班 期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。 我们护理工作是漫长而又艰 辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。 护 理 部 二 一三年六月 2016 年度护理安全与质量控制总结及分析 按照 2016 年工作计划和护理质量检查 “ 月重点、季覆盖 ”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写5 / 28 质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4 次，专项检查 12 次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体 情况汇总如下： 一、 质控成效 1、 护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人 1560 人次，其中特、一级护理病人占 80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 、持续改进效果明显的方面： 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工 作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 99%。 、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度6 / 28 合格率为 95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 、目前仍存在的问题： 、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历 630 余份，运行病历 1200 份，护理文书书写合格率由最初的 %提高至 98%。 、持续改进效果明显的方面： 7 / 28 提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查 195 份体温单 ，合格率 100%。 、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对 ICU、 NICU 重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查 120 份，合格率 99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培 训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已 提高至 %。 、自定义危险因素评估表逐步实施： ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了深静脉血栓形成危险因素评估表、窒息 /误吸危险因素8 / 28 评估表、泌尿系感染危险因素评估表，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室 80%的护士能运用自如，检查 30 份评估表，合格率 90%。 、目前仍存在的问题 ： 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析： 遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院 26 个临床科室进行检查。检查内容分六个方面： 环境的清洁与消毒 、消毒隔离 、手卫生 、标准预防与隔离 、职业暴露与职业健康安全 、医疗废物分类处置 、持续改进效果明显的方面： 9 / 28 环境的清洁与消毒提高至 100% 护理人员洗手依从性由第一季度检查 %提高至 96%. 、利器盒的使用率 100%。 、各类消毒剂的存放、使用合格率 98%。 、目前仍存在的问题： 、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。 、标准预防与隔离落实力度需要加强。 、少部分科室医疗废物处置不规范。 3、护理资料控制组： 每季度对科室资料进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医 院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。 10 / 28 、持续改进效果明显的方面： 、运用各类查检表正确、规范，抽查查检表 148份，合格率 98%。 、护理应急预案演练落实率由第一季度 60%提高至 100%。 、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用 PDCA质量管理工具。 、科室业务学习、护理查房落实率 100%。 、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。 、目前仍存在的问题： 、多数科室存在护理不良事件漏报现。 、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演11 / 28 练而演练。 、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。 、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。 、少部分科室无培训计划和记录 、患者满意度调查发放形式、汇总分析不规范。 二、原因分析： 1、 护理部因素： 、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。 、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。 、部分护理资料、警示标识未制定全 院统一的标准。 12 / 28 、质控检查奖罚力度不够。 2、护士长因素： 、护士长对护理质控标准要求理解不到位 、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。 、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。 3、护理人员因素： 、 遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。 、 专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强， 、 临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。 、 护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积13 / 28 极性。 三、整改措施 1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。 2、各护理质控组结合工作实际，制 定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标 考核成绩与科室绩效考核挂钩 3、严格落实医疗安全事件上报制度，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。 4、制定切实可行护 理业务知识培训标准及考核办法。 5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。 6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。 7、进行职 业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。 14 / 28 8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。 9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点： 、 转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分 、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进 行反馈，确保存在的问题能够得到解决。 、 在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提 升。 、 整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根 本上解决 科室、护士的难题。 15 / 28 护理部 2016 年护理质量控制工作总结 质量是医院管理的核心和重点， 2016 年是贯彻落实卫生部“ 医疗质量万里行 ” 活动之年。以 “ 医疗质量万里行 ” 为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的医疗护理质量管理标准，对我院三级护理质控组分组名称进行修改；原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的临床护理质量管理规范一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写护理质量管理手册。 护理部每月召开质量控制分析会议，组 织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈， 16 / 28 季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下： 一、 细细研读标准，合理质量控制。 继续本着 “ 一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内 、 级质量控制工作。 二、 强化质量安全意识，提高护理质量。 1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段；要求护理人员严格执行核心制度；对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行护理人员考核标准、处罚细则及补充规定，做到质量控制有章可循。 2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。17 / 28 按照合同制护士 、见习护士、护工管理办法规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。 三、 以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。 1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安 全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数 59240 人，护理合格率 % ；危重病人护理合格率 %；急救物品、药品、器材设备完好率 100%；基础护理合格率 100%；院内褥疮发生率为“0” ；无一例护理并发症发生。全年扣罚 57 人，合计金额：1360 元。 2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的 沟通，操作后注重效果评价 ，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了 28 次考核，涉及 1164 人次，平均得分分，未及格的200 人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为 100%。全18 / 28 年扣罚 152 人，合计金额 3770 元。 3、专科质量考核组：加强了专科及分级护理人员的技能培训，根据专 科特点，护理部组织观看了护士岗位技能训练50 项考评指导光盘的 13 项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核 83 人，操作考核 83 人，全部及格，及格率达 100%。全年质控无扣罚。 4、护理文件质量控制组： 2016 年根据医疗护理质量管理标准对护理文件书写做了很大改动，全年护理部将护理病历的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，并组织全院护理人员学习网络教学护理文件流程环节质量控制，进 一步规范了护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。全年扣罚 15 人，合计金额： 300 元。 5、病房管理质量控制组：进一步规范病房管理。我院内科病房 竣工以来，未确保患者安全，新增设了许多安全设施，如 :走廊扶手、卫生间扶手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危险勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证病区设施齐全， 确保安全。全年扣罚 8人，合计金额 160 元。 19 / 28 四、 病人的安全管理： 1、针对患者安全目标要求，护理部完善了相关制度及 程腕带的使用转科病人交接登记本抢救药品明细 危极 值报告制度及登记本等。 2、进一步加强了重点科室的安全管理工作，例如：手术室、 诊科、 ICU、消毒供应中心、血透室、产房，根据专科特点，护理部 每季度按专科质量考核标准对以上科 室进行质量检查。 3、根据护士长工作质量评分标准、医生、护士对护士长工作质量考评、护士长工作手册的完成情况，对全院护士长的工作做综合测评。全年扣罚护士长 40 人次，处罚金额 2530 元。 全年护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长 40 人次，处罚金额 2530 元； 处罚护士 225 人次，处罚金额 6620 元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规20 / 28 范细则，扣罚 17 名护士，金额在 930 元。全年质控金额：10080 元。 效果评价 1、一级护理全年合格率 % 危重病人护理合格率 % 。 2、急救药品、物品、器材、设备完好率 100% 3、常规器械消毒灭菌合格率达 100%。 4、基础护理全年合格率达 100% 5、年褥 疮发生次数为 0，无一例护理并发症发生 6、一人一针一管一灭菌一带合格率达 100%。 7、专科质量考核及三基三严合格率达 100%。 一级护理合格率降低其原因分析： 1）新上 岗的年轻护理人员较多，她们的业务及技术水平较低； 21 / 28 2）病人较多，护理人员不足，不能满足临床需要。 改进措施： 1、继续扩大护理队伍，引进高护毕业生。按护士条例要求：近期内 护士与床位比达到 1：。 2、加强低年资护士、见习护士的学习培训，优化护理队伍。 3、专科培训：国内外学习相结合，选派护士长参加协和医院、中日友好医院举办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容在重症医学科对全院护士长进行轮训。 内蒙古林业总医院护理部 二零一零年二月三日 护理质控半年工作总结 时光如梭， 2016 年转眼已过去一半，在院领、护理部的正确带领下，实施开展了质控的自查工作，认真抓好护理质量，22 / 28 努力提高护理水平，在全科室护理姐妹们的共同努力下，质控工作有很大的改善与提升，现工作总结如下： 一、 护理质量控制指标达标情况： 病室清洁合格率 100% 急救物品合格率 100% 无菌物品合格率 100% 基础护理合格率 100% 一级护理合格率 100% 病人安全防护合格率 100% 一人一针一管执行合格率 100% 一次性用口终末分类处置合格率 100% 消毒液更换合格率 100% 23 / 28 护理病历质量合格率 100% 二、 院感方面 严格按照医院感染管理标准，定人员监控院感，医疗废物按分类处置，混装现象没再出现；严格执行空针一人一针一管，压脉带一人一根，雾化面罩一人一个，消毒液定期更换，定期监测浓度，达到消毒标准。 三、 护理文书、体温单书写情况 科室的危重及一级护理护理 记录完客观、真实、及时、准确的记录患儿的病情变化、给予的治疗、护理措施及相关的护理指导。对每位患儿的体温变化定时准确的进行监测及记录，但个别新入患儿存在漏记体重或大便现象。 四、 提高护理 安全管理 科室每月进行护理安全隐患排查及做好护理差错缺陷分析整改，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，从中吸取经验教训，提出防范与改进措施。 五、 加强规范化培训，提高专科理论知识 每个月组织两24 / 28 次护理业务学习及专科的护理查房，护士长不定时抽查，并进行定时的试卷考核。 六、 加强病房的管理 制定了早晨 7 点和下午 3 点两个时间段统一整理床单元，物品统一摆放整洁。由于我科大多患者都是婴幼儿童，随时大便小便的现象时有发生，为杜绝这一现象，入院宣教时对每位患儿家属进行宣教，同时新增设了垃圾筒，做到每床一个，减少了随时大小便的情况，保持了病房的清洁卫生，防止了交叉感染的发生。 七、 加强急救物品及护理用物的管理 每周定期检查，确保药物及器材装备齐全及性能良好。 在以往的工作中，我们还存在许多的不足，在以后的工作中要总结以往的经验及教训，不断的改善和提高护理质量，把我们的工作做到更好。 儿科 2016 年 6 月 25 日 2016 年上半年护理质控工作总结 25 / 28 时间在一天天的忙碌中消逝，眨眼间已进入初秋。承蒙领导信任将护理部质量控制工作交与我来协同孟总进行管理，自接到任务后就感觉自己的肩头多了一副重担。 8 月初从 河南省护理管理培训班回来后更感觉心里沉甸甸的，同时对护理质量管理又有了一个全新的认识。此时静下心来对 8 个月来的工作对照原拟定的工作计划进行盘点，才发现自己所做的离目标及要求还相差甚远。 一、已完成工作 1、年初护理部与护士长签订了目标责任管理书，调整了护理部质控组成员，半年一个周期， 在组长不变的情况下组员轮流交叉进行检查，使各位护士长掌握每组质控标准。 2、春节过后修订、规范了质控标准及书写要求，将原统计月报表修订为质量登记表及质量讲评表，将执行规章制度表修订为 9 张核心制度表。新增了护理行为规范及优护流程考核表，取消了原产科病区的母婴同室记录表，还设计了护士长 PBM 记录本，便于检查时更具体更直观地发现问题从而解决问题。 26 / 28 3、 2 月 17 日下午在多功能厅进行了护理质控标准及表格填写要求的培训，参加人员为各科护士长及质控组成员。培训时明确了大家的职责，并对现行护理质控表格填写中存在的问题进行分析及规范，告诉大家 “ 检查必有记录，记