肾上腺肿块MR的特征及诊断.ppt

肾上腺占位可根据细胞内脂质，肉眼可见的脂肪，出血和囊变，血供情况和肿瘤形态进行分类。这些特征可用于大部分肾上腺占位：腺瘤，增生，单纯或复杂囊肿，淋巴管瘤，髓样脂肪瘤，嗜铬细胞瘤,肾上腺出血，皮质腺癌，神经母细胞瘤，淋巴瘤和转移瘤。,一，组织学及解剖学肾上腺位于肾的上方，右侧肾上腺呈人字形，左侧呈半月形，右侧较左侧稍高。成人的每侧肾上腺重45g。肾上腺表面包以结缔组织被膜，少量结缔组织伴随血管和神经伸入腺实质内。肾上腺实质由周边的皮质和中央的髓质两部分构成，两者在发生、结构和功能上均不相同，皮质来自中胚层，髓质来自外胚层。皮质约占肾上腺体积的80%90%，根据皮质细胞的形态结构和排列等特征，可将皮质分为三个带，即球状带、束状带和网状带。髓质主要由排列成索或团的髓质细胞组成，髓质细胞又称为嗜铬细胞(chromaffincell)。另外，髓质内还有少量交感神经节细胞。肾上腺的血管分布：肾上腺上面有膈下动脉的终末分支，经肾上腺静脉出肾上腺。内侧面依次为肾上腺上中下动脉，分别起源于膈下动脉，腹主动脉，肾动脉。髓质内的小静脉汇合成一条中央静脉，最后汇入肾上腺静脉，右侧直接引入下腔静脉，左侧先与膈下静脉会合，尔后引入左肾静脉。,Figure2.Photomicrograph(originalmagnification,40;hematoxylin-eosinH-Estain)ofanormaladrenalglandspecimenshowsanoutercapsule(C)andthecorticallayers:zonaglomerulosa(G),fasciculata(F),andreticularis(R).Themedulla(M)ispresentcentrally.,二，正常肾上腺MRI表现：在轴位及冠状位MRI图像上，右侧肾上腺直接位于下腔静脉后方，右肾上极上方，呈线状，倒V或Y形。左侧肾上腺位于左肾上极前中部，胰腺后方，呈三角形，倒V或Y形。正常肾上腺2-6mm厚，2-4cm长。OnaxialandcoronalMRimages,therightadrenalglandislocatedimmediatelyposteriortotheinferiorvenacavaandsuperiortotheupperpoleoftherightkidney.Ithasalinear,invertedV,orYconfiguration(Fig3).Theleftadrenalglandisanteromedialtotheupperpoleofthekidneyandposteriortothepancreas;ithasatriangular,invertedY,orVconfiguration.Normaladrenalglandsrangefrom2to6mminthicknessandfrom2to4cminlength.,Figure3.CoronalT1-weighted,threedimensional,GREMRimageobtainedwithVIBEshowsthenormalinvertedYshapeoftherightadrenalgland(arrow,三MRI检查技术：肾上腺成像最重要的是化学位移成像，可以通过扰相GRE的inphaseandout-of-phase来完成。常用序列如下：冠状位T2WI（应用半付利叶RARE技术，一次屏气）轴位TSE或FSET2WI，一次屏气冠状位和轴位GRET1WIin-phaseandout-of-phase成像，一次屏气在gadolinium增强前及后使用冠状位和轴位3-DGRE序列(如：VIBE),屏气。,四：含脂肪肾上腺肿块Fat-containingAdrenalMassesFat-containingadrenalmassescanbeclassifiedintotwomaintypes:thosethatcontainintracellularfat(eg,adenoma)andthosewithmacroscopicfat(eg,myelolipoma).Adrenalmassesthatcontainintracellularfathavebeenshowntolosesignalintensityonchemicalshiftout-of-phaseimagescomparedwithin-phaseimagesowingtothepresenceofintracellularlipid.Adrenallesionsthatcontainmacroscopicfatdemonstratealossofsignalintensityonfat-saturatedimages.Alossofsignalintensityatchemicalshiftimagingcanbeseenatfat-waterinterfaces,typicallyatthebordersofsuchlesions含脂肪肾上腺肿块分为两类：细胞内脂质（如腺瘤），肉眼可见脂肪（如髓样脂肪瘤）。含细胞内脂肪的肾上腺肿块在化学位移成像out-of-phase上信号减低，含肉眼可见脂肪的肾上腺肿块在脂肪饱和成像序列上信号减低。在化学位移成像上信号减低能够在脂水交界处发现，肿块边缘具有代表性。,1，肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤是最常见肾上腺肿块，尸检发病率约3%。肾上腺腺瘤最重要的特征是细胞内脂质，化学位移成像是肾上腺腺瘤最可靠的检查手段。大部分肾上腺腺瘤在化学位移成像out-of-phase上信号减低，信号强度减低20%就可以诊断肾上腺腺瘤。,Figure4.(a,b)Axialin-phaseandout-of-phaseMRimagesshowanadrenaladenoma(arrow),whichexhibitsthetypicaldecreaseinsignalintensityontheout-ofphaseimage.Photographofthespecimenshowsawell-circumscribedbrightyellownodule,anappearancethatistypicalofadrenocorticaladenoma.,增强时均匀一致强化也是肾上腺腺瘤的特征，肾上腺腺瘤小的，圆点状信号强度改变可能是由于囊变，出血或血供的差异。肾上腺腺瘤出血少见，出血不同时期有不同MRI表现，急性期T1WI和肌肉信号相近，T2WI低信号。亚急性期，T1WI高信号，T2WI开始低信号，随后呈高信号。慢性出血均为低信号。,Figure5.AxialT1-weightedout-of-phaseMRimageshowsanadrenaladenoma(blackarrow)withafocalareaofhigh-signal-intensityhemorrhage(whitearrow).,2，髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤是不常见的良性肿瘤。由成熟脂肪组织和造血组织构成。大部分是在偶然时发现。在非压脂T1WI上脂肪成分为高信号，压脂脂肪成信号减低能够帮助诊断。髓样脂肪瘤根据MR信号特征分为三类：1)以脂肪成分为主型：T1WI均匀高信号，T2WI中等信号。2)脂肪和髓样成分混合型：T2WI和T1WI增强上脂肪信号混杂高信号区域。3)髓样成分为主型：相对于肝脏，T1WI低信号，T2WI高信号，增强有强化。髓样脂肪瘤可以很大，并有症状，可以继发出血。巨大髓样脂肪瘤要和腹膜后像脂肪肉瘤鉴别。,Figure6.(a,b)AxialT1-weightedMRimagesobtainedwithoutfatsuppressionandwithfatsuppressionshowtypicalMRimagingfeaturesofrightadrenalmyelolipoma.Thefattycomponentofthemyelolipoma(arrowina)showsadecreaseinsignalintensityonthefat-suppressedimage.Photomicrograph(originalmagnification,100;H-Estain)showsthetypicalmicroscopicappearanceofmyelolipoma.Thereisfatandamaturingmarrowelementontherightsideandanotherwisenormaladrenalcortexontheleft.,五，囊性肿块肾上腺囊肿罕见，经常是偶然发现或尸检发现，尸检发病率约0.064%0.18%。大部分情况下无症状，但是囊肿巨大时，可出现疼痛，并可触及肿块。囊肿出血，破裂或感染时出现急性症状。,1，单纯囊肿内皮囊肿是肾上腺囊肿最常见的亚型。占肾上腺囊肿约40%。单纯囊肿T1WI低信号T2WI高信号，没有软组织成分，没有强化。,Figure7.(a,b)CoronalT1-weightedin-phaseandT2-weightedhalf-FourierRAREMRimagesshowanoval,well-circumscribed,rightadrenalcyst(arrowinb)withathinwall(arrowheadinb).Thecysthasatypicalappearance,showinglowsignalintensityatT1-weightedimagingandhighsignalintensityatT2-weightedimaging.Photomicrograph(originalmagnification,100;H-Estain)showsacysticlesionwithasimplecuboidalmesotheliallining.,2，假性囊肿假性囊肿是肾上腺囊性肿块中第二多见。占肾上腺囊肿约39%。假性囊肿没有上皮，MRI表现复杂，有分隔，血液成分和软组织，可继发出血和透明样变，外周可有线样钙化，但MRI难以显示。,Figure8.AxialT2-weightedMRimageobtainedwithinversionrecoveryshowsaleftadrenalpseudocyst.Notethesoft-tissuecomponentinthewallandtheposteriorlylocatedcalcification(arrow).Photographofthespecimenshowsawell-circumscribedcysticmasswithabundantgummoustanmaterialcompressingthenearbykidney(arrowhead)withoutinfiltratingitorthesurroundingsofttissue.,Figure9.(a,b)CoronalT2-weightedMRimageobtainedwithhalf-FourierRAREandaxialcontrast-enhancedVIBEimageshowaleftadrenalmasswithareasofsignalintensitysimilartothatofblood.Photographofthespecimenshowsahemorrhagiccomplicatedadrenalcystwithhyalinizedmaterial.,3，淋巴管瘤肾上腺囊性的淋巴管瘤罕见，没有症状。MRI图像特征与身体其他部位淋巴管瘤表现一样。表现为具有薄壁的T1WI低信号T2WI高信号，没有软组织成分，没有强化。,Figure10.CoronalT1-weighted,three-dimensional,GREMRimageobtainedwithVIBEshowsalymphangioma,whichhasthetypicalappearanceofawell-circumscribedareaoflowsignalintensity.Photographofthespecimenshowsthethin-walledlymphangioma.,六，富血供病变嗜铬细胞瘤，起源于肾上腺髓质嗜铬细胞，没有胞浆内脂质成分，所以在GRE化学位移成像out-of-phase上信号不减低，大部分嗜铬细胞瘤在T2WI上呈高信号（“灯泡征”），但是不能作为诊断或排除嗜铬细胞瘤的特征。因为一部分嗜铬细胞瘤也表现出中等信号。大部分嗜铬细胞瘤增强时明显强化。嗜铬细胞瘤也被称为“10%肿瘤”。10%双侧，10%肾上腺外，10%发生于小孩，10%为恶性。,Figure11.(ac)AxialT1-weightedin-phaseMRimage,out-of-phaseMRimage,andthree-dimensionalGREcontrast-enhancedMRimagewithVIBEshowapheochromocytoma(arrow).Thepheochromocytomashowsthetypicalfeaturesofnolossofsignalintensityontheout-of-phaseimageandintenseenhancementonthecontrast-enhancedimage.Photographofsectionsoftheresectedspecimenshowsatypical,homogeneous,wellcircumscribed,tan-pinklesion,anappearancetypicalofpheochromocytoma.,七:AdreniformAdrenalMasses1，肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生常见于Cushing综合症。肾上腺皮质增生可以是弥漫性和结节性，常发生于两侧。肾上腺皮质增生信号和正常肾上腺相近，在out-of-phase上信号减低（尤其是在呈腺瘤样结节患者上）。两侧肾上腺皮质增生占Cushing综合症的45%，结节性肾上腺皮质增生仅占3%。,Figure12.(a,b)Coronalin-phaseandout-ofphaseMRimagesshowbilaterallarge,adreniformmasses(arrows),whichrepresentadrenalcorticalhyperplasia.,2，肾上腺出血肾上腺出血可出现于创伤，肾上腺静脉血拴，应激，低血压及其他各种出血因素，肾上腺机能不全(Addisondisease)是双侧肾上腺出血的继发因素。MRI是肾上腺出血最敏感和最有效的检查手段，根据不同的出血时期有不同的表现。,Figure13.AxialunenhancedT1-weightedthreedimensionalGREMRimageobtainedwithVIBEdemonstratesarightadrenalglandwithahigh-signal-intensityrim(arrows),afindingthatisconsistentwithsubacutehematoma.,八，恶性肿瘤1，肾上腺皮质腺癌原发肾上腺皮质腺癌十分罕见，发病率约百万分之二。高峰年龄为30-70岁，一般诊断时肿瘤比较大，约6-20cm。肾上腺皮质腺癌可以表现机能亢进，引起Cushing综合症或Conn综合症（又称原发醛固酮增多症），其他表现为腹痛和腹部肿块。由于出血和坏死肾上腺皮质腺癌在T1WI和T2WI上有不同表现，出血后演化产物，主要是正铁血红蛋白，能够引起T1WI高信号。坏死能够引起T2WI高信号。肾上腺皮质腺癌可以有点状细胞内脂肪，在out-of-phase上信号减低。较大肾上腺皮质腺癌能够侵犯肾上腺静脉和下腔静脉。,Figure14.(a,b)SagittalT1-weightedthreedimensionalcontrast-enhancedGREMRimageobtainedwithVIBEandcoronalT2-weightedMRimageobtainedwithhalf-FourierRAREshowalargemassinvolvingtherightadrenalgland.ThemassexhibitsheterogeneouslowsignalintensityontheT1-weightedimageandhighsignalintensitywithaheterogeneouspatternofcontrastenhancementandareasofnecrosis(arrowinb)ontheT2-weightedimage.Photographofthespecimenshowsayellowandredtumorwithlargeareasofnecrosis,findingstypicalofadrenocorticalcarcinoma.,2，肾上腺淋巴瘤淋巴瘤偶尔也可累及肾上腺，以非何杰金淋巴瘤多见，通常双侧受累，占50%。肾上腺淋巴瘤T1WI上低信号和T2WI上不均匀高信号。增强后轻微强化。,Figure15.(a,b)AxialT1-weightedin-phaseandout-of-phaseMRimagesshowbilaterallymphomatousdeposits.Thedepositshavelowsignalintensity,andthesignalintensitydoesnotdecreaseontheout-ofphasecomparedwiththein-phaseimage.,3，转移转移病变是肾上腺最常见的恶性肿瘤，尸检发现27%患恶性上皮肿瘤有肾上腺转移。原发部位一般有：肺，肠道，乳腺，胰腺。一般为双侧，也可单侧。MRIT1WI上低信号和T2WI上高信号。增强后逐渐强化。没有在out-of-phase上信号减低的特性（和腺瘤鉴别）。,Figure16.(a,b)AxialT2-weightedMRimageobtainedwithinversionrecoveryandcontrast-enhancedT1-weightedMRimageobtainedwithVIBEshowmetastasisfromrenalcellcarcinoma,whichhasacentralareaofnecrosis.,九，儿科肿瘤神经母细胞瘤是小儿最常见的颅外实性肿瘤，其他肾上腺肿瘤，如：嗜铬细胞瘤,皮质腺癌，淋巴瘤十分罕见。1，神经母细胞瘤神经母细胞瘤是第二常见腹部肿瘤（在Wilms