主动脉夹层.ppt

主动脉夹层,一般资料：男，43岁现病史：突发性前胸、后背撕裂性疼痛5小时既往史：高血压4年过敏史：无体格检查：神志清楚，呼吸稍促，脉率规整，前胸、后背疼痛明显生命体征：T:36.8，P:92次/分，R:26次/分，SPO2：98%，,病例简介,BP：160/92mmHg,病例简介,心电图：窦性心律，率规整，无S-T段改变，P：88次/分化验室检查：WBC：7109/LTcTnT：0.05ng/mlCKMB：3.2ng/mlMYO：50ng/mlBNP：72gl/ml凝血系列：均在正常D-二聚体：200g/LX线检查：主动脉影增宽,胸腹部加强CT：主动脉夹层,病灶破口起始为升主动脉，可见明显内移之内膜瓣及真假两腔。真假两腔局限于主动脉弓。,辅助检查（二）,是什么性质类型,预后如何,如何治疗护理,是不是,什么原因导致,是什么,六大步骤,PBL思路,人体主动脉是由内膜、中层弹力层和外膜构成，正常情况下这三层是紧密贴合在一起的。主动脉夹层是指主动脉内膜病损撕裂，血液渗入主动脉壁形成血肿，并沿主动脉壁延伸剥离，是威胁生命的严重心血管疾病，属于高血压急症。,思考1：什么是主动脉夹层？,思考2：是不是？（鉴别诊断）,确诊,思考3：引起主动脉夹层的原因？,72-80%,7-14%,5-9%,起源部位统计,胸降主动脉（20）动脉韧带远侧（20）,主动脉弓（10）,升主动脉（65）,主动脉夹层起源部位,思考4：主动脉夹层的分型？,DeBakey：,60%,10-15%,25-30%,A型,B型,内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。此型相当于DeBakey分型的I型和型。,思考4：主动脉夹层的分型？,内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakey型。,66%,33%,临床表现,1突发疼痛（1）是最常见症状，占90%以上，疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；常呈搏动样、撕裂或刀割样，剧烈难忍，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等（2）疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层；而肩胛区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或压痛疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。,临床表现,（3）疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始部位沿着分离的路径和方向行走，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。（4）疼痛为持续性有的患者自发生后一直持续到死亡，止痛剂难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。,临床表现,2、高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，出汗、皮肤湿冷、脉快、发绀等休克表现，但血压不低或反而升高（矛盾的休克现象）。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、破入胸膜腔的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体血管损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。,临床表现,夹层破裂或压迫症状1、心血管系统（1）主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、心力衰竭等。（2）脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两侧血压出现明显差别等血管阻塞征象。（3）累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；压迫上腔静脉时可出现上腔静脉综合征：夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速出现心包积血，导致急性心包填塞而死亡。,临床表现,2、神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶3、消化系统：累及腹主动脉及分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍破入血管可引起答呕血：累及肠系膜上动脉，可致小肠上缺血性坏死而发生便血4、泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿：肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛，呼吸困难或咯血等，有时可伴有失血性休克,区别,进展与非进展性主动脉夹层的鉴别进展性非进展性有内膜撕裂片无内膜损伤在假腔中有血流假腔中无血流内膜皮瓣中有位相性运动无明显皮瓣运动假腔中有高速血流血流减慢的征象无或不完全的血栓形成有血栓形成,思考5：主动脉夹层的治疗？,慢性DeBakey型,DeBakey型,DeBakey型,1、急救护理：疼痛护理：撕裂性、镇痛效果（吗啡）2、病情观察：血压观察:-受体阻滞剂+硝普钠90-110/60-90mmHg3、并发症护理：头晕、双上肢血压、尿量,思考6：主动脉夹层的护理？,4、围手术期护理：皮试、备皮5、基础护理：绝对卧床、饮食、保持大便通畅6、心理护理：焦虑、害怕、增加信心,思考6：主动脉夹层的护理？,疼痛护理,突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。剧烈疼痛约有1/3的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。,疼痛护理,因此，疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，吗啡35mg稀释后静脉注射，度冷丁50100mg肌内注射，注意2次用药须间隔46h，以防成瘾。吗啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。,病情观察,迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽快将收缩压降到100120mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准5。快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用，微量泵以12.525g/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。单用硝普钠可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层分离，故应同时辅以受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在6080次/min，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔。,病情观察,降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征，血压可维持在90120/6090mmHg.硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,并发症的护理,AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主动脉瓣，瓣环扩大、瓣膜移位、撕裂等引起主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰；夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞；,并发症的护理,AD撕裂累及到头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉时引起大脑、上肢供血障碍，AD撕裂到双侧髂总动脉，引起下肢供血障碍；当压迫喉返神经可引起声音嘶哑；累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿；累及肠系膜动脉可引起腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。,生活基础护理,生活基础护理嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，如便乃通、果导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露等，保持大便通畅。,心理护理,剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。应用Orem护理系统理论用于AD患者的