健康评估心脏检查.ppt

,心脏,评估,统领全局-要点点拨,浪里淘沙-基本知识,沙里淘金-基本理论,路看风云-综合评判,一展身手-试题测试,健康评估,教学目的教学要求,目的:通过教学能够运用视、触、叩、听检查方法检查心脏，评估有无异常体征及临床意义。要求：1、掌握心脏检查的正确方法；2、熟悉检查内容及异常表现的临床意义。,教学目的教学要求,复习,人体血液循环模式图,教学目的教学要求,复习,心脏位置示意图,教学目的教学要求,复习,主动脉弓示意图,统领全局-要点点拨,环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩：心浊音界听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。,浪里淘沙-基本知识,视诊,触诊,叩诊,听诊,一、视诊-心前区外形,心前区平坦,双侧胸廓对称：正常人。心前区可隆起：心脏增大-儿童先心病、心肌病。大量心包积液-心前区饱满鸡胸-胸骨前凸,肋骨局部改变为儿科疾病所致,肋间隆起多由成人疾病所致,必伴有心尖搏动的异常。,浪里淘沙-基本知识,视诊,触诊,叩诊,听诊,一、视诊-心尖搏动,1、正常心尖搏动位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.51.Ocm处，搏动范围的直径为2.02.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。,相当于叩诊中第5肋间心脏相对浊音界。,浪里淘沙-基本知识,视诊,触诊,叩诊,听诊,2、心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。1)位置的变化生理情况下矮胖体-心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；瘦长体-心尖搏动向下移位可达第6肋间；仰卧位-心尖搏动稍上移；左侧卧位-心尖搏动可左移23cm；右侧卧位-心尖搏动可右移1.02.5cm。,尽量仰卧位时检查,以减少体位改变的影响。,一、视诊-心尖搏动,浪里淘沙-基本知识,视诊,触诊,叩诊,听诊,尽量仰卧位时检查,以减少体位改变的影响。,1）位置的变化病理情况下左心室增大-心尖搏动向左下移位；右心室增大-心尖搏动向左移位甚至略向上；点金棒结合心相对浊音界来区别左右心室增大。一侧胸腔积液或气胸-心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连-心尖搏动移向患侧；大量腹水或腹腔巨大肿瘤-心尖搏动向上移位。,一、视诊-心尖搏动,浪里淘沙-基本知识,视诊,触诊,叩诊,听诊,2）心尖搏动强弱和范围变化：生理情况下：肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时心尖搏动弱，搏动范围小；消瘦或肋间隙增宽心尖搏动强，范围大。病理情况下：心肌炎、心肌梗死心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿心尖搏动减弱或消失；左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血心尖搏动增强（呈抬举性），范围大于直径2cm。,一、视诊-心尖搏动,浪里淘沙-基本知识,视诊,触诊,叩诊,听诊,正常人无心前区异常搏动。右心室肥大胸骨左缘第34肋间搏动肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤剑突下搏动肺动脉高压或主动脉扩张胸骨左缘第二肋间搏动主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张胸骨右缘第二肋间搏动,心尖搏动的位置、强弱、范围的改变：常因体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而发生改变。,一、视诊-心前区异常搏动,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,二、触诊,进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的体征。1）检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或中、示指触诊。,可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,二、触诊,2）检查内容：心前区搏动对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。左心室肥大时,呈抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。震颤是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。是器质性心脏病的标志。,把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,二、触诊,震颤产生的部位时期及临床意义,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,心包摩擦感与胸膜摩擦感相似，以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时，摩擦感消失。见于心包膜炎症。,二、触诊,特点：与心跳一致，屏气不消失,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,三、叩诊,心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际大小。,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,叩诊方法：指指叩诊法。,叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。被评估者仰卧位时,评估者板指与肋间平行。,点击影视播放,三、叩诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3.正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2322233.55.5345679,胸骨(前正中线)中线与左锁骨中线的间距起参考作用。成人左锁骨中线至前正中线的距离为80-l0cm。正常心尖的位置在第5肋间,左侧锁骨中线内0.5-1.Ocm处。,三、叩诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,4.浊音界改变的临床意义-大小、形态、位置,心脏因素：心房、心室增大；心包积液等。心外因素：肺、胸膜、腹腔病变。,三、叩诊,心脏顺钟向转位:从脚向上看-顺钟向,向左向后旋转。,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,三、叩诊,3,向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。,心浊音界向两侧扩大呈普大型心。,1.心脏因素,双心室增大,左心室增大,心浊音界向左下扩大呈靴形心。,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,点金棒,触诊,4,5,依据水往低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样,卧位时上下一样宽呈直筒瓶。,心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。,心浊音界向两侧大，并随体位改变而改变。,三、叩诊,1.心脏因素,左心房与肺动脉扩大,心包积液,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,点金棒,触诊,大量胸腔积液和气胸：心界叩不出，健侧心界向外移位。肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大：如与心浊音界重叠，心浊音界叩不出。肺气肿：心浊音界缩小或叩不出。腹腔大量积液或巨大肿瘤：使膈肌上抬，心脏呈横位，心界扩大。,三、叩诊,2.心外因素,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,四、心脏听诊,听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。听诊体位：一般仰卧位。对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位；,二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,1.心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。传统的心瓣膜听诊区为四个瓣膜-五个区。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,2.听诊顺序二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区3.听诊内容心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。,逆钟向听一圈,养成习惯后不容遗漏。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3.听诊内容-心率(1)心率的定义：是指每分钟心搏数。正常成人心率范围为60100次min，3岁以下儿童多在100次min以上，老年人偏慢。成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，称窦性心动过速。心率低于60次min称窦性心动过缓。,正常成人心率：从及格到满分。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3.听诊内容-心律(2)指心脏搏动的节律。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和房颤。期前收缩：心音提前出现，其后有一较长间歇；提前出现的心跳第一心音增强，第二音减弱。心房颤动：心律绝对不齐；心音强弱不等；心率大于脉率(脉搏短绌)。,心律不齐者，至少听诊1分钟,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3.听诊内容-心音(3)正常心音有四个，按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。通常只能听到S1和S2，儿童和青少年期也可听到S3,S4一般不易听到,如听到多数为病理性。,第一心音为关后门(二尖瓣和三尖瓣)的声音。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,1）心音产生机制第一心音:标志着心室收缩期的开始，主要由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起。第二心音：标志着心室舒张期的开始，主要由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起。第三心音：其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。,第二心音的为关前门(主动脉瓣和肺动脉瓣)的声音。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,2）第一心音与第二心音的比较第一心音第二心音音调较低较高强度较响较S1低性质较钝较S1清脆所占时间较长0.1s较短0.08s与心搏关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰,正确的区分了S1和S2之后，才能判定心脏收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3）心音改变及其临床义-强度改变（S1）心脏因素-心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性、活动性及位置高低有关。心外因素-胸壁厚度、肺含气量多少等。S1增强见于：二狭、高热、甲亢。S1减弱见于：二闭、心肌炎、心肌病、心梗和左心衰。S1强弱不等：房颤、室速、频发室早及度房室传导阻滞。,四、心脏听诊,S1强度的改变主要反映二尖瓣的病变。,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3）心音改变及其临床义-强度改变（S2）A2增强：主动脉内压增高-高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：主动脉内压降低-主狭、主闭等。P2增强：肺动脉内压增高-二狭、二闭、左心衰竭。P2减弱：肺动脉内压降低-肺狭、肺闭等。注：A2在主动脉瓣区最清楚；P2在肺动脉瓣区最清楚。青少年P2A2中年P2=A2老年P2A2,高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响;低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音弱。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3）心音改变及其临床义-强度改变（S1、S2同时改变）S1、S2同时增强：见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱：见于心肌炎、心肌病、心梗等心肌严重受损，左侧胸腔大量积液、肺气肿或休克等循环衰竭时。,同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3）心音改变及其临床义-性质改变心肌严重病变时，第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期与舒张期几乎相等，听诊有如钟摆的“dido声”，称钟摆律，又因此音酷似胎心音，又称胎心律，为急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。,两个声音都一样,听起来就像旧摆钟。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3）心音改变及其临床义-心音分裂,心脏收缩时二尖瓣和三尖瓣几乎是同时关闭构成S1,心脏舒张时主动脉瓣和肺动脉瓣几乎也是同时关闭构成S2。,四、心脏听诊,听诊时出现一个心音分成两个心音的现象称为心音分裂。S1分裂：三尖瓣狭关闭迟于二尖瓣瓣。S2分裂：肺动脉瓣狭关闭迟于主动脉瓣,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3）心音改变及其临床义-S2心音分裂生理分裂见于正常人，于深吸气末可闻及。病理分裂二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭提前肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭关闭迟于主动脉瓣严重主狭主动脉瓣狭关闭迟于肺动脉瓣-逆分裂房缺肺动脉瓣狭关闭迟于主动脉瓣-固定分裂室缺(主动脉瓣关闭提前)等先天性心血管病,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3.听诊内容-额外心音(4)在S1、S2之外，额外出现病理性附加音，与杂音不同。最常见:舒张早期额外心音，它出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，当心率100次min时，听诊似马奔跑的蹄声，故又称舒张早期奔马律。听诊特点：S2之后，音调较低，强度弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。,听到似草原上狂马奔跑的蹄声就应想刭心脏累到了极点(严重心衰发生了)。,四、心脏听诊,浪里淘沙-基本知识,视诊,叩诊,听诊,触诊,3.听诊内容-心脏杂音（5）心脏杂音(cardiacmurmurs)是指除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。其特点是持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。,四、心脏听诊,沙里淘金-基本理论,1）杂音产生的机制血流加速（涨大水时）异常血流通道（两河交汇处）血流管径的异常（狭窄或关闭不全）血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。,四、心脏听诊,正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。,沙里淘金-基本理论,2）杂音听诊要点最响部位：杂音的最响部位就是病变部位。时期：SM、DM、连续性杂音。性质：常以吹风样、隆隆样等。又可分为柔和、粗糙。强度：狭窄越重、血流速度越快、杂音越强。传导：可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。与体位、呼吸、运动的关系：见后,四、心脏听诊,点金棒,沙里淘金-基本理论,2）杂音听诊要点-杂音强度分级SM强度通常采用6级分级法，记录方法为36级杂音。级别听诊特点1微弱、仔细听诊才能听到2较易听到，不太响亮3明显杂音，较响亮4杂音响亮5很响亮，但听诊器离开胸壁听不到6杂音震耳，离开胸壁一定距离也能听到,四、心脏听诊,沙里淘金-基本理论,2）杂音听诊要点-心脏杂音听诊部位及其杂音传导病变时期最响部位传导二闭SM心尖部左腋下、左肩胛下区主闭DM主动脉瓣第二听诊区胸骨下端、心尖部主狭SM主动脉瓣区颈部、胸骨上窝肺闭DM肺动脉瓣区胸骨左缘第3肋间二狭DM局限于心尖部肺狭SM局限于胸骨左缘第2肋间室缺SM局限于胸骨左缘第3、4肋间,四、心脏听诊,沙里淘金-基本理论,2）杂音听诊要点-与体位的关系左侧卧位：二狭的舒张期杂音更明显前倾坐位：主闭的舒张期杂音更明显仰卧位：二闭、三闭、肺闭的DM更明显。由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加；二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。,杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位置、回心血量及心室排血量的多少有关。,四、心脏听诊,沙里淘金-基本理论,2）杂音听诊要点-运动、呼吸的关系呼吸可改变心室的排血量及心脏位置，影响杂音的强度。深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：心脏杂音减弱。运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。,四、心脏听诊,点金棒,路看风云-综合评判,杂音的临床评估,1.收缩期杂音-二尖瓣区功能性(见于发热等)，听诊特点：柔和，呈吹风样，一般在26级以下。相对性(因左心室扩张)，听诊特点：性质柔和，呈吹风样。器质性(主要见于风心二闭），听诊特点：36级以上、粗糙、吹风样，杂音可遮盖第一心音，常向左腋下传导，呼气及左侧卧位时明显。三尖瓣区：极少数为器质性。,点金棒,路看风云-综合评判,2.收缩期杂音-主、肺动脉瓣区主动脉瓣区：主动脉瓣狭，听诊特点：粗糙，喷射样或吹风样，常伴震颤及A2减弱，多向颈部传导。肺动脉瓣区：功能性多见，常见于健康儿童和青少年。肺动脉高压时，可致肺动脉瓣相对关闭不全，产生相对性杂音。胸骨左缘第3、4肋间：室缺时，听到响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。,杂音的临床评估,点金棒,路看风云-综合评判,杂音的临床评估,3.舒张期杂音-二尖瓣区：器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，听诊特点：隆隆样，常伴震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音；相对性二尖瓣狭窄：见于主动脉瓣关闭不全时，此音又称AustinFlint杂音，听诊特点：柔和，无震颤和开瓣音。,点金棒,路看风云-综合评判,杂音的临床评估,4.舒张期杂音-主动脉瓣区、肺动脉瓣区主闭听诊特点：叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。肺动脉瓣相对关闭不全,听诊特点：叹气样，胸骨左缘第2肋间最响。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病等。5.连续性杂音：动脉导管未闭。听诊特点：持续整个收缩期和舒张期，响亮、粗糙，似机器转动噪声，故又称机器样杂音。,周围血管,一、脉搏,1.脉率：其生理、病理变化及其意义与心率基本一致2.脉率：反映心脏搏动的节律3.紧张度：与动脉收缩压高低有关，可依据手指按压桡动脉所施加的压力和感知血管壁弹性来估计4.强弱：与心排血量脉压、周围血管阻力大小有关5.脉搏波形：,周围血管,一、脉搏,5.脉搏波形：,周围血管,二、血压,1.血压标准,周围血管,二、血压,血压变动的临床意义：1.高血压2.低血压3.两侧上肢血压不对称4.上下肢血压差异常5.脉压增大或减小,周围血管,三、周围血管征,1.枪击音2.杜柔双重音3.毛细血管搏动征,点金棒,一展身手-试题测试,达标测试,一、名词解释：心率心律期前收缩二、填空题：1.心脏的四个瓣膜听诊区分是、。2.心脏瓣膜的听诊顺序是。3.房颤的听诊特点、。4.正常心尖搏动的位置在，搏动范围。,点金棒,一展身手-试题测试,三、选择题1.有关期前收缩正确的是A.心音提前出现，其后有一较长间歇B.提前出现的那次心跳第一心音增强C.提前出现的那次心跳第一心音后的第二心音减弱D.期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称