《冠心病西医内科》PPT课件.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronaryatheroscleroticheartdisease,临床类型,由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数，侧支循环形成情况的不同，其临床表现也不同。根据临床表现的特点，可有以下几种类型：,1.心绞痛,急性暂时性心肌缺血、缺氧引起阵发性胸骨后或心前区疼痛。根据病情发作的起因可分为：劳力性和自发性；根据病情是否稳定，又分为稳定型和不稳定型心绞痛。,2.心肌梗塞,冠状动脉管腔急性闭塞，血流中断，局部心肌缺血坏死，临床表现可有严重的长时间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗塞的心电图改变和血清酶增高，根据病程可分为急性或陈旧性心肌梗塞。,3.猝死型,急性心肌缺血导致心电不稳定，突发心室颤动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛，偶有以本病为首发症状出现。,4.缺血性心肌病型,表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，类似扩张性心肌病。,5.无症状型,在确诊冠心病患者中，可发现在动态心电图监测，运动试验或核素心肌显象时呈现心肌缺血表现，但患者当时无自觉症状。目前认为此类型与有症状心肌缺血同样可发生心肌梗塞或猝死，故应予以重视。,临床患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。,急性冠脉综合症,急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrome）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死。其共同的病理基础为不稳定的动脉粥样硬化斑块。,稳定型心绞痛,Stableanginapectoris,定义,稳定型心绞痛是指在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的急剧的、暂时性心肌缺血，缺氧的临床综合征，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。,发病机理,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞痛。,决定心肌氧耗量的因素：心室壁张力、心肌收缩力、心率。故常用心率与收缩压的乘积(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标。心肌能量的产生需要大量的氧供：心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%，氧供再需增加时只能依靠增加冠状动脉的血流量来供应。劳力型心绞痛常在同一心率收缩压的水平上发生。,心肌无氧代谢产物(如酸类、多肽类)刺激心脏内自主神经的传入纤维末稍，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑，产生痛觉。反映到与自主神经传入水平相同的脊髓段的脊神经所分布的区域（胸骨后、两臂前内侧或小指，尤其左侧，而常不在心脏部位）。在缺血区内富有神经支配的冠状动脉的异常牵拉或收缩，可直接产生疼痛。,心绞痛发作中疼痛的发生机理：,病理,冠状动脉的解剖左冠状动脉-左主干-左前降支-左回旋支右冠状动脉,冠状动脉的血供,动脉的粥样硬化可累及冠状动脉中的一、二或三支，甚至四支同时受累，其中以左前降支最多见，病变也最重；然后依次为右冠状动脉、左迥旋支和左冠状动脉主干。稳定型心绞痛患者，有1、2、3支血管直径减少70%者各有25%，5-10%有左主干狭窄，约15%的患者无明显狭窄（可能与冠状动脉痉挛、小血管病变等有关）。,病理生理,心绞痛发作前：BP、HR、肺动脉压、肺毛细血管压增高，反映心肺的顺应性降低。心绞痛发作时：心肌收缩力和速度降低，射血速度减慢，左室收缩压下降，心搏量降低，左室舒张末压和容积增加，舒张功能不全。,临床表现,一、症状疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有以下特点：,(一)诱因(二)部位(三)性质(四)持续时间(五)缓解方式,用英文SAVES总结心绞痛：,S：SuddenonsetA：AnteriorchestpainV：VaguepainE：Effortand/orexcitementpainS：Shortdurationpain,二、体征,不发作时，无特殊表现。发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第一心音减弱，有时出现第四或第三心音奔马律。,乳头肌缺血时，暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为明显，此称第二心音逆分裂。只见于部分病人的心绞痛发作期中，如能及时发现，对诊断很有帮助。,加拿大心绞痛分级,级：一般体力活动下不出现心绞痛，仅在紧张工作或长时间娱乐活动后才出现心绞痛。级：在平地快速步行或快速上楼梯时出现心绞痛。通常速度平地步行两街区或登上一层楼不引起心绞痛，一般活动轻度受限级：平地步行不到两街区就出现心绞痛，即意味体力活动明显受限。级：轻度活动甚至休息时即出现心绞痛，但持续时间50%前降支或回旋支近段狭窄70%三支病变伴EF50%内科治疗效果不佳，影响工作、生活伴严重心律失常的左主干或3支病变介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常不稳定型心绞痛或NSTEMI内科治疗效果不佳,不稳定型心绞痛,unstableangina，UA,定义,劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛，统称为不稳定型心绞痛变异型心绞痛是Prinzmetal于1959年首先提出，其特点有：心绞痛有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨发作，无明确诱因。心绞痛发作较重，持续时间较长，可达15-20分钟。发作时某些导联心电图出现ST段抬高伴有相关对应非缺血区部位导联ST段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。,发病机制,冠状动脉内不稳定的动脉粥样硬化斑块继发病理改变，如板块内出血，纤维冒出现破裂、表面血小板聚集，即刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性胸痛。也可因劳力负荷诱发，但负荷终止疼痛不缓解。,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具以下特点1，原为稳定型心绞痛，在1个月之内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸甘油作用减弱2，1个月之内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发3，休息或轻微活动即可诱发心绞痛，变异型心绞痛。,继发性不稳定型心绞痛,因贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛,UA临床危险度分层,心绞痛类型,发作时ST段幅度,持续时间,肌钙蛋白T/I,A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛,低危组,中危组,初发、恶化型无静息时发作,A：1m内出现的静息型心绞痛，但48h内无发作者B：梗死后心绞痛,高危组,1mm,1mm,1mm,20min,20min,N,Nor轻度,升高,20min,治疗,低危组：无再发心绞痛、ECG无缺血改变、无心衰、12-24h内无CK-MB或肌钙蛋白升高观察24-48h出院。中高危组：CK-MB或肌钙蛋白升高住院治疗,一般治疗：休息、吸氧、心电监测,药物治疗,抗血小板治疗阿斯匹林300mg/d350-150mg/d维持氯吡格雷,抗凝血酶治疗,普通肝素：5000Uiv1000U维持静滴，使aPTT延长至对照的1.5-2倍，共2-5天，后改为皮下注射7500U，q12h。低分子肝素：皮下注射，Q12H，8天。,抗心绞痛治疗,硝酸酯类药物-受体阻滞剂美托洛尔：25-50mg，bid比索洛尔：5-10mg，qd钙拮抗剂：硝苯地平：变异性心绞痛首选地尔硫罩：可与硝酸酯类、-受体阻滞剂合用维拉帕米：不能与-受体阻滞剂合用，多用于心绞痛伴哮喘不能用-受体阻滞剂者,介入治疗,冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度在75以上而管腔尚未完全闭塞，长度15mm的病变，左室收缩功能正常，运动试验阳性，病史较短的不稳定型心绞痛患者均可进行经皮冠状动脉介入治疗。,PCI经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）冠状动脉支架术（STENT）冠状动脉内激光成形术，应用激光导管插入病变血管腔内，发射