围术期输血与血液保护.ppt

全世界,全世界8500万单位RBCs/年美国1500万单位RBCs/年(为全球18%)中国近200万单位RBCs/年（2011）,需求量巨大vs血源紧张（中国）,全国医院用血量（2011年）3935吨手术科室病人用血2/32000吨全国为手术献血人次200ml/人次1000万全国直接医疗费用70亿元,1998年10月1日献血法2000年卫生部临床输血技术规范WHO定6月14日为“世界献血日”,北京市近几年临床输血,资料来源：北京血库告急，中国青年报2006-1-13,全国临床输血不断增加,资料来源：卫生部医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话,1667年首次尝试用哺乳动物的血输给人1818年开始同种异体输血1901年奥地利学者卡尔兰德斯坦纳（KarlLandsteiner）发现ABO血型，1930年获得诺贝尔医学奖,输血历史,输血,7,输血的风险,输血反应输血相关传染病输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关循环超负荷（TACO）输血相关的免疫调节（TRIM）血液储存相关损害,血源传播性疾病（1）,2006年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙肝病毒携带率明显降低仍有7.18%人口（约9300万人）携带乙肝病毒中国网健康，2008年4月21日,特殊人群中丙肝病毒携带者达70%90%的丙肝是由输血传播输血后丙肝发病率高达10-20%林夕夕，协和医院院报，2005年第6期,ZhangFeng，ChinaDaily,Dec1st,2005,由于“窗口期”的存在，已导致多例输血感染丙肝、艾滋病乙肝:1-2周丙肝：2-4周艾滋病：2-4周（3-9月）,血源传播性疾病（2）,免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植增加术后感染率（Leal-NovalSR,etal.Chest,2001,119:1461-1468）促进肿瘤生长及复发（SpahnDR,etal.Anesthesiology2008,109:9513）输血相关性急性肺损伤（RanaR,etal.Transfusion,2006,46(9):1478-1483）,风险增加2.18,NosottiM,etal.Chest,2003,124(1):102-107,输血致肿瘤患者术后生存时间缩短,输血(13.31.22),不输血(12.51.20),52%,71%,281例患者肺癌I期术后6年生存率,BuschOR,etal.AnnSurg,1994,220(6):791-79,输血导致肿瘤术后局部复发,420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发,危重病人输注红细胞后,MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36(9):2667-74,死亡,感染性并发症,急性呼吸窘迫综合征,HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340(6):409-17,838例转入ICU病人生存率比较,7-9g/dL,10-12g/dL,限制性输血（418）vs开放性输血（420）(除急性心梗和心绞痛病人）,P=0.05,心外科手术病人(从1998年6月30日至2006年1月30日)2,872例病人，输注红细胞储存时间14天3,130例病人，输注红细胞储存时间15天,KochCG,etal.NEnglJMed,2008,358(12):1229-39.,红细胞储存时间vs心外科手术后并发症,RBC形态、功能变化刚性增加，变形能力下降ATP含量减少,细胞膜磷脂丢失，易被破坏NO耗尽，fHB增加，导致血管收缩2,3-DPG下降（1周后检测不到）导致Hb与O2结合能力增强，O2难以释放进入组织,血液储存形态、结构变化，功能下降,DzikW.etal.TransfusMed,2008,18(4):260-5.BarshteinG,etal.TransfusMedRev,201125(1):24-35.,医学教育和医疗流程转变,输血?vs不输血?,.,全球围手术期输血指征,美国麻醉医师协会（ASA）1980：Hb100g/L或Hct)30%。(“10/30标准”)1990：Hb60%,等容血液稀释理论,Hb(g/dl)1466SaO2(%)100100100CO(L/min)557.5DaO2973417625VO2(ml)250250250SvO2(%)754060,急性大失血管理原则（1）,血液成分保存条件有形成分红细胞4粒细胞2024血小板常温血浆（含凝血因子）冰冻血液的主要功能：1、运输2、凝血3、内环境稳定4、免疫,血液成分和功能,急性大失血的管理原则（2）（保证血液基本功能）,运输血容量、红细胞凝血维持基本凝血物质水平内环境稳定纠正水电酸紊乱免疫同种异体血抑制免疫,失血比例失血量治疗1005000ml红细胞FFP血小板2单位红细胞（400ml全血中红细胞）+200ml血浆（400ml全血中血浆)+2单位血小板(400ml全血中血小板）打包输血（TransfusionPackage)注：1、一袋血小板（2.51011个Plt,从3000ml全血中分离）2、冷沉淀:VIII因子和纤维蛋白原,体重70kg病人(血容量5L)400ml全血提高Hb1g/dl,.,同济医院麻醉科已配备,1、心肺脑复苏和困难气道车2、便携式超声3、移动实验室（MobileLab）凝血功能(TEG,Sonoclot)血气内环境,模拟病例分析与处理,病例分析（70公斤，正常血容量5L）若手术出血4L，洗涤后回输3L红细胞：失血1L（20%），可不输血凝血因子：失血4L（80%），须输FFP输入（4000ml-2500ml）/2=750ml血浆若又出血2L，无论回输多少红细胞，就凝血而言共出血6L，需补充血小板,根据血红蛋白评估失血量(1),术前病人Hb12g/dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml输入红细胞悬液2单位现在测定HB8g/dl大概失血多少？,根据血红蛋白评估失血量(2),病人术前Hb12g/dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml提高Hb3g/dl输入红细胞悬液2单位提高Hb1g/dl-总计16g/dl现在测定Hb8g/dl大概失血多少50%,减少出血小结微创手术介入手术麻醉控制性低血压术前血液等容(超容)稀释阻断手术区域血供,围术期节约用血小结,术前,术中,术后,铁剂等治疗,EPO贫血,自体血预存,纠正贫血,减少