家庭医生签约服务知识问答.doc

家庭医生签约服务工作指南 1、什么是家庭医生签约服务？家庭医生签约服务是转变基层医疗卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务。2、为什么鼓励群众签约家庭医生？当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。开展家庭医生签约服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。3、家庭医生可以给签约居民带来哪些优惠便利？就医：家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。转诊：家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。用药：对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。医保：对签约居民实行差异化的医保支付政策，符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。4、家庭医生签约服务的主要内容有哪些？家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地应当根据服务能力和需求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，向所有签约居民提供。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。5、家庭医生签约服务的职责定位？家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。基层医疗卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县级卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。6、现阶段家庭医生签约服务的重点是什么？一是优先向农村建档立卡贫困人口，尤其是优先向建档立卡贫困人口中的慢病患者提供服务，全面落实健康扶贫“三个一批”中的“慢病签约管理一批”目标任务，做到建档立卡贫困人口签约服务全覆盖，贫困人口慢病患者“应签尽签”。二是优先向老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病等慢病疾病和严重精神障碍患者等重点人群提供服务。三是优先向残疾人、计划生育特殊家庭等特殊群体提供服务，到2018年底实现有康复需求的残疾人签约服务覆盖率达到80%以上，做到计划生育特殊困难家庭签约服务全覆盖。7、什么是贫困人口家庭医生签约分级负责制度？明确各级卫生计生行政部门和医疗机构家庭医生签约服务工作职责，实现全省贫困人口家庭医生签约履约服务全覆盖，确保签约一人，履约一人，做实一人。县级卫生计生局领导干部包联乡镇（街道），主要负责分包乡镇(街道)家庭医生签约履约服务职责、任务落实情况的督导检查工作；乡镇卫生院(社区卫生服务中心)干部职工包联村(居)，主要负责分包村（居）的家庭医生签约履约服务职责、任务落实情况的督导检查工作，及时发现并报告未按规定签约履约情况；村医(社区卫生服务站医生)或村卫生计生专干包联到户，要及时掌握签约居民的实际情况和服务需求，帮助贫困人口完成签约工作，协助签约团队做好履约服务。县、乡、村三级按年逐级签订家庭医生签约工作承诺书，村卫生室(社区服务站)与乡镇卫生院(社区卫生服务中心)签订承诺书、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)与县级卫生计生局签订承诺书。对各级履职尽责情况实行台账式管理，市、县、乡三级应对照年度工作任务建立年度目标任务台账，详细记录工作目标、主要任务、完成时限、责任人等信息；建立年度工作职责台账，记录各级工作职责、负责人和履职情况等信息。8、县级卫生计生行政部门在落实贫困人口家庭医生签约分级负责制度中有哪些工作职责？县级卫生计生行政部门主要职责包括:负责采取有效措施，确保全县贫困人口签约履约服务全覆盖；负责全县家庭医生签约服务工作的总体安排部署；负责组织实施全县家庭医生签约服务相关培训；负责组织全县开展家庭医生签约服务宣传工作；负责协调扶贫办、民政等部门建立信息共享机制，及时获取贫困人口信息，并下发至乡镇卫生院(社区卫生服务中心)；负责协调县级医疗机构与各签约团队对接，为签约团队提供技术支持和指导；负责对辖区内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)签约履约工作实施督导检查，对发现的问题，督促其限时整改；负责建立家庭医生签约服务绩效考核制度、方案、指标体系和办法，并组织实施；负责建立快速调查机制，根据群众举报或下级报送线索，对签约履约不规范问题实施调查；根据上级卫生计生行政部门要求，定期向市级卫生计生行政部门报送相关报表、数据和工作进展情况，并报告发现的特殊情况。9、县级医疗机构在落实贫困人口家庭医生签约分级负责制度中有哪些工作职责？县级医疗机构主要职责包括：负责对接家庭医生转诊服务，落实绿色转诊通道建设，确保患者及时享受到预约挂号、专家号、优先住院（符合住院标准）和其他优惠政策；负责对组建的家庭医生签约团队提供技术支持和业务指导。10、家庭医生服务团队如何组建？家庭医生服务团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成。农村地区可暂采取“3X”签约服务模式，即由乡镇卫生院执业医师、公卫人员、护理人员和若干村医组成。鼓励药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入签约服务团队，发挥乡镇（街道）卫生计生专干、残疾人专职委员等在签约服务中的作用。要在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区服务站显著位置公示签约服务团队成员的姓名、分工、服务时间、联系方式等内容，方便群众了解签约服务信息，主动接受监督。11、家庭医生签约方式有哪些？主要包括：集中签约、诊间签约、上门签约、手机客户端签约、互联网信息化签约。12、如何规范签约服务？签约服务以个人为签约对象，一个居民签约一个家庭医生团队。双方签定服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和留存方式。签约服务手册一式三份（或三联单式），分别由乡镇卫生院（社区服务中心）、村卫生室（社区服务站）、签约居民保管。协议书必须三方留存，不得将协议书集中留存在任意一方。乡镇卫生院（社区服务中心）、村卫生室（社区服务站）的签约服务手册按编号顺序分类在档案盒中存放，以便整理和查询。签约服务手册上要有居民签约编号，签约协议书填写内容必须完整，不能留有空项，填写要保证字迹清晰。签约居民因不识字或肢体残疾、视力残疾不能签字的，应当面向其宣读或讲解协议内容；06岁儿童、精神残疾、智力残疾的，应向监护人讲解协议内容，乙方签字可由监护人代签（注明代签及代签原因），联系电话填写监护人电话。对老年人或疾病等原因，不能到医疗机构签约的，签约团队要主动上门签约；对于常年外出打工的，要主动电话联系，按照个人意愿签约，可由留守家属代为签字，联系方式可填写留守家属电话。13、什么是“双签双扶”？“双签双扶”是指对贫困人口中精神残疾、智力残疾等特殊人群，签约团队或卫生院指定签约医生和乡村医生与居民实行双重签约，进一步拓宽群众咨询、问诊渠道，为签约居民提供双重签约服务保障；驻村工作队、村干部、村级包联人员要及时、动态掌握签约居民的健康状况和有关需求，与签约居民监护人一起开展帮扶工作，并在协议书乙方签字栏留下驻村干部（或村干部）、监护人的签字和联系方式，确保特殊人群遇到困难时有人管、有人帮、有人照顾。14、如何对06岁儿童开展签约服务？主要服务内容：06岁儿童健康管理服务。服务记录：体重*kg，身高*cm，囟门*cm（2岁以上不用填写），哺乳期填写哺乳方式，头围*cm（1岁以上不用填写），呼吸*次/分，血红蛋白*g/L等。处理意见：按照第三版规范，根据不同月龄儿童填写服务内容，例如：维生素D400IU每日一次（出生后2周至周岁），多晒太阳（每日20分钟），适量添加辅食（米粉、水果类），预防意外伤害（如呛奶窒息）等。15、如何对孕产妇开展签约服务？主要服务内容：孕产妇健康管理服务。服务记录（以第一次产前检查服务为例）：身高*cm，体重*kg，体质指数*.*Kg/，血压*/*mmHg，心脏及肺部听诊无杂音，血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原相关数值或结果等。处理意见（以第一次产前检查服务为例）：多休息，保持心情舒畅，少吃多餐，荤素搭配，不要乱用药物，尽量避免去人员密集场所，预防感冒，发现不适及时就医，告知下次产检时间等。16、如何对65周岁以上老年人开展签约服务？主要服务内容：65周岁以上老年人健康管理服务，中医药健康管理。服务记录（以老年人健康管理为例）：体温*.*，脉搏*次/分，血压*/*mmHg，空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，体质指数：*.*Kg/。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部彩超检测数值或结果。处理意见：戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml），限油，限盐，多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），防止骨质疏松（每日300克牛奶），预防意外跌倒，控制体重（体质指数大于24者建议减体重），血压高者给予降压药物（写明药品、用法、用量等），血糖高者给予降糖药物（写明药品、用法、用量等），血脂高者给予降脂药物（写明药品、用法、用量等），告知下一次健康管理服务的时间（每年1次）。17、如何对高血压人员开展签约服务？主要服务内容：高血压患者健康管理服务，年度体检。服务记录（以高血压随访为例）：体温*.*，心率*次/分，血压*/*mmHg，体重*Kg，体质指数*.*Kg/，吸烟情况，饮酒情况，摄盐情况等。处理意见：规律服用降压药（药物名称）每日*次、每次*mg，戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml、不饮酒者不写），限油，限盐，多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），控制体重（体质指数大于24者均应建议减体重），告知下一次随访时间（每季度1次）。对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。18、如何对糖尿病人员开展签约服务？主要服务内容：糖尿病患者健康管理服务；年底体检。服务记录（以糖尿病随访服务为例）：体温*.*，心率*次/分（年度体检有意义），血压*/*mmHg、体重*Kg，体质指数*.*Kg/，空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，主食*克/天，吸烟情况，饮酒情况，足背动脉双侧触及情况等。处理意见：规律服用降血糖药（药物名称）每日*次、每次*mg，少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆类、蔬菜，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），控制体重，戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml），定期检测血糖，防止低血糖发生，告知下一次随访时间（每季度1次）。对第一次出现空腹血糖控制不满意或出现药物不良反应的，结合其服药依从性进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访；对连续两次出现血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。19、如何对精神障碍人员开展签约服务？主要服务内容：严重精神障碍患者健康管理服务；年度体检。服务记录（以随访为例）：（1）患者一般情况良好，病情稳定，自知力基本恢复，精神症状消失，社会功能良好，自知力完整，无药物不良反应的，危险性评估0级。处理意见：规律服用抗精神药物，如：药物名称、每日*次每次*mg，注意饮食睡眠情况，防止意外事故发生；生活自理训练、社会交往训练、家务活动训练、心理疏导及相关救助救治政策等，每月不少于1次，每次训练不少于30分钟；指导监护人家庭用药常识。（2）患者一般情况可，精神症状基本消失，病情基本稳定，社会功能欠缺，自知力不完整。危险性评估12级。处理意见：判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访；若处理后病情稳定，3个月随访1次。未达到稳定者，请精神专科医师进行技术指导，1个月随访1次；注意饮食睡眠情况，防止意外事故发生；生活自理训练、社会交往训练、家务活动训练、心理疏导及相关救助救治政策等，每月不少于1次，每次训练不少于30分钟；指导监护人家庭用药常识。（3）患者一般情况差，精神症状明显，病情不稳定，社会功能明显丧失，自制力缺如。危险性评估35级。处理意见：对症处理后立即转诊到上级医院，并通知当地派出所，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周随访1次。20、如何对肺结核患者开展签约服务？主要服务内容：肺结核患者健康管理服务。服务记录：吸烟情况，饮酒情况，有无漏服药，有无药物不良反应，有无并发症，询问生活方式等。处理意见：化疗方案2H2E/4HR（初治）或2HRZE/6HRE（复治），每日口服。保持良好的卫生习惯，经常开窗通风，戒烟，禁酒，避免重体力活动，多吃奶类、蛋类等高蛋白食物，如有不适，及时就诊等。基层医疗卫生机构在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则予以转诊；若是其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。21、如何对在外打工或外出住院人员开展签约服务？与本人电话联系，告知签约服务内容，签字由其亲属代签，注明关系。如果告知后本人后拒绝签约的，可注明原因，由其亲属代为签字，留存资料。对在外打工或外出住院人员的履约服务可通过电话询问的方式进行，签字由其亲属代签，并注明关系。22、如何规范做好转诊服务？加强家庭医生与二级以上医院专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。二级以上医院要指定专人负责对接，为转诊患者建立绿色通道。要通过信息化手段丰富家庭医生上转患者可选择渠道，赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源。23、如何对家庭医生签约服务进行考核？各地要建立家庭医生签约服务的考核评价机制，纳入基层医疗卫生机构综合绩效考核范围，定期组织考核，考核结果要与基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人的薪酬挂钩。要以目标为导向，完善以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系，力戒官僚主义、形式主义。考核结果要与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，坚持多劳多得、优绩优酬。签约服务采取日常督查与年终考核相结合的方式进行，可单独考核，也可与基本公共卫生服务项目考核同时进行。24、如何防范签约服务过程中的风险？基层医疗卫生机构要将签约服务理念、服务方式准确传达给签约居民，不夸大宣传，不过度承诺，注意防范医疗风险，关键环节履行好告知职责。（1）引导居民正确理解签约服务内涵，家庭医生不是以家庭为主要服务场所，家庭医生不等于私人医生，签约服务不等于上门服务。上门服务只是针对特殊需要人群的一种服务形式。（2）限于基层医疗卫生机构的功能定位和医疗条件，建议居民遇到紧急情况时先拨打120或自行到附近医院的急诊就诊，以免延误抢救时机。（3）对在服务中出现基层医疗结构无法解决的紧急情况时，要及时转诊到上级医疗卫生机构，并及时随访转诊结果。（4）上门服务时，最好2名工作人员一同前往，使用文明用语，规范服务行为，记录诊疗过程，双方签字确认。如患者和家属同意，服务可拍照或录像留存，规避医疗风险。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认。（5）随访时患者自测数据仅可用作参考，不可用于诊断。（6）在向居民开放健康档案过程中，要确保个人信息安全，建立审核制度，有限度的开放档案内容。25、贫困人口签约服务工作的基本原则、主要内容和具体办法。贫困人口家庭医生签约服务对象为全国扶贫动态系统中的人员。按照一人一签的原则，确保应签尽签。协议书一式三份，贫困人口、村卫生室、家庭医生团队各留存一份，严禁将协议书集中保管在任意一方。协议书和履约记录要求书写规范，字迹清晰工整。（一）一般人群。指年龄6岁以上，能够正常签约履约人员，包括辖区常住健康人员、重大疾病和公共卫生重点管理人员。针对一般人群应依据贫困人口的需求，按约定的项目和频次进行履约。开展健康扶贫政策宣传，落实国家基本公共卫生服务项目，针对老年人、慢性病患者等目标人群的家庭访视和健康体检服务，做好基本医疗及相关健康管理服务。具体履约服务内容包括：1.为签约家庭建立电子家庭健康档案及家庭成员个人健康档案。2.为签约家庭提供免费医疗卫生咨询，预约检查，每年不少于4次健康知识教育。