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文档简介

手术协议书范文 我的牙齿经医生检查确定需要拔除而我也同意拔除或我自己强烈要求拔除我的牙齿 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜医生已对我进行了仔细的检查就我个人表达能力范围内我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况 一、我知道如曾经患有下列疾病者拔牙可能导致不良结果应提前向医生讲明 1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2.心脏病 3.高血压：高于180100mmhg 4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 二、我知道尽管医生会尽量避免但拔牙时仍有可能会发生以下情况 1.牙折断 2.牙槽骨折断 3.上颌结节折断 4.邻牙或对合牙折断或损伤 5.下颌骨折断 6.颞下颌关节脱位 7.牙根进入上颌窦 8.出血 9.牙龈损伤 10.下唇损伤 11.下颌管损伤 12.颏神经损伤 13.舌神经损伤 14.舌及口底损伤 15.上颌窦底穿孔 16.拔牙术后疼痛 17.拔牙术后感染 18.干槽症 19.颞下颌关节炎 20.张口受限 21.皮下气肿 同时我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症可能会出现延迟愈合和变态反应以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适这种不适所持续的时间不可确定可能是不可逆的 三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合我同意遵循医嘱要求 1.所咬棉卷在30分钟后取出 2.当日不要漱口或刷牙次日可刷牙但勿伤及创口以预防出血 3.当日宜进软食食物不宜过热并且避免用患侧咀嚼 4.勿用舌舔触创口更不宜反复吸吮以防出血 5.复杂拔牙术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷以减轻局部肿痛 6.当日唾液内有少许血丝为正常现象如出血较多应及时来院检查 7.术后可根据医嘱口服止疼止血药 8.牙拔除术12个月后应及时镶牙以免引起邻牙或对合牙移位 9.特殊情况与医生联系医生电话： 四、我同意按医嘱要求的做定期检查同时须交一些合理的检查费 有了这些深刻而全面的了解我要求医生为我实施拔牙手术我同意所选择的麻醉类型我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作 对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查我均授权对于医生的建议如符合我的利益我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利因此我进一步建议：在我的治疗前或当中我所问到的有关拔牙手术风险
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