2012新病历规范解读.ppt

,严谨工作态度加强三基训练提高病历内在质量解读2011年版上海市病历质量考核评价标准,监督协调,解读2011年版上海市病历质量考核评价标准,取得的进步,存在的问题,提高病史内在质量的措施,2011版上海市病历质量考核评价标准,解,读,住院病历质控分值分配,总分600分,病案首页60分,入院记录120分,病程记录240分,出院死亡记录60分,告知委托书15分,知情同意书45分,医嘱12分,病历书写要求18分,辅助检查30分,扣分标准,首页医疗信息未填写60分（双划线以上由出入院处填写）门（急）诊诊断未填写6分；有缺陷3分入院诊断未填写6分；有缺陷3分出院诊断未填写6分；有缺陷3分出院诊断尽量不用“*待查”首页诊断与出院小结、主治医师诊断不符合3分出院情况栏未填写6分药物过敏栏空白或填写错误3分,扣分标准,医院感染栏未填写3分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误3分操作名称未填写或填写有缺陷12分有病理报告，病理诊断未填写3分缺主任、主治、住院医师签名3分/签名禁代签名除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1分/每项,准确填写首页各项，不能空项,病案首页60分,一般项目,现病史,初步诊断,临床治疗水平,入院记录120分,主诉,既往史,辅助检查,体格检查,书写要求评分标准,无入院记录（由实习医师代书写视为无入院记录）120分入院记录未在24小时内完成80分,重点突出、简明扼要能导出第一诊断20字左右,无主诉30分主诉描述有缺陷12分,一般项目,主诉,时间要求：入院24小时内完成,一般项目齐全,总体要求,缺1项1分,书写要求,内容：发病情况、主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等需与主诉相关、相符正在治疗的疾病诊治情况另起一行放在现病史中（疾病名称予双引号）要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确,扣分标准,现病史与主诉不符5分现病史无发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。5分/项,现病史,书写要求评分标准,无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史（既往史6分，余3分/项）,按检查时间顺序记录（包括入院24小时内有参考价值的检查结果）如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号,无辅助检查记录12分,体格检查,辅助检查,既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史齐全既往史的含义指已愈合的疾病，正在治疗的疾病不放在既往史中,项目齐全、系统、重点突出需要专科检查的病历要有专科情况,既往史等,无体格检查120分遗漏标志性的阳性体征6分遗漏有意义的阴性体征6分缺专科情况12分,书写要求,如初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病例应列出可能性较大的诊断书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期,扣分标准,缺初步诊断30分初步诊断不规范、不全面12分缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期：签名各3分，日期6分,初步诊断,病程记录240分,首次病程记录,经治医师或值班医师书写,入院2小时内完成,病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划等,无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划6分/项,未在患者入院后2小时内完成60分,首次病程记录扣分标准,病情变化情况上级医师查房意见诊疗措施及效果医嘱更改及理由会诊意见医师讨论分析意见操作记录告知的重要事项重要的辅助检查结果及临床意义,由经治医师书写实习、试用期医师书写应有签名,首先标明记录时间另起一行记录,病危随时书写，每天至少一次，具体到分钟病重至少2天记录一次病情稳定者至少3天记录一次,日常病程记录,缺记录、分析、处理3分/次,未按规定记录3分/次,主治医师查房,首次,首次内容,日常,日常内容,患者入院48小时内完成,查房医师的姓名、专业技术职务；补充的病史和体征（要求另列）诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗计划等,一周二次,查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等,主任查房,入院一周内完成查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征（要求另列）、分析讨论等,首次查房时间,查房内容,入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）主任首次查房记录,首次主治及主任（副）主任查房记录未记录上级医师补充的病史和体征,首次病程录、首次主治及主任查房记录内容雷同,病程录中未反映上级医生查房意见（主任/副主任一周一次，主治医师一周二次）,首次主任（副）查房无分析讨论,各60分,12分/次,首次主治医师查房无诊断依据与鉴别诊断,12分/次,24分,24分,24分/次,三级查房评分标准,疑难病例讨论,对诊断困难、疗效不确切的病例入院2周内进行疑难病例讨论,讨论内容：日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,无疑难病例主任查房6分,疑难病例主任查房意见应在疑难病例讨论前进行,疑难病例主任查房需包括“两点”：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法,疑难病例讨论有缺陷2分/项,疑难病例主任查房讨论意见无“两点”2分/项,无疑难病例讨论6分,24小时内未完成各30分记录有缺陷3分/项,无交/接班记录30分交接班记录有缺陷3分/项,交班记录应在交班前由交班医师完成接班记录应由接班医师接班后24小时内完成内容：入院日期、交班/接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名,交班记录,转科记录,包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在转出前完成转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成内容：入院日期、转出或转入日期、转出及转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等,阶段小结,内容：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等交/接班记录、转科记录可代替阶段小结,无阶段小结（每月一次，31天）15分/次阶段小结有缺项1.5分/项,抢救记录,书写要求,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称（前后要一致）等记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）,评分标准,抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致30分抢救记录不完整12分放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字30分死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补抢救记录30分,抢救记录书写注意点,告病重/危抢救,开一次抢救医嘱、并写一次抢救记录某些易发生变化的疾病告病重暂不抢救除外,原则,进行了抢救即需同时有抢救医嘱、抢救记录,死亡抢救,死亡前要有抢救医嘱、抢救记录放弃抢救，必须有签字,有创诊疗操作,造影检查,腰椎穿刺,起搏器安装,心导管检查,内镜检查,常用有创操作,骨髓穿刺,腹腔穿刺,胸腔穿刺,缺少60分/次,缺陷6分/项,会诊,内容：申请会诊记录、会诊意见记录申请会诊记录：患者简要病情及诊疗情况、申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等会诊记录：会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况,无会诊单（会诊请求记录）6分/次会诊单有部分项目未填写3分/次急会诊未精确记录会诊时间到分钟3分/次会诊结束后未即刻完成会诊记录6分/次病程记录未反映会诊意见及执行情况6分/次,普通会诊48小时内,急会诊10分钟内,时间节点要吻合,危重病例无副主任以上职称医师查房记录30分（缺一天则不得分）危重病例主任（副）主任查房记录未反映“两点”15分,须有副主任以上职称医师查房记录告病重/危后连续3天书写第1天主任/副主任查房要求反映“两点”如以后病情无特殊变化，后二次主任查房可无需反映以上“两点”取消危重讨论病重/危患者每日均需交班,危重病例主任查房,死亡病例讨论,内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等死亡一周内讨论由科主任/副主任医师以上的医师主持缺死亡讨论记录或未在一周内完成6分死亡讨论记录有缺陷3分,内容与要求,评价标准,输血病程录,监督协调,输血指征（不用盖章）、输血品种输血量、输血过程中有无反应,未记录以上内容，3分/次,其它特殊记录,使用贵重药物、大型检查须写明指征,体现抗生素合理使用的相关内容,自动出院未在病程录中记录说明或自动出院拒绝签字未在病程录中反映18分,自动出院在病程录中反映拒绝签字须在病程录中记录,未体现抗生素合理使用内容3分/次,缺出院前一天或当天上级医师同意出院记录3分,未写明指征3分/次,出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录,患者入院不足24小时出院/死亡的，须按要求书写24小时内出入院/死亡记录,24小时内出入院/死亡记录,患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录120分患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内入院死亡记录120分,出院（死亡）记录60分,缺出院（死亡）记录或未按时完成60分出院（死亡）记录缺项6分/项无出院（死亡）医嘱30分出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名）3分/签名,辅助检查30分,辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章,缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查6分辅助检查有医嘱、缺报告6分重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一6分缺病理报告单（出院1月内病理报告未取回除外，出院超过1月均需提供病理报告）6分输血病例中缺输血前相关检查6分,告知委托书需项目齐全委托人变化需及时变更患者不具备完全民事行为能力时，患者签名一栏应注明，不应代签名患者因病无法签字或文盲时，可按指印，并注明何指,委托人变化未及时变更15分,缺入院告知委托书15分,入院告知委托书填写不全5分,告知委托书15分,知情同意书45分,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（病情、治疗、拒绝的诊疗活动、自动出院等），应当由患者本人签署是否同意的知情同意书知情同意书修改版本：同意、不同意均有签字栏患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字,病危（重）通知书内容：患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期时间一式三份，一份交患方保存，另两份分别归病历、医务科保存,缺患者（受委托人）签名30分/份,未写明医疗风险、替代医疗方案10分/项/份,有医嘱，缺病危（重）通知书10分,无医嘱，有病危（重）通知书5分,缺各类知情同意书（包括拒绝诊疗、自动出院等）30分/份,有缺项3分/项,未按规定书写病危（重）通知书5分,缺相关医师签名18分/份,知情同意书评分标准,医嘱12分,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写、要有封口医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一类内容，并注明下达时间应当具体到分钟取消医嘱的方法取消长期医嘱予即刻停止取消临时医嘱需用红笔双杠取消，并签名、注明时间,书写要求,缺医嘱时间3分/次医嘱缺有资质医师签名12分医嘱冒签名3分/次医嘱未按规定修改3分/次,评分标准,1,客观、真实、准确、及时、完整字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确出现错字时，用红笔双线划在错字上，并写明修改者姓名、日期按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名,2,病历书写要求18分,实习、试用期医务人员书写的病历，应当由注册的经治医师审阅、修改并签名进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历上级医务人员有审核修改下级书写的病历的责任,3,凡修改时，应当注明修改日期，修改人员签名打印病历使用统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应当清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制,书写评分标准,有涂改1分/处有大量修改（一页修改不超过三处，或不超过20个字符）1分/页缺整页病历记录造成病历不完整6分/页打印字迹不清，难以辨认；手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔书写3分字迹潦草难认或一页中有3处以上错别字1分/页,修改处缺修改日期及修改人签名1分/次涂改/拷贝医疗机构病历造成原则性错误6分/处病历楣栏填写不完整3分病历中模仿他人或代替他人签名6分/处非本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名6分/处,签名潦草不能辨认1分/次病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字1分/次书写日期和时间未使用24小时制1分/次,住院病历排列顺序,1.体温单2.医嘱记录单（按日期先后倒排）3.入院记录4.大病历5.病程记录（按日期先后排）,6.各类病情评估表7.会诊记录单（按会诊先后倒排）8.告知委托书9.特殊治疗（检查）同意书及记录单10.其他知情同意书,11.一般检查报告粘贴单12.特殊检查报告粘贴单13.其他辅助检查单14.病历质量自查表15.护理记录16.住院病历首页,出院病历排序,7.会诊记录（按时间先后排序）8.告知委托书9.治疗（检查）记录单及同意书10.其他知情同意书11.般检查报告粘贴单12.特殊检查报告粘贴单,出院病历排列顺序,1.住院病历首页2.出院记录或死亡记录3.入院记录4.大病历5.病程记录（按时间先后排序）6.各类病情评估、手术评估表,13.其他辅助检查单14.医嘱单（按时间先后排序）15.体温单（按时间先后排序）16.护理记录（按时间先后排序）17.各类自查表,关于死亡证明单及病危通知单粘贴位置的建议,粘贴于宣布临床死亡病程记录之后粘贴于第一张长期医嘱的背面,死亡证明单,病危通知单,我进步了！,可喜的进步原则性错误减少,1,2,3,4,三级查房全面雷同现象明显减少,病重讨论、签字及时,术前、术后文件书写、签字齐全,损伤性检查、操作签字、记录全面,5,输血指征、记录、签字不遗漏,可喜的进步低级错误基本杜绝,存在的问题,？,病历首页,入院录,出生地外地患者原籍、临时居住地分别注明职业农民职业无病史提供者不能配合者患者本人,体格检查昏迷病人的特殊性：需如实写明检查不能配合常见错误：语音、语颤对称正常腹部无压痛、反跳痛“手术疤痕”的描述：往往遗忘手术科室尤其重要,首次病程录,监督协调,记录时间不能拖延、更不能提前要与体温单相吻合,各个诊断及诊断依据应分述,三级查房缺乏内在质量（主任查房缺乏分析讨论）,三级查房,一、二级查房个别仍有雷同现象,病史特点要求简洁明了,鉴别诊断要求均不相同,检查结果缺乏高质量的分析,危重患者上级医师查房记录过多,化验未做者应作相应记录,病程记录,术前讨论：缺少“可能出现的意外情