以病人为中心(全科医学概论第二章).ppt

全科医学概论,第二章以人为本的健康照顾,第一节疾病与病人,两种不同的医学模式,1、以疾病为中心的生物医学模式,优势：(1)使病人得到好转，特别是根除或治愈了许多原来是致命的疾病；(2)各种实验室检查结果能用有效的方法加以确认和解释(3)其方法经过系统的学习易于掌握,根深蒂固,缺陷：(1)盲目的检查,某些疾患特异性诊断的比例,(2)机械化、失人性化倾向忽视背景资料(3)病人被动参与，遵医行为较差(4)忽视行为与生活方法等因素对健康的影响,2、以病人为中心的生物心理社会医学模式,首先由G.L.Engle提出：一个合理的医学模式应涉及人本身以及自然和社会环境。由该模式提出：以病人为中心的临床服务以病人为中心还是以疾病为中心，这是医学界中经常争论的一个问题,医生关注中心的转移：病人疾病病人,*古代：侧重于“病人”“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多”Hippcrates*近代：侧重于“疾病”生物医学模式的辉煌进展使医学界对“疾病”的兴趣与研究大大超过了“病人”,但是：疾病总是属于病人的，孤立的器官、系统的疾病是不存在的；疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和社会生活，疾病和生活问题是分不开的例：骨折对运动员和教师，结果不同,生物心理社会医学模式（以病人为中心）全科医生：关注疾病（disease）、疾患（illness）、患病（sickness）生物医学模式（以疾病为中心）专科医生：关注疾病（disease）,社会学心理学,生物医学,疾病定位(精确、科学化、标准化),向下思维,病人情绪(模糊、情绪化、个体化),向上思维,（1）无病时，理解病人的疾患，并作适当处理（2）疾病早期阶段，及早发现，正确处理（3）疾病确诊后，做好病人管理,因此，全科医生对不同的需求不同的对待：,第二节以病人为中心的照顾方法,一、全科医生的应诊任务全科医生的应诊过程新模式的体现,（一）确认并处理现存问题（生物心理社会医学模式）,诊断假说就诊原因,现存问题的性质问题对病人的影响其看法、顾虑和期望,生物层面心理层面社会层面,制定处理计划,1.解决病人当务之急2.解释病情，与病人达成共识3.与病人协商处理计划细节4.鼓励病人承担实施的责任,动员个人家庭社区等资源,求得最佳平衡,（二）对慢性病进行连续管理,注意暂时性问题对慢性疾病的影响，如感冒对糖尿病的影响。,（三）提供预防性服务,GPs在处理主要现存问题的同时，根据三级预防的要求，适时地向病人提供预防保健服务（如促进健康、早期诊断等）,（四）改进病人的求医行为,不当求医方式,求医过多求医过少,启发病人：在什么情况下应该求医；什么情况下不必就医；什么时候必须就诊。,二、BATHE生物心理社会的“提问、小结”方式,迅速有效地达到病人心理社会问题的核心，以便做出适当的应答。,B背景，“最近你过得怎么样？”A情感，“你对这件事怎么看？”T烦恼，“给你造成什么影响？”H处理，“你如何去处理？”E移情，“你很不容易啊！”,插入录像,全科医学应诊技巧分析和评估表,三、慢性病的管理框架，功能状态量表（COOP/WONCA）,（一）慢性病的管理概念框架追求“最佳的健康目标”1、超出疾病的临床状态，强调病人的情境2、咨询干预3、自我管理,(二)、临床判断的新工具COOP/WONCA,1、对功能状态评价标准的迫切需求WHO三维健康定义被广泛接受，然而在实践中有笼统、不具体、不标准的印象。,2、WONCA的贡献解决一些关键性的概念问题,（1）关于健康的定义“最佳”（optimal）“完全的”（complete）健康评价是相对每一个人的可能性与生活条件而言的,评价“健康”本身不可操作评价“健康丧失”，即功能状态评价可操作ICPC国际初级保健问题分类,(2)、关于健康测量,3、COOP/WONCA量表的确定,（1）反映人的整体状态（2）具有信度和效度（3）有用（4）敏感（5）被国际接受,4、COOP/WONCA量表的内容,过去二周内7个方面功能评价,（1）生理适应性：某类运动量的活动至少保持2分钟,（2）情感：焦虑、抑郁、烦躁、悲哀等情绪问题,（3）日常活动：家里、外边从事日常活动或工作时的困难程度,（4）社会活动：与家庭、亲友、邻居、同事的社交,（5）健康变化：与两星期前比较,（6）整体健康,（7）疼痛：过去四周内躯体疼痛,目前主要用于医生对病人个体评价与照顾，并作为研究工具,第三节病人的角色与医患交流,一、病人有关健康的价值观,1、健康定义的理解,生物医学模式：健康是没有疾病生物心理社会医学模式：健康是人的身体、精神和社会的完好状态（生活质量定义）,2、健康信念,健康定位：健康放在第一位或别的事情放在第一位？信念的影响因素：（1）年龄等一般因素（2）他人行动提示,两个变量：（1）感受到疾病危险（2）行动的效益,GPs应了解病人对自身健康的关心程度，及对疾病的严重性和易感性问题的认识态度，对求医的效益考虑影响其与医生的合作和疾病的预后。,2005年去世的名人（中青年）,陈逸飞（59，艺术家）胃出血高秀敏（46，演员）心脏病孙德棣（38，网易代理CEO）？查理贝尔（44，麦当劳CEO）肠癌2004：均瑶集团董事长王均瑶（38）大中电器公司总经理胡凯（52）爱立信中国公司总裁杨迈（54）青岛啤酒总裁彭作义（56）,慢性病盛行时代的健康教育,主要病因和各种危险因素，除了遗传和环境因素以外，以生活方式问题居多对这些问题的控制，简单的大众化健康教育难以奏效人群特点：价值观：拼命挣钱/随意享受健康威胁出现（将/已失去健康）关注健康,健康信念模型-Rosenstock/Becker,修正因素人口学变量（年龄、性别、种族等）社会心理学变量（人格、社会阶层、同辈/参考群体的压力等）结构变量（有关疾病的知识、以前与疾病接触的经验等）,个体认识：预防保健行动带来的利益减去预防保健行动遇到的障碍,个体对疾病X的易感性感受疾病X的严重性,受到疾病X的威胁,他人行动的提示媒体的宣传他人的建议医生的提醒亲友的疾病,采取相应预防保健行动的可能性,-个体感受：两个主要变量-其他变量,-个体对健康状况的主观评价是卫生服务利用的决定因素-个人评价比医学判断/统计数字更重要,一个高血压病人对“吃盐过多会加重病情”的告诫一笑了之一个烟酒无度、每晚觥筹交错的商人对“戒烟”的劝告不以为然需要个体化、精细化的健康教育！,生命周期健康管理,人生准备阶段人生保护阶段人生质量阶段,从生到死全程管理三级预防,须评价服务对象：,生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源,教育内容？方式：强化？纠错？提醒？警告？其他环节：组织资源？跟踪评价/干预？,案例,女,60岁,家庭妇女,农转非户口,“拆迁户”。以“阴部剧烈瘙痒”就诊。谓此症状已有2年,曾数次到妇科就诊,按“霉菌”或其他问题处理,均无效。查阴部呈老年型,局部较干燥发红,无分泌物。妇科检查未发现明显问题。血压170/100mmHg,双腿膝部以下水肿(+),皮温较低,足背动脉未扪及。腿部有溃疡疤痕,有麻木及“踩凉铁板”与“穿冷靴”的感觉。自述怕冷,时值三伏天,仍着棉毛裤,无汗。问题:1、初步诊断？2、导致其病情持续发展的因素有哪些?,心肺检查无明显异常。甲状腺检查无异常。血糖：230mg；BUN:57；眼底：动脉硬化尿糖：；尿蛋白（）8年前曾因“三多一少”症状到大医院就诊，诊断为II型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。8年来未进行规律随访，无饮食控制，服药时断时续。丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主健康观念：以“吃好喝好，活得痛快”为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱了，应“不忌嘴”。对家人劝说不理睬，认为“没有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自费就医，认为自己除了“妇科有问题、体弱”外，不需要看病，多吃营养品/保健品即可。,评估？,该病人评估,生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源,老年女性大家庭核心/无业不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就医病重/盲目乐观糖尿病=三多一少吃好喝好，活得痛快妇科问题/怕冷/阳虚家庭成员（社区？）,3、最佳健康目标,生物医学模式：健康目标是由疾病或生理缺陷来确定，诊断和健康目标十分相似。病人为中心的观点：意识到健康的相对性，帮助病人达到最佳健康的目标。,医生应表现出适当的灵活性，在不完全失去医学的价值的前提下，尽可能使目标个体化，双方都能接受，把医患双方的目标统一起来。,案例：,一位29岁的白领妇女，主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史，她的医生曾建议减少服用甲状腺的次数（1次/日1次/2日）。从此病人感觉越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得太少了。她的健康目标是在1-2月内感觉更振作一些,全科医生同意疲劳可能是因为药物剂量不足所致，建议：（1）增加甲状腺素服用剂量，服6天停一天或检查出来之前什么药都不吃病人选择前一个方案，并答应6周后复诊,案例：,医生感觉到病人可能另有原因引起疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后又感到不受欢迎，没有工作，无法支持自己，丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望。,案例：,在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，医生又建议：（2）转诊去看一位心理专家，以协助她把自己调整到一种新的境界（3）服用抗抑郁药病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊,案例：,心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法。实验结果出来后，显示有轻度甲减，医生通知病人并劝她继续目前的甲状腺素疗法。,案例：,六周后复查，病人的情绪明显改善，物理检查未发现“甲低”指征，实验室检查表明甲状腺功能正常病人对其转诊效果十分肯定，要求继续,案例：,（二）病人的角色是消费者？是“上帝”？,（三）医患关系医患关系是指医生、护士与患者之间的人际关系，它是在临床诊疗过程中形成和建立起来的人际关系，是医疗人际关系中的关键问题。,医患关系的模式1.主动被动型医患关系2.指导合作型医患关系3.共同参与型医患关系,影响医患关系的因素1.医生方面(1)同情心不够(2)信息不足,“好医生”的个特征：1)耐心、细心、倾听，给病人陈述的机会；2)对病人具有富于同情心的、关切的、然而有信心的态度；3）机智而富有知识；4）坦率地承认自己的不足之处；,5）令人满意的人格、态度、仪表；6）适当、及时地会诊、转诊；7）诊查之后，能对诊断、治疗给病人以透彻、清晰的解说；8）所要的费用是合乎惯例的、合理的；9）通过毕业后教育、继续教育，更新知识、技能。,最不喜欢的医生：(1)检查不认真；(2)态度傲慢；(3)问病史不详细；(4)操作粗暴；,(5)手术不细致；(6)解释不耐心；(7)态度不严肃，嘻嘻哈哈；(8)对病人保密，不把应该告诉病人的告诉病人。,2、病人方面(1)缺乏信息(2)交往障碍(3)不能记住医嘱(4)遵医行为差(5)主动性受限,医患关系的沟通沟通时必须注意：及时反馈；收发恰当；高效性；灵活性。,沟通的形式1.语言交流(1)医患交往过程中的会谈技巧,(1)会谈开始礼貌、热情、开放式提问(2)会谈中间鼓励、促进、心理支持(3)会谈接束适时、自然、结束语,(2)增进对语言信息理解及回忆的技巧1）使用简短、易懂的语句，明确的词汇2）言语表达要遵循量力性原则