呼吸机撤离的方法.ppt

,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机撤离的方法,透析中的并发症,透析中的并发症,据调查最常用的撤机模式PSV(占36%)SIMV+PSV(占28%)SIMV(5%)间歇自主呼吸试验:包括T型管、CPAP占17%每天自主呼吸试验4%其他方法如BIPAP、两种或两种以上方法联用占9%。,透析中的并发症,透析中的并发症,压力支持（PSV）撤机,透析中的并发症,透析中的并发症,PSV是一种特殊的辅助间歇正压呼吸，每次呼吸都由病人触发，并接受预先设定的吸气支持压力。吸气时间、呼气时间、TV、气流速度在一压力支持上受病人的自身控制。,透析中的并发症,撤机开始，调节PSV压力支持使呼吸频率小于30次/分，V达到1012ml/kg，随后逐步降低PSV水平（每次降低23cmH20），下调数值取决于患者耐受性和各项监测结果。逐步减少呼吸机做功，病人做功逐步增加当压力支持为5-7cmHO时，PSV水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病人全身情况，46小时后可撤机。,透析中的并发症,透析中的并发症,使用PSV脱机应注意：降低PSV水平主要应以呼吸频率为指导，潮气量作为辅助指导指标,透析中的并发症,透析中的并发症,SIMV与PSV联合应用撒机,透析中的并发症,透析中的并发症,比较SIMV+PSV与PSV脱机，显示SIMV+PSV脱机时间略短不能耐受PSV脱机患者改用SIMV+PSV脱机，可以防止呼吸肌疲劳，明显提高脱机成功率,透析中的并发症,透析中的并发症,开始时使用SIMV提供80的通气量，PSV提供压力支持，以克服呼吸机管道阻力逐渐向下调节SIMV频率，一般每34小时减少SIMV频率2次/分当下调至SIMV频率2-4/min后，再将PSV压力水平下调10mmHg，心率增快15次/min，病人烦躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之过急。如脱机1-2h后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机次数，条件成熟直至完全脱机,透析中的并发症,透析中的并发症,（5）、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻找原因。脱机应在较长时间逐步进行（几天到几周），而且夜间提高呼吸条件，让病人充分休息和睡眠,恢复机械通气的标准,什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变10mmHg；2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上；3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上；4、潮气量55mmHg；8、PH7.30。以上指标中，PaO2、PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标准也只适用于撤机过程。,撤机和拔管失败的常见原因,1、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、上气道阻塞；4、有明显的酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。,拔管,成功拔管的必备条件：（1）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脱离呼吸机自主呼吸；（3）具有气道保护能力，有能力清除气道分泌物。,拔管,程序：1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3、抬高头部，和躯干成400900角；4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。,脱机过程,机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。,脱机过程,脱机是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离,1.,脱机过程,脱机前,脱机中,脱机后,COPD患者,脱机前撤机筛查,病因导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2O,FiO20.4-0.5PH7.25PH7.30PaO250mmHgFiO235血流动力学稳定自主呼吸有能力机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,氧合指标,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理,意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理,翻身拍背适时吸痰湿化35-37囊压25-30cmH2O,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理,加强沟通配合是关键主动接受治疗,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理,鼻饲营养膳食抬高床头30-45度温度、速度和量,提高对机器报警的识别及处理,按其优先和紧迫程度分为3个等级第一等级为立即危及生命的情况第二等级为可能危及生命的情况第三等级为不危及生命的情况美国呼吸治疗学会(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推荐,根据声音区分根据符号区分根据光区分,恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和,!警告最高优先!注意中等优先!提示最低优先,红灯闪烁危及生命的报警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意观察处理,提高对机器报警的识别及处理,护理,密切观察管路的通畅性防止打折注意报警及时清除做好心理护理使患者情绪平稳,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,湿化瓶、面罩简易呼吸器吸痰用具吸引装置抢救车气管插管呼吸机,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,心理疏导拔管的重要性拔管时的注意事项拔管时的配合,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难,拔管程序,予以坐位或半卧位,解除气管导管固定带,吸痰管置于插管中边吸边拔,解释，物品准备，生命体征观察,彻底吸引气道及口咽部分泌物,气管内导管放气,予以合适氧疗,拔管后护理,视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗无创机械通气,在围拔管期发挥重要