诊断学重点总结

1 / 74 诊断学重点总结 第一章 常见症状与体征 第一节 发热 重点是发热机制和热型 定义：指病理性体温升高超过正常高限是机体对致病因子的一种全身性防御反应。发热的诊断标准一般是腋温 37 以上、口温 以上、肛温 以上、昼夜温差大于 1 以上） 一、 常见病因 二、发热机制 发热主要于致热原有关。 1感染性发热：病原体代谢物或毒素激活白细胞释放白介素 1、肿瘤坏死因子、干扰素等，这些内源性致热源直接作用于皮层 -丘脑的体温调节中枢代谢增加使产热增加、散热减少，从而体温升高。因为外源性致热源不能通过血脑屏障。 2 / 74 内源性致热源，又称白细胞致热源。 2非感染性发热：病变损害直接产生内源性致热源，以同一途径引起发热。 三、临床特点 发热过程：体温上升期 高温持续期 体温下降期 发热分度：口温为准：低热；中等发热；高热；超高热 热型：常是某些疾病的特征与诊断线索，根据体温曲线的不同形态确定 1稽留热： 39 40 ， 24小时波动 1 。 2驰张热： 24小时波动 2 ，最低点未到正常水平。 3间歇热：高热和无热反复交替，升降迅速持续时间短。 4回归热：高热持续数日后自行消退以后重复出现。 3 / 74 5波状热：体温逐步升高达 39 以上再逐步下降反复出现。 6不规则热：体温曲线变化无规律。 发热的体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、心动过速、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷 发热的伴随症状 1伴寒战： 2伴随皮疹： 发疹性传染 病：麻疹、伤寒、猩红热、出血热、流脑 非传染病疾病：风湿热、药物热、败血症、带状疱疹等 3伴出血现象：出血热、血液病、钩端螺旋体病、流脑、炭疽、鼠疫等 4伴明显头痛： 颅内感染、出血 4 / 74 5伴明显肌痛：布鲁菌病、皮肌炎、风湿热、钩端螺旋体病等 6伴胸痛：肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、 AMI 等 7伴腹痛：各种消化道感染， 如痢疾、阑尾炎、肠结核、急性胆囊炎等 8伴随淋巴结肿大：淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、结核、恙虫病、钩端螺旋体病等 9伴黄疸、肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、白血病、黑热病、淋巴瘤、血吸虫病等 10伴关节痛：类风湿性关节炎、红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等 11伴尿急、尿频、尿痛：肾炎、膀胱炎、泌尿系统感染 第二节 咳嗽与咳痰 5 / 74 有代表性的痰的形状和有意义的特殊咳嗽 咳嗽是一种保护性反射动作，是一种突然暴发式的呼吸运动。可有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物；但如长期、频繁咳嗽影响工作与休息，则 属病理现象。咳嗽分类 1 干性咳嗽： 2湿性咳嗽。咳嗽发生机制：刺激 呼吸道末梢神经 咳嗽 一、常见病因 1呼吸道疾病 感染：急性上感、气管支气管炎、肺炎、肺结核、肺脓 肿、支扩等 非感染：刺激、异物、肿瘤 2胸膜病变 3心血管疾病 6 / 74 4其他 二、临床特点 咳嗽的性质 咳嗽时间与节律 1突然出现的发作性咳嗽； 2长期慢性咳嗽； 3咳嗽变化：变动体位时加剧；夜间咳嗽明显 4接触冷空气、异味或运动时出现 咳嗽的音色 1伴声音嘶哑； 2金属音调；直接压迫气管所致的咳嗽。 7 / 74 3犬吠样咳嗽； 4声音低微或无声 痰液性状和量：黏液性、浆液性、脓性、血性、绿色、干酪样、恶臭、静置后分层、白黏稠成丝，铁锈色痰、砖红色胶冻样、黄绿色痰 伴随症状及相关疾病 1伴发热：呼吸道感染、肺结核、肺脓肿等 2伴胸痛：胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等 3伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、大量胸腔积液、肺淤血等 4伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿等 5伴咯血：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等 6伴杵状指 ：支气管扩张、脓胸、肺癌、肺间质纤维化等 8 / 74 7伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、异物等 第三节 咯血 咯血和呕血的鉴别咯血量的分类及特殊血痰的意义 一、 概念 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。 咯血应与上消化道出血和呕血鉴别 咯血与呕血鉴别 ： 二、常见病因 凝血和出血功能障碍性疾病急性白血病、血小板减少性紫癜、再障等 传染病和寄生虫病钩体、出血热 9 / 74 三、临床特点 年龄青壮年喀血多见于肺结核、支扩、风心病； 40 岁以上有长期吸烟是应警惕支气管肺癌 血量判定： 1小量； 2中等量； 3大量 病变的严重程度与咯血量并不完全一致，比如二尖瓣狭窄，早期静脉压升高，导致支气管静脉破裂出血，多年后支气管静脉壁增厚及右心功能不全，咯血减轻。 颜色和形状： 1铁锈色血痰 大叶性肺炎、肺吸虫病； 2砖红色胶冻样血痰 克雷白杆菌肺炎； 10 / 74 3粉红色泡沫样血痰 左 心衰竭肺水肿 伴随症状及相关疾病 1咯血伴发热：肺炎、肺结核、肺脓肿等 2咯血伴胸痛：肺炎球菌性肺炎、肺梗死等 3咯血伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿等 4咯痰血伴剧烈呛咳：肺癌、支原体肺炎等 5咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、出血热等 6咯血伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗死等 第四节 发绀 发病机制和中枢性发绀和周围性发绀的区别 11 / 74 一、概述 发生机制：还原血红蛋白绝对量增高或出现异常血红蛋白： 二、分类、病因与临床表现 按机制分类 1还原血红蛋白增高： 50g/L，但重度贫血不发绀 2异常血红蛋白衍生物 增加： 高铁血红蛋白： 30g/L，即血红蛋白中二价铁变三价铁，病人多有毒物药物接触史，如伯氨喹啉、硝基苯、亚硝酸盐等，此时引起的发绀称肠源性发绀。亚甲蓝或大剂量维生素C 可以对抗；也可见于先天性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白：便秘或服用硫化物的情况下 按病因分类 12 / 74 中心性发绀 肺性发绀 通气或换气功能障碍 呼吸系统疾病导致低氧血症 心性发绀 异常通道，静脉血混入 先天性心脏病 周围性发绀 淤血性周围性紫绀 静脉回流受阻，周围血流缓慢，氧被过多摄取 右心衰、缩窄性心包炎、局部静脉血栓或栓塞性疾病 缺血性周围性紫绀 周围组织血流灌注不足，缺氧 左心衰、休克、雷诺病、血管栓塞痉挛 混合性发绀 并存 并存 全心衰 伴随症状及相关疾病 1发绀伴呼吸困难：严重心肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量气胸；异常血红蛋白不伴呼吸困难 2发绀伴杵状指：先心病、重症肺部化脓症 13 / 74 3急速发绀伴意识障碍：药物或化学物质中毒、急性重症肺部感染 第五节 胸痛 胸痛的临床特点是重点 一、常见类型、特点及病因 特点 疾病 胸膜性胸痛 与咳嗽和呼吸有关，屏气时减轻或消失，按压疼部位痛胸壁疼痛不加重 从快到慢气胸、肺栓塞；肺炎、胸膜炎；结核、肿瘤 胸壁痛 呼吸对于疼痛没有影响，咳嗽和躯体运动明显加重胸痛，咳嗽间期疼痛持续存在，按压疼痛加重 肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹，肋骨骨折，无菌性肋软骨炎 多发性骨髓瘤、急性白血病 纵隔性胸痛 位于胸骨后和心前区，可向颈部、上臂或背部14 / 74 放射 心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、心包炎、主动脉夹层动脉瘤、食管病变 一、 发生机制 刺激 胸部的感觉神经纤维 痛觉冲动 大脑皮质痛觉中枢 胸痛 三、临床表现 临床特点 1发病年龄 青壮年应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎； 40 岁以上中老年人还应注意心绞痛、心梗、肺癌等 2注意各类胸痛特征 如炎症伴红、肿、热，有局部压痛；带状疱疹可见沿神经分布的疱疹；无菌性肋软骨炎可有局部隆起；心绞痛主要在胸骨后，伴特定放射区；夹层动脉瘤疼痛呈撕裂状向下放射；肺栓塞伴严重呼吸困难；食管纵膈病变常伴吞咽困难，多为胸骨后疼痛等； 15 / 74 伴随症状及相关疾病 1.伴有咳嗽、咳痰和或发热，常见于气管、支气管和肺部疾病 2伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气症 3伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌 4.伴苍白 、大汗、血压下降或休克心梗、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞 5伴吞咽困难：食管疾病如反流性食管炎 第六节 呼吸困难 分类和临床意义记住二个特殊的呼吸和他们的临床意义举例酸中毒大呼吸 是指患者主观上感空气不足或呼吸费力的感觉，客观上有呼吸频率、深度、节律的改变。严重者出现张口耸肩样呼吸、16 / 74 鼻翼扇动及发绀。正常人呼吸频率 16-18次 /分。 一、呼吸困难的分类、发生机制及病因 分类 发生机制 特点 病因 肺源性 吸气性 喉、气管、大支气管的狭窄或梗阻 三凹征、干咳、高调吸气性喉鸣 喉、甲状腺、气管、大支气管狭窄和阻塞如急性喉炎、喉水肿、气管异物、气管肿瘤压迫。 呼气性 肺泡弹性回缩力减退，小气道广泛狭窄 呼气费力、呼气相延长、伴哮鸣音 哮喘、喘息性慢支、肺气肿 混合性 广泛病变，呼吸面积减少、换气 下降 吸气呼气均感费力浅、快、呼吸音异常 肺实变、肺间质纤维化、肺栓塞、气胸、大量胸腔积液 心源性 左心衰 肺循环淤血、肺泡张力增高、肺泡弹性降低肺活量减少、肺循环压力增高 劳力性、夜间阵发性、端坐 右心衰 体循环淤血 血氧含量降低 17 / 74 中毒性 代谢性酸中毒 呼吸中枢受抑 Kussmaul 呼吸、呼吸缓慢、间停呼吸 尿毒症、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 药物抑制呼吸中枢 Cheyne-Stokes 呼吸 吗啡、巴比妥、有机磷中毒等 血源性 重度贫血、高铁血红蛋白血症等 呼吸变快 贫血、出血、休克、中毒 神经精神性 呼吸中枢受压 供血减少 精神心理因素伴呼吸性碱中毒 呼吸慢而深及节律异常 呼吸浅快频数 叹气后轻快 颅脑疾病 癔病 18 / 74 神经官能征 二、诊断步骤 涉及多种病因，详细询问病史、全面查体，同时进行必要的化验及特殊仪器检查伴随症状对于病因 诊断具有较大价值 伴随症状及相关疾病 发作性呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心性哮喘 突发严重呼吸困难：喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等 伴一侧胸痛：肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌 伴发热：肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等 伴咳嗽咳痰：慢性气管炎、 COPD、支气管扩张、肺脓肿等； 伴大量浆液性泡沫样痰：急性左心衰和有机磷中毒 19 / 74 西医诊断学 第一单元 症状学 热型 1、稽留热：体温持续于 39 40以上， 24小时波动范围 1 见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒 2、弛张热：体温在 39以上， 24小时温差 2度。 见于败血症，风湿热，重 症肺结核，化脓性炎症 3、间歇热：高热期与无热期交替出现。 见于疟疾，急性肾盂肾炎 4、回归热：体温骤然升至 39以上，后又骤然下降至正常 见于回归热，霍奇金病，周期热 5、波状热：体温逐渐升高达 39，后逐渐下降至正常 20 / 74 见于布鲁菌病 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断 1、伤寒可见面容为：无欲貌 2、核黄素缺乏可见：地图舌 3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全 4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。 5、肺实变最早出现的体征：支气管语音 6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音 7、胸骨左缘第 1、 2 肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。 21 / 74 8、心脏的绝对浊音界是：右心室 9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失 12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见 15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早 16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二 心音分裂 19、右心功能不全可出现：点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音 心脏： 周围血管征 头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。 常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄： 22 / 74 二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤； 心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形； 心尖部 S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音， P2亢进； 2、二尖瓣关闭不全： 心尖搏动向左下移位，常呈抬举性； 心尖部 S1 减弱，心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。 3、主动脉瓣狭窄： 心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型 收缩期杂音，向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全： 颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征； 有水冲脉；心腰明显呈靴形； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气23 / 74 样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。 1 第四单元 实验室诊断 一、血常规 红细胞与血红蛋白 1、减少 贫血 2、绝对性增多 真性红细胞增多症 白细胞 中性粒；嗜酸粒；嗜碱粒 0； 淋巴；单核 1、中性粒 增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒，类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。 异常增生性粒细胞增多 多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。 减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶24 / 74 性组织细胞病； X线及放射性 核等；自身免疫性疾病；脾亢。 核象： 核左移 感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤 核右移 骨骼造血功能减退或缺乏造血物质 2、嗜酸粒 增多：变态反应性疾病 寄生虫病； 血液病 减少：伤寒、副伤寒、应激状态 3、嗜碱粒 增多：慢性粒细胞白血病 4、淋巴细胞 增多：病毒感染性疾病；杆菌感染 某些血液病 急性传染病的恢复期 减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 5、单核细胞 增多：生理性； 某些感染； 25 / 74 某些血液病 网织红细胞 成人：，绝对值 24 84；新生儿： 1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛 2、减少：表示骨髓造血功能减低 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。 红细胞沉降率 1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人 2、病理性： 各种炎症 损伤及坏死，心梗 恶性肿瘤 各种原因导致的高球蛋白血症 贫血 二、骨髓检查 判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞 /有核细胞 血涂片发现大量原始细胞，提示：急 性白血病 骨髓增生程度低下的疾病：再障贫 三、血小板 1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢 2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。 26 / 74 原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病 四、肝脏病检查 1、转氨 酶 ALT是反映肝的最敏感指标 肝病： 急性病毒性肝炎： ALT与 AST均 ，以 ALT升高明显 慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化：正常或降低 肝内外胆法淤积：正常或轻度上升 心梗： 6 8 小时 AST增高 2、碱性磷酸酶 增高：胆道阻塞 急慢性肝炎 肝胆系统以外疾病 3、 -谷氨酰转移酶 增高：肝癌；胆道阻塞；肝病 4、乳酸脱氢酶 增高：肝病 急性心梗； 27 / 74 溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病 五、肾功能 肾小球功能 1、血清尿素氮 /l 意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标 2、血肌酐 88 177 意义：反映肾小球的滤过功能。 3、内生肌酐清除率 80 120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。 肾小管功能 1、浓缩稀释试验 主要是测定远端肾单位功能。 反映肾功能受损程度的指标 低比重尿 2、血浆二氧化碳结合力 22 31 降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒 六、生化检查 血清总胆 固醇 血清甘油三酯 男；女 血钾 血钠 136 146 血28 / 74 氯 98 106 血钙 七、免疫学检查 免疫球蛋白 IgM单独明显增高 巨球蛋白血症 2 补体 C3 增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤 减低 可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据 感染免疫检测 1、抗链 O 增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是 近期感染的指标 2、伤寒与副伤寒检查 早期诊断 酶联免疫吸附试验 自身抗体检测 类风湿固子检查 可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价 肿瘤标志物检测 1、血清甲胎蛋 白测定 29 / 74 原发性肝癌 AFP 是诊断肝癌最特异的标志物 病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见 AFP 增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。 妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形 2、癌胚抗原 消化器官癌症的诊断 鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查 颜色和透明度 1、血尿 泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 2、 血红蛋白尿 蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾 3、深黄色 肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿 丝虫病 5、脓尿和菌尿 泌尿系感染 6、盐类结晶尿 比重 取决于肾小管的浓缩稀释功能 增高 急性肾小30 / 74 球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水 减低 尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定肾实质严重损害 蛋白尿 肾脏疾病，继发性肾损害；肾外疾病 管型 1、透明管型 肾实质病 2、细胞管型 红细胞管型 肾小球疾病 白细胞管型 肾实质有活动性感染 肾小管上皮细胞管型 肾小管有病变。 3、颗粒管型 慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤 4、脂肪管型 肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病 5、蜡样管型 慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 九、粪便 水样或粥样稀便 感染性或非感染性腹泻 米泔样31 / 74 便 霍乱 鲜血便 肠道下段出血 柏油样便 上消化道出血 灰白色便 阻塞性黄疸 细条状便 直肠癌 绿色粪便 消化不良 十、痰液 红色或红棕色 肺结核，支氯管扩张，肺癌 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰 肺阿米巴脓肿 黄色脓性痰 呼吸系统有化脓性感染 黑色痰 矽肺 第五单元 心电图诊断 一、常规导联 aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 V1、 V2反映右心室的电位变化 V3、 V4 反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 V5、32 / 74 V6反映左心室的电位变化 二 、正常心电图 正常心电轴 :0 +90 之间 心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞 电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖 ，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞 三、心房肥大 右心房肥大 1、 P 波高尖，电压，在 II、 III、 aVF 导联最突出 2、 V1导联上， P 波前部高尖 左心房肥大 1、 P 波增宽，常呈前低后高的双峰型 2、 V1 导联上 P 波终末部的负向波变深变宽 双房肥大 异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波 四、心室肥大 左室肥大 1、左室电压增高： RV5或 RV5+SV1 2、心电轴左偏 33 / 74 3、 QRS 波群时间延长：达 4、在以 R 波这主的导联中， ST 段下移， T 波低平、双向或倒置 右室肥大 1、 QRS 波群电压改变： RV1， RV1+SV5， RaVR 2、 QRS波群形态改变 3、心电轴右偏 4、 QRS波群时间并不延长 5、 V1 或 V3 R 等右胸导联 S T 段下移， T 波低平、双向或倒置 五、心梗 1、缺血型 T 波改变：两支对称的尖深倒置 T 波 2、损伤型ST段移位： S T段抬高 3、坏死型 Q 波改变 六、心绞痛 1、典型： S T 段水平型或下垂型压低， T 波倒置低平或双向 2、变异型： S T段抬高，常伴 T波高耸，对导联同表现为 S T段压低 34 / 74 七、慢性冠状动脉供血不足 1、 S T段压低：水平型、下垂型 ST段下移 2、 T 波改变：低平、双向或倒置 八、心律失常 早搏 1、室早：提早出现的 QRS T 波群，宽大畸形； T 波与 QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇 2、房早：提早出现的房性 P 波，形态与 P 波不同； P R 新时期；房性 P波后有正常形态的 QRS；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。 3、交界性早搏：提早出现的 QRS，形态基本正常；其前或 后可有逆行 P 波；常有完全性代偿间歇。 异位性心动过速 1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则 2、室性心速： R R 相等，室律可略有不齐； QRS 波畸形、增宽，时间延长， T 波方向与 QRS 主波方向相反； P 与 QRS无固定关系 房颤 1、 P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异 f波； 2、 R R 间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则； 3、QRS形态一般与正常窦性相同。 35 / 74 3 室扑：一过性。 QRS T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。 室颤： QRS T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。 房室传导阻滞 1、 I度房室传导阻滞 窦性 P波之后均伴随 QRS 波 P R新时期延长 2、 II 度房室传导阻滞 II度 I 型： P波规律出现； P R间期呈进行性延长 II度 II型： P波规律出现； QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。 3、 III 度房室传导阻滞 P 波与 QRS 波无固定关系， P P 与 R R 间距各有其固定的规律性 36 / 74 心房率心室率，即 P波频率高于 QRS波频率 QRS 波形态正常或宽大畸形。 第六单元 影像诊断 一、基础： X 线摄影检查主要应用： X 线的感光效应 X线透视检查主要应用： X线的荧光效应 二、肺与纵隔 胸部肿块的平片检查方法：胸部正侧位片 正常胸膜 X线表现：不显影 肺纹理主要 成分：肺动脉和肺静脉分支 肺门阴影的主要组成部分：肺动脉、肺静脉和支气管 1、慢性支气管炎：肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症：肺气肿 2、 支气管扩张 用支气管造影可确定其类型和部位。 3、肺炎 大叶性肺炎：典型 X 线表现是在实变期。 支气管肺炎：两37 / 74 肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。 间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊 4、肺结 核 原发型：原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影 原发综合征 早期为渗出性病变。 血行播散型： 急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。 亚急性或慢 性血行播散型：病灶数目较多，大小不等，新旧不一。 浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。 胸膜炎 干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限 渗出性结胸：多为一侧 5、原发性支气管肺癌 X 线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。 CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移。 38 / 74 周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。 三、心脏与大血管 基础 观察主动脉全貌的位置：左前斜位。 心包积液的最佳投照位置：心脏立、卧位像 肺门截断征见于 肺动脉高压 在正常胸部正位片上 组成老年人右心缘上部的是：升主动脉 组成青年儿童右心缘上部的是：上腔静脉 在后前位片上右心缘的下部是：右心房 在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：右心室 病变 1、左室增大： 左心室段延长、圆隆并向左扩展； 左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出； 左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消39 / 74 失。 2、右室增大： 心脏呈二尖瓣型； 心腰变为平直或膨起； 右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。 3、左心房增大：食 管受压向后移位； 心右缘双弧影，心底部双心房影； 心左缘可见左心耳突出。 早期增大的观察位置：右前斜位像 左前斜位：心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分 叉角度增大。 4、缩窄型心包炎：心包钙化 四、消化系统 基础 食管静脉曲张最常用的 X 线方法：食管吞钡造影 口服胆囊造影的造影剂：碘番酸 静脉胆道造影的造影剂： 30%或 50%胆影葡胺 40 / 74 消化道 X 线诊断目前常用的最佳方法：钡剂双重对比造影 疾病 1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损。 2、胃溃疡：龛影，多见于胃小弯、胃窦部。 3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征 4、胃癌：充盈缺损；龛影。好发于胃窦部幽门前区。 5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。 6、结肠癌：结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。 五、泌尿系统 基础 观察肾的 分泌排泄功能的检查：静脉肾盂造影 静脉肾盂造影合用的造影剂： 60%或 76%的泛影葡胺 泌尿系41 / 74 统结石首选的检查：腹平片 疾病 1、慢性肾盂肾炎：肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。 2、肾癌：肾轮廓局限性外突。 3、肾结核：自截肾 六、骨与关节 X 线平片不能显示正常骨骼的：骨膜 X 线透视仅用于：骨髓炎 小儿骨骼的 X线特征：骨端 Colle s 骨折是指：桡骨远端骨折 退行性骨关节病早期病变在：关节软骨 骨肉瘤好发于：长骨干骺端 骨巨细胞瘤好发于：长骨骨端 骨软骨瘤好发于：长骨干骺端 掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片 类风湿性关节炎周围型需拍：双手正位片包括腕关节 关节病变的基本 X 线表现：关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。 疾病 1、骨质疏松：骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。 42 / 74 4 2、骨质软化：骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形 3、骨质破坏：局部骨密度减低。发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。 4、脊椎结核： 椎旁冷脓肿 5、急性化脓性骨髓炎：出现在发病 2 周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重 6、骨肉瘤：多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。 热型： 稽留热：指体温恒定在 39 40 或以上， 24 小时内体温波动范围不超过 1 。 弛张热：体温在 39 以上， 24 小时内波动范围超过 2 。 间歇热：体温升至高峰后持续数小时，又降至正常，如此反43 / 74 复。 波状热：体温上升达 39 或以上，数日后有下降至正常，持续数日后又升高，如此反复。 回归热：体温上升至 39 或以上，持续数日后降至正常。 腹部疼痛的临床表现： 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部；肝胆疾病的疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠和盆腔疾病疼痛多在下腹部。 急性腹痛发病急骤，疼痛剧烈，可为刀割样痛、绞痛、锐痛；慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛；慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛或钝痛提示 胃、十二指肠溃疡，疼痛突然加剧、呈刀割样，可能为溃疡穿孔。 胃溃疡和十二指肠溃疡的鉴别点：进食可诱发或加重胃溃疡的 44 / 74 疼痛，十二指肠溃疡的疼痛则在进食后减轻或缓解。 呼吸困难： 1. 肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难，多见于气管、大支气管的炎症、水肿、异物等）；呼气性呼吸困难；混合性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难：仰卧位加重，坐位减轻 ，重者常被迫采取端坐位。 呼吸困难是左心衰竭的最早症状。左心衰竭主要由于肺淤血和肺 组织弹性减弱，右心衰竭主要原因是体循环淤血。 咳嗽的临床表现： 音色：金属调咳嗽见于纵膈肿瘤、原发性支气管肺癌、主动脉瘤等；鸡鸣样咳嗽见于会厌、喉部疾患或气管受压。 痰的性质：支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰量45 / 74 多且呈脓性，静置后可出现分层现象。黄浓痰表示 呼吸道化脓性感染；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，痰有恶臭时提示合并厌氧菌感染。 咯血的病因： 1. 支气管疾病。 2.肺部疾病。 3.心血管疾病。 心悸的病因： 1 生理性原因：剧烈运动、精神过度紧张；大量饮酒、喝浓茶；应用某些药物，如肾上腺素、阿托品、甲状腺素等。 2 病理性原因：心室肥大；其他心脏搏出量增加的疾病。 呕吐的病因： 1. 反射性呕吐。 46 / 74 2. 中枢性呕吐。 3. 前庭功能障碍。 4. 精神性呕吐。 呕吐的临床表现： 1 呕吐物的性质：呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭 味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上；有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡。 2 3 与进食的关系：餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后 6小时以上或数 餐后呕吐，见于幽门梗阻。 呕吐的特点：颅内高压性呕吐以喷射状呕吐为其特点。 4 呕吐的时间：晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻；尿毒症、47 / 74 慢性酒 精性中毒或功能性消化不良、早起妊娠反应者常在晨起时呕吐。 便血的临床表现： 柏油样便是上消化道或小肠内出血；粘液脓血便见于急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎；洗肉水样血便，并有腥臭味见于急性出血性坏死性肠炎；暗红色果酱样脓血便见于阿米巴痢疾。 便血的病因： 1. 直肠与肛管疾病。 2. 结肠疾病。 3. 小肠疾病。 腹泻的临床表现： 直肠和乙状结肠病变患者多有里急后重；小肠病变的腹泻无里急后重，粪便呈糊状或水样；慢性细菌性痢疾、溃疡性结48 / 74 肠炎、吸血虫病、直肠癌等引起的腹泻，粪便常带脓血；小肠吸收不良者，粪呈油腻状，多泡沫，有恶臭，含食物残渣；果酱样大便见于阿米巴痢疾。 血尿的病因： 1. 泌尿系统疾病。 2. 全身性疾病。 3. 尿路邻近器官疾病。 4. 化学品或药品对尿路的损害。 血尿的临床表现： 1、 分段尿异常：起始段血尿提示病变在尿道；中末端血尿提示病 变在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿提示血尿来源于肾脏或输尿管。 49 / 74 2、 镜下血尿： 镜下红细胞大小不一形态多样见于肾小球肾炎，红 细胞形态单一与外周血近似提示来源与肾后，见于肾盂肾窄、输尿管、膀胱和前列腺病变。 尿频的病因与临床表现： 1. 生理性尿频。 2. 病理性尿频：多尿新尿频；炎症性尿频；神经性尿频；尿道口周围病变。 眩晕的病因： 1. 周围性眩晕：梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕、晕动病 。 2. 中枢性眩晕：颅内血管性疾病、颅内占位性病变、颅内感染性疾病、颅内脱髓鞘疾病及变性疾病。 3. 心血管疾病、血液病、中毒性、眼源性、头部或颈椎损50 / 74 伤后、神经症等。 1. 血液有形成分的组成 血细胞 占全血 40 50%，称之有形成分 ? 白细胞 中性粒细胞、 淋巴细胞、单核细胞、 嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞 ? 红细胞 (主要成分是血红蛋白 ) ? 血小板 2. 血液一般检查 General Examination of Blood(血常规 ) ? Erythrocyte count (RBC) 红细胞计数 ? Hemoglobin determination (Hb) 血红蛋白测定 ? Leukocyte count (WBC) 白细胞计数 ? Differential leukocyte count 白细胞分类 ? Platelet count ( PLT) 血小板计数 3. 新生儿特点：红、白细胞都比成人高，红细胞呈 “ 生理性巨幼红细胞贫血 ” 的表现，白细胞呈感染的表现 51 / 74 4. 红细胞计数 Erythrocyte Count 以上系指在生理情况下，无失血，无血容量过多，平原地区。 ? 临床意义： 相对性增高：各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多。剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿。 绝对性增高：由于缺氧而致红细胞代偿性增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比 生理性：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈体力劳 动、情绪激动时，红细胞可一过性增多 病理性：严重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，真性红细胞增多症 生理性：妊娠中、后期，血容量增加约 25 %，引起血液稀释； 6 个月 2 岁的儿童由于生长发育迅速，血容量急剧增加而致造血原料相对不足；老年人造血功能明显 减低致红细胞减少；月经期暂时引起下降。 52 / 74 病理性：各种类型贫血：如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、继发性贫血等。 5. 网织红细胞计数及正常参考值： ? 网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，在完全成熟之前的过渡型红细胞。由于胞浆中尚存核糖体、核糖核酸等嗜 碱物质，用煌焦油兰等染料进行活体染色后，胞浆中可见蓝绿或蓝色的网状结构，故名网织红细胞。成人： 0。 5%-1。5%新生儿： 2%-6% ? 网织红细胞计数的临床意义： 1) 反映骨髓的造血功能 ? 网织红细胞增多：表示骨髓红细胞增生旺盛，急性大量溶血，增高更显著，缺铁性贫血则轻度增高 . ? 网织红细胞减少：表示骨髓造血功能减低，常见于再生障碍性贫血。 2) 作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标 3) 作为病情的观察指标 6. 白细胞测定 ? 参考值 :成人 4。 0 10。 0 109/L ；新生儿 15。53 / 74 0 20。 0 109/L ? 临床意义 生理性增高 :见于妊娠期、分娩时、新生儿；剧烈运动、淋浴；严寒、高温；午后高于清晨；饮食后高于饮食前等； 病理性增高 :急性感染如肺炎、扁桃体炎、急性阑尾炎。严重组织损伤、大量细胞破坏。如术后 12 76h， WBC 常 10。0109/L ；急性心肌梗死后 1 2d，常见 WBC 明显增高；急性溶血亦见 WBC增多，增多 成分以中性分叶核粒细胞为主。急性大出血 :如脾脏破裂或宫外孕输卵管破裂后， WBC 迅速增多常达 20。 0109/L 。这可能是应激状态、或内出血一过性缺氧。急性中毒 :如安眠药、滴滴畏中毒， WBC 可高达20109/L 以上，代谢性酸中毒。如糖尿病、酮体症、酸中 毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见 WBC增多，均以中性粒细胞为主。 白血病及恶性肿瘤 :急、慢性白血病、肝癌、胃癌等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成素，并能吸引骨髓储备池 WBC 释放。 某些革兰氏阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数可低至 2。 0109/L ；病毒感染。某些血液病如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫血；恶性网 状细胞病 ；急性54 / 74 非白血性白血病。脾功能亢进破坏过多、脾素抑制骨髓生成；慢性理化损伤；电离辐射，如 X线、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。 7. 白细胞分类计数与临床意义 ? 中性粒细胞：游走、吞噬 50 70% ? 嗜酸性粒细胞：致敏反应 5% ? 嗜碱性粒细胞：释放组织胺、肝素 0 1% ? 单核细胞：吞噬、清除死亡细胞及异物 3 8% ? 淋巴细胞：参与体 液、细胞免疫 20 40% ? 中性粒细胞生理特性：渗出性、变形性、趋化性、吞噬性 8. 核左移：原粒早幼粒中幼粒 /晚幼粒杆状核 /杆状核分叶核 /分叶核细胞核左移：周围血中杆状核粒细胞增多甚至出 现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核左移 9. 核右移：正常人周围血中性粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过 5% 时为核右移，此时常伴有白细胞总数减少。 一过性地出现核右移是正常现象。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良 10. 中性粒细胞临床意义 55 / 74 生理性增高 :见于妊娠期、分娩时、新生儿期；剧烈运动、热水浴；严寒、高温；午后高于清晨；饮食后高于饮食前等 病理性增高 :急性感染；严重组织损伤；急性大出血；急性中毒；白血病及恶性肿瘤 中性粒细胞减少 :某些革兰氏阴性杆菌感染；某些血液病；脾功能亢进；慢性理化损伤；自身免疫性疾病 11. 淋巴细胞 Lymphocyte 病理性增多见于：病毒性感染；某些慢性感染；各类淋巴细胞性白血病 淋巴细胞减少见于 :接触放射线；应用肾上腺皮质激素及肾移植术后、 AIDS 12. 单核细胞 Monocyte 单核细胞病理性增多见于：心内膜炎、疟疾、黑热病；急性感染的恢复期；活动性肺结核及粟粒性结核；慢性单核细胞白血病 13. 嗜酸性粒细胞 Eosinophil 增高见于：过敏性疾病；寄生虫病；皮肤病；慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤 14. 血小板计数 platelet 56 / 74 ? 是由骨髓中成熟巨核细胞生成；在止血过程中起着重要的作用 ? 参考值 100 300109/L ? 临床意义 血小板增多 400109/L ；见于血小板增多症、慢性粒细胞增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、脾切除等。 血小板减少 ? 方法：氰化高铁血红蛋白法全自动血细胞分析仪 ? 原理：除 Hbs 外，多种血红蛋白均可被高铁氢化钾氧化成高铁血红蛋白，再与 CN- 结合生 成稳 定的棕红色氧化高铁血红蛋白，在 540nm 处有一吸收峰 16. 类白血病反应 (leukemoid reaction) ? 定义：指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病 表现的血象反应。 ? 病因：多种因素，以感染、恶性肿瘤最多见。多种类型 ,其中以中性粒细胞型最常见 ? 特点：白细胞计数增高；中性粒细胞增多；中毒性颗粒；核左移； NAP 积分明显增高。 17. 红细胞沉降率测定 57 / 74 ? 红细胞沉降率 指红细胞在一定条件下的沉降的速率。 ? 参考值：魏氏法：成 人男性 0 15 /1 小时末 成年女性 0 20 /1小时末 18. 血细胞比容和红细胞参数 ? 平均红细胞容积 (MCV):MCV=红细胞比容 /红细胞数。 19. 20. 21. 红细胞数参考值 : 80-94fl ? 红细胞比容测定 1012/L ； 1012/L ；1012/L ? 红细胞比积： HCT 成年男性： 41 53%；成年女性 : 36 46% ? 周围血涂片检查：有助于贫血的形态学检查；可观察红细胞的大小、呈多染色性、红细胞发育成熟、中央淡 染区、异型红细胞。 25. 缺 铁 性 贫 血 Iron deficiency Anemia 58 / 74 ? 是由于体内用来制造 Hb 的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍而引起的典型的小细胞低色素性贫血。此 为贫血中最常见的类型，可发生于各年龄组，但以育龄期妇女和婴幼儿尤为多见 ? 血象：实验室检查 1) 典型的小细胞低色素性贫血 2) Hb 含量、红细胞计数均低于正常 3) 红细胞中心淡染区扩大、或呈环状 4) 血涂片中多见椭圆形、靶形红细胞 5) MCV、 MCH均降低 6) 网织红细胞未治疗前： 1-2%；铁剂治疗后 7-10 天可达“ 高峰 ” ? 骨髓象： 1) 骨髓增生活跃或明显活跃 2) 红系增生明显，粒 :红降低或倒置 3) 各阶段的红细胞都较正常为小 4) 中幼与晚幼红细胞显得特别小 5) 铁染色细胞外铁消失 59 / 74 6) 白细胞和血小板系统无改变 ? 血液化学检查 1) 血清铁的含量明显减少 2) 血清铁蛋白的含量明显减少 3) 运铁蛋白饱和度明显减少 ? 骨髓细胞外铁检查：在酸性环境中，加入 20%亚铁氢化钾，而产生的普鲁士蓝反应。此为敏感的可靠的诊断 方法，凡是缺铁性贫血，细胞外铁均减少 26. 巨幼细胞性贫血 megaloblastic anemia ? 是指叶酸、维生素 B12 缺乏或其他原因引起脱氧核糖核酸合成障碍所致的一类贫血。 DNA生物合 成受累引起细胞核分裂障碍，致骨