儿科合理用药PPT课件.ppt

儿科合理用药,1,概述儿科常见疾病的合理治疗案例分析,主要内容,2,第一部分儿童安全合理用药概述,3,第一部分概述,合理用药(Reasonableapplication)即安全、有效、经济和适当地使用药物。全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药。在2004年3月发布的全球合理用药大会报告中显示，全球有一半的药物在被不合理地使用。据统计，我国医院不合理用药占用药比例的1232；儿童用药不良反应率达到12.9%，新生儿更高达24.4%。不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手。必须严格掌握儿童合理用药的原则，以减少药品不良反应（ADR）的发生。,4,1.新生儿皮肤、黏膜相对面积较大，且黏膜娇嫩角质薄，有些外用药可透过皮肤吸收引起全身性损害。2.新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于直接作用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应。如阿片类引起呼吸抑制，抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥，氨基糖苷类使听神经受损，在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应。3.小儿药物血浆蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高，易导致药理作用增强甚至中毒。,一、儿童生理特点与药品不良反应的关系,5,4.婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酶及功能系统发育不完善，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延长，易引起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，儿童使用某些具有氧化作用的药品可引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。5.小儿肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。,一、儿童生理特点与药品不良反应的关系,6,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,正确诊断及选择合理药物正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间）避免药物滥用、错用及重复使用药师要对患儿父母做出正确的给药指导。,基本原则,7,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,1.注意不同名称相同药物，避免重复给药：药物名称不同，化学成分相同，易发生重复给药，引起药物过量。力百汀、强力阿莫仙、安奇阿莫西林克拉维酸钾；瑞芝清、普菲特、锐丽等尼美舒利奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美阿齐霉素。有些复方制剂名称不同，但成分相同金立爽牌氨金黄敏颗粒与护彤牌小儿氨酚黄那敏颗粒复方中药制剂如清热解毒口服液、健儿清解液等。,8,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,2.注意观察小儿用药后反应药师应熟悉药品说明书，了解药物的不良反应，持续时间；嘱托家长观察及了解小儿用药后的反应，以便及时发现问题，采取措施。用药前应询问小儿父母是否有家族过敏史，尽量避免给与有潜在过敏因素的药物，避开不安全隐患。,9,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,3.注意选择合理给药途径应根据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合理的给药途径。选择适当的给药途径的原则：口服给药相对安全；年长儿尽量口服年长儿尽量口服，不能口服的可采用其他途径；急重症患儿应考虑采用静脉给药；有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意；地西泮溶液直肠给药比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制患儿惊厥；患儿皮肤黏膜用药易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。,10,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,4.注意给药间隔及时间,婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，注意给药间隔及时间：如：布洛芬（美林）q6-8h.次，4次/24h；对乙酰氨基酚（泰诺）q4-6h.次，5次/24h；新生儿、早产儿间隔q6-8h驱虫药宜在清晨空腹或睡前服，使药物迅速入肠，有利于杀灭寄生虫；消化药可在饭时或饭前服用，以使其及时发挥药效；刺激性药物可在饭后1530min服用，以避免对胃产生刺激。有些处方药有效剂量与中毒剂量很接近，需监测血药浓度,11,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,5.避免药物间的相互作用,红霉素与维生素C:红霉素与酸性食物及药物同服，可降低红霉素的效价。鞣酸蛋白酵母散（度来林）不能与碱性药物同服，因B族维生素可能被破坏。麻黄有发汗作用，如美林等退烧药同服，应格外谨慎，以免引起出汗过多，引起宝宝脱水。,12,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,6.避免药物食物间相互作用,铁剂与茶、咖啡、菠菜、奶制品.钙剂与奶制品;伊曲康唑与西柚汁;,13,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,6.避免药物食物间相互作用,A:药物与食物间相互作用,多种维生素、钙、微量元素锌等：告知患儿父母应避免与含钙高的食物同时服用。如：奶制品、牛奶、蛋黄、海带、紫菜、猪、牛骨等。间隔一段时间，有利于药物的吸收。常用退烧药物：泰诺林与碳水化合物，饼干、枣、果冻同服，延缓药物的吸收，服药时尽量避开，以期药物尽快达峰浓度，更快的发挥作用。,14,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,6.避免药物食物间相互作用,B:食物影响药物吸收,如国产的阿奇霉素、青霉素类、有些免疫增强剂、治疗腹泻的肠粘膜保护剂：思密达等，需与食物或其它药间隔2小时。含杏仁成分的中药：健儿清解液、感冒清热颗粒，服用期间少食酸性食物，肉、禽、蛋、白糖等。,15,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,7.注意与患儿父母的沟通,服用抗生素需服用足够疗程，不要症状减轻后，马上停药，以免引起细菌耐药。服用抗生素期间，有严重腹泻发生时，应立即停药。并告知医生。液体药剂需准确量器，以免不足量或过量。干混悬剂注意药师配置说明有些药物会引起便、尿颜色的变化：如：铁剂、维生素B2、复合B、黄连素、利福平、止喘灵。,16,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,8.婴幼儿用药特别提示,治疗感冒、鼻塞的鼻粘膜收缩剂：如：羟甲唑啉、麻黄碱，使用一般不宜超过5天；长期使用易引起鼻粘膜萎缩；服药时，要告知儿童服药的因果关系。小儿服药时，不能与糖果同食。,外用药物：严格遵医嘱用药，不宜用药时间过长，防止吸收后带来的副作用。如：治疗湿疹的激素类药物，注意药物的强度、浓度、用药持续时间。外用的溶液剂，注意年龄限制，及外用时间。,17,安全用药永恒主题,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,9.掌握药物使用的有效期限,SFDA明确规定，药物出厂前必须标明出厂日期，及产品的有效期限。在药品的效期内安全使用药品有些瓶装的干混糖浆稀释后，注意标签提示：如力百汀加水稀释后，有效期缩短至7天；希刻劳糖浆开瓶后可保存14天；可利迈先，溶水后保存10天。雾化吸入剂：万托林雾化吸入剂开包装后，可使用28天。普米克令舒，打开包装后，可保存24小时。,18,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,10.了解药物的保存方法,正确告知患儿父母及家人：药物需放置于远离儿童的地方。内服、外用药品分开放置。药物应保存在阴凉处、避免太阳直晒、远离热源。药品应干燥密闭，不要贮藏在浴室中。药物常因光、热、水分、空气、酸、碱、温度、微生物等外界条件影响而变质失效。对于有外观变化的药物不能继续服用。,散装的药物一定要粘贴标示，包括药品名称、剂量、有效期，定期清理家中药物，以免误服过期药品。生物制品、及开包装的滴眼液(1month)，需2-8c冷藏。,19,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,10.了解药物的保存方法,有些糖浆剂含有防腐剂，打开包装后可使用3-6个月，颗粒剂一般可使用1-2年；根据保存季节而不同；含有防腐剂的药物：泰诺林滴剂、泰诺混悬剂、美林混悬剂、泰诺感冒溶液、沐舒坦；根据保存条件，及放置季节、冷藏与否，保存时间会先对延长，但开瓶六个月后不建议使用。,20,二、儿童合理用药基本原则,注意事项,11.正确分析药物的毒副作用,是药三分毒，不要过量服用。,阿托品：严禁过量，一次一滴，每天两次，每次用药间隔10小时以上，且不可多点，小儿散瞳使用3天。点眼时不要用力挤压药瓶，而使药量过大。滴药后，用手指压迫泪囊处5-8分钟，以免药液流入鼻腔吸收，产生副作用。有些中药丹剂中，含有朱砂成分，不宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄积体内而不易排出。维生素A或D过量会造成中毒。,21,安全用药永恒主题,三、儿童常用药物的不合理应用,解热镇痛药的不合理应用小儿腹泻的用药及不合理应用营养制剂的不合理应用中成药的不合理应用,22,三、儿童常用药物的不合理应用,解热镇痛药的不合理应用,3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热()3个月以上儿童体温38.5和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂()体温38.5，最好不用药物降温；对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法：先用布洛芬10mgkg，4h后用对乙酰氨基酚15mgkg先用对乙酰氨基酚12.5mgkg，4h后用布洛芬5mgkg，每4h交替使用，疗程均不超过3天。对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法，疗程不超过3d。患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。服药注意事项：剂量、间隔、服药时间、剂型高碳水化合物食物，延缓吸收,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310,23,三、儿童常用药物的不合理应用,解热镇痛药的不合理应用,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310,不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于儿童增加胃溃疡和胃出血风险；影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。尼美舒利的退热疗效每次1.52.5mg/kg，1日3次，可应用5d。高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。,24,安全用药永恒主题,三、儿童常用药物的不合理应用,小儿腹泻的用药及不合理应用,思密达：Smecta浓度要求：3g/50ml水与饭及其它药物间隔2小时，餐前服用度来林：饭前服用有利于在肠黏膜表面形成一层保护膜而减少刺激，降低炎症渗透物和减少肠蠕动。益生菌类：妈咪爱、金双歧、培菲康，与抗生素间隔服用服用抗生素时，选择灭活的益生菌更有效。（嗜酸乳杆菌散，乐托尔）,25,三、儿童常用药物的不合理应用,营养制剂的不合理应用,某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂以及注射丙种球蛋白增强免疫力不合理使用。大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育。鱼肝油摄入过多，可致使体内维生素A、维生素D浓度过高，引起发烧、厌食、烦躁。维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多、肠蠕动亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿以及情绪不安等，还可诱发尿路结石、脆骨症。小儿补充维生素E要谨慎，因其可使坏死性小肠结肠炎发病率增高。补锌也应慎重选择剂量，过量易引起缺铁性贫血，锌含量测定较低时才能适量补锌。丙种球蛋白当成补药不合理使用。,26,安全用药永恒主题,三、儿童常用药物的不合理应用,中成药的不合理应用,中药成分复杂，其注射剂与其它药品配伍时容易引起pH值、色泽改变和发生沉淀等变化，应慎用，尤其是婴幼儿。板蓝根颗粒预防小儿感冒，过量使用会造成消化系统和造血系统的ADR，严重时可引起过敏性休克甚至危及生命。穿琥宁作为清热解毒的药物可致小儿高热寒战、呼吸急促、发绀，尿潴留也已有报道。夏枯草、菊花、鱼腥草等中药中含有鞣质、生物碱、苷类以及无机盐成分，可能加重婴幼儿的肝脏负担及损害。六神丸中含有蟾酥可引起恶心、呕吐、惊厥等症状。牛黄解毒片长时间服用可引起白细胞减少等。,27,第二部分儿科常见疾病的合理治疗,28,咳嗽的合理治疗,咳嗽是儿内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广。按时间可分为：急性39）；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血。年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,78,腹泻病的预防,注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；提倡母奶喂养；积极防治营养不良；合理应用抗菌药物和肾上腺皮质激素；接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,79,第三部分案例分析,80,患儿，男，2岁，主诉：呕吐2天，腹泻1天。患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。大便示轮状病毒阳性。诊为：秋季腹泻。给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。分析：该案例属用药适应症错误，儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，使用头孢孟多酯钠抗感染，违反了抗菌药物使用原则。,案例一,81,患儿，女，3岁，哮喘发作期。由于哮喘患儿需要使用吸入性激素控制症状，鉴于其年龄小无法单独使用布地奈德粉吸入剂的装置，医师让家长购买储雾罐并交代布地奈德粉吸入剂和储雾罐配合使用。但储雾罐不属于药品，不在门诊药房发放，门诊药师交代用药方法时仅仅教育患儿家长各项药品的使用方法，并未告知家长储雾罐应当怎样和激素吸入装置配合使用。患儿再次复诊时，发现患儿按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。分析：该案例属用药交待失误，由于儿科取药全部是家长取药，药师见不到患儿，而儿童的用药方法、剂量是按照年龄、体重决定的。在本案例中，患儿年龄信息应显示在处方上，发药药师或咨询药师可能忽略了患儿年龄，未提醒家长购买并使用储物罐，导致患儿用药方法的错误，治疗效果不佳。另一方面，药师在发药交代时，应该确认患儿家长已完全理解，对药理作用剧烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的药品应规范用药交代的内容，以保证患儿正确、安全使用药品。,案例二,82,男，2岁，因腹泻2天，给予蒙脱石散和枯草杆菌二联活菌颗粒治疗。分析：该案例属联合用药不适宜，因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应有作用。,案例三,83,男，2岁，因急性扁桃体炎使用头孢曲松和葡萄糖酸钙治疗。分析：1.配伍禁忌：头孢曲松和含钙制剂可形成沉淀物，在用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少发生胆、肾结石的危险。2.遴选的药物不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。,案例四,84,男，15岁，因多处皮肤裂伤选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g静滴治疗，一天两次。分析：1.用药禁忌：18岁以下禁用氟喹诺酮类药物。2.选药不适宜：根据规定临床应严格控制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系感染。,案例五,