胆道疾病.ppt

第四十二章,胆道疾病,肝内外胆道系统的解剖,胆道手术有关的重要解剖,1、肝十二指肠韧带：胆总管、肝动脉、门静脉。2、胆总管：8cm；胆总管分为四段。3、胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘围成的三角区有重要血管即胆囊动脉，有时肝右动脉、副右肝管等在此区经过。,胆道系统的生理功能,1、胆道系统的功能：分泌（800-1200ml)、储存、浓缩和输送胆汁。2、胆囊的功能：浓缩储存胆汁，排出胆汁、分泌粘液（20ml)。,胆道系统的特殊检查,B超检查胆道结石：表现为强回声光团，后方伴有声影。肿瘤：表现为不均匀强回声或低回声，但不伴有声影。梗阻：表现为胆管扩张。缺点：受脏器组织和胃肠气体的干扰，有一定的假阳性和假阴性。,CT、MRI或MRCP,它们能准确显示结石的分布，胆管扩张的范围和程度，肿瘤的大小和部位。优点：无创伤，安全，准确。缺点：昂贵，用于B超诊断不清的病人。,ERCP（Endoscopicretrogradecholangiopancraphy),1、直接观察十二指肠和乳头的病变和取活检。2、收集细胞进行细胞学检查。3、胆胰管造影。4、胆道引流。5、EST治疗狭窄、取石和蛔虫。缺点诱发胰腺炎和胆管炎，创伤性检查。,其它,胆道镜检查：术中取石，确定有无肿瘤和胆道狭窄；术后取石和气囊扩张狭窄部位等。PTC或PTCD：目前已较少应用，主要是其为创伤性检查。腹部平片、胆道造影、核素扫描等。,重点讲解内容,1、先天性胆管扩张症。2、胆道结石（胆囊结石和肝内外胆管结石）。3、胆道感染。4、胆道肿瘤（胆囊肿瘤和肝内外胆管肿瘤）。,先天性胆管扩张症,原因1、先天性胆胰管合流异常。2、先天性胆道发育不良。3、遗传因素。,病理改变及分型,型胆总管囊性扩张。型胆总管呈憩室样改变。型胆总管开口呈囊性脱垂。型肝内外胆管扩张。型肝内胆管扩张(Caroli病）。,临床表现,1、腹痛。2、腹部包块。3、黄疸。,治疗,1、切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合。2、合并局限性肝内胆管扩张者行病变肝段切除术。3、肝移植。,胆道结石,胆道结石包括胆囊结石和胆管结石。胆道石按其成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。80年代以前以胆色素结石为主。80年代以后则以胆固醇结石为主。,胆囊结石,胆囊结石形成的原因：1、胆汁的成分和理化性质改变。2、促成核因子。3、胆囊的收缩能力降低。,临床表现,1、消化不良等胃肠道症状。2、胆绞痛的典型症状。3、Mirrizzi综合征。4、其它：胆囊积液、胆囊癌、胆石性肠梗阻、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘等。,诊断,1、临床表现和体征（压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性，右上腹肿块等）。2、B超、胆囊造影等。,治疗,胆囊切除是目前治疗胆囊结石的首选方法。适应症：有症状或和并发症的胆结石。没有症状的胆囊结石仅需观察和随诊，但出现下列情况仍以胆囊切除为佳：1、口服胆囊造影不显影。2、结石直径大于2-3cm。3、合并糖尿病但已控制。4、老年人和或有心肺功能障碍者。,治疗,胆囊切除的方法1、传统的开腹手术。2、LC.（Laparoscopiccholecystectomy)。,LC的禁适应症,1、疑有胆囊癌。2、合并胆管狭窄。3、腹腔严重感染及腹膜炎。4、合并妊娠。5、有出血倾向或凝血功能障碍者。6、有严重心肺功能障碍者。,胆管结石,肝外胆管结石：主要为来自于胆囊的继发性胆管结石，少数为胆管内形成的原发性胆管结石。前者多为胆固醇结石，后者多为胆色素结石或混合性结石。,肝外胆管结石的病理,1、胆管梗阻。2、继发感染。3、肝细胞损害、胆汁性肝硬化。4、胆源性胰腺炎。,肝外胆管结石的临床表现,1、Charcot三联症：腹痛，寒战高热、黄疸。2、腹部体征：右上腹或剑突下压痛和或反跳痛、肌紧张等。3、血常规、血生化异常。4、影像学检查异常。,诊断和鉴别诊断,根据临床表现、腹部体征和实验室及影像学检查即可诊断。鉴别疾病：1、肾输尿管结石。2、肠梗阻。3、壶腹部周围的肿瘤。,治疗,手术治疗为主。治疗的原则：术中取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染的病灶。,常用的手术方法,1、胆总管切开取石加T管引流术。2、腹腔镜下胆总管切开取石引流术。3、胆肠吻合术。4、EST。5、Odd括约肌成形术。,胆总管切开探查引流的指征,1、术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。2、术中发现胆总管有异常。3、术中发现胆囊结石细小，胆囊管明显扩张，怀疑胆囊结石已进入胆总管者。4、其它：如穿刺胆总管发现胆汁异常等。,T型管引流的注意事项,1、拔T型管前常规造影。2、拔T型管时间一般为14天以后，如果患者有营养不良或低蛋白血症或长期使用激素或一般情况差、年老体弱或硅胶管引流等，需延长拔管时间。3、残留结石需6周以后进行胆道镜取石。,胆肠吻合术的适应症,1、胆总管扩张2.5cm,下端炎性狭窄的梗阻性病变。2、有些情况下，结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发。,EST的的适应症和禁忌症,适应症：胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端狭窄，尤其是已经行胆囊切除者。禁忌症：1、已行BillrothII式胃空肠吻合术。2、出血倾向和凝血功能障碍者。3、近期发生过胰腺炎。4、乳头附近有十二指肠憩室。5、结石大于1cm或狭窄段较长者。,肝内胆管结石,病因：复杂，至今仍不清楚（感染、胆汁淤滞、蛔虫等）。结石的分布：左肝多于右肝，右肝多见于右后叶，常合并肝外胆管。病理改变：1、肝内胆管狭窄。2、胆管炎。3、肝胆管癌。,临床表现,1、合并肝外胆管结石时与肝外胆结石的临床表现相似。若未合并肝外胆管结石则可多年无症状或仅肝区和胸背部的胀痛不适。2、梗阻和感染时出现寒战高热。3、其它：黄疸、肝脓肿、门脉高压、肝胆管癌等。,诊断,1、病史和临床表现。2、B超。3、影响学检查：PTC、CT、MRCP等。,PTC的X线特征,1、肝总管或左右肝管环行狭窄及其近端扩张、结石阴影。2、左右肝管或肝内某部分胆管不显影。3、左右肝内管呈不对称的扩张。,治疗,手术治疗为主，原则是尽可能取尽结石、解除狭窄及梗阻、去除肝内感染性病灶、恢复通畅的胆汁引流和预防复发。对于无症状和体征的肝内胆管结石可不处理。,手术方法,1、高位胆管切开及取石。2、胆肠内引流。3、去除肝内感染病灶。4、处理残留结石。5、其它：中药、对症等。,胆道感染,胆结石胆道感染,急性结石性胆囊炎,病因：1、胆囊管梗阻。2、细菌感染。3、其它因素。,急性结石性胆囊炎,病理变化：1、急性水肿性胆囊炎。2、急性坏疽性胆囊炎。3、胆囊穿孔。4、胆囊胃肠道瘘。5、其它:胆管炎、胰腺炎等。,临床表现,1、不同性质的右上腹疼痛，常伴放射性疼痛。2、不同程度的发热。3、部分人出现黄疸。4、右上腹不同程度的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人胆囊肿大或右上腹包块等。,临床表现,实验室检查：血常规、血生化异常。影像学检查：B超、核素扫描。,诊断和鉴别诊断,根据临床症状、体征和检查即可诊断。鉴别疾病：1、胃十二指肠穿孔。2、急性胰腺炎。3、肝脓肿。4、异位阑尾炎、右侧肺炎、胸膜炎、结肠肝曲癌和肝炎等。,治疗,1、非手术治疗或术前准备。2、急诊手术治疗：经非手术治疗无效且病情加重、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、治疗无效的急性化脓性胆管炎等并发症。3、择期手术：大多数病人可在最佳状态时行胆囊切除。,治疗,4、手术方式：大多数择期手术的病人可行LC，急性期的病人也可行LC，但手术的危险性增加。急诊手术有胆囊切除和胆囊造瘘两种方式。,急性非结石性胆囊炎,1、临床少见，仅4-8%。2、原因不清。3、易坏死、穿孔。4、易延误诊治。5、及早行胆囊切除或造口术或经皮胆囊穿刺造口引流术。,慢性胆囊炎,1、急性胆囊炎反复发作的结果。2、临床症状和体征不典型，诊断时尤其应需与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别。3、B超示胆囊缩小、壁增厚和结石等，口服胆囊造影示胆囊显影淡或不显影，收缩功能差。,慢性胆囊炎的治疗,1、胆囊切除。（伴有胆囊结石）2、非手术治疗。,急性梗阻化脓性胆管炎AOSC或ACST）,病因：1、胆道结石。2、胆道蛔虫。3、胆道狭窄。4、其它：肿瘤、T管造影或PTC术后、胆肠吻合术等。,病理变化,1、胆管粘膜上皮糜烂脱落、溃疡形成。2、肝内小胆管胆汁淤积。3、肝细胞坏死。4、胆小管门静脉瘘。5、胆砂性血栓形成。,临床表现,1、以前常有胆道疾病发作的病史或和胆道手术史。2、Charot三联征或Reynolds五联征。3、不同程度的右上腹压痛或腹膜炎体征；肝胆肿大、肝区叩痛。4、血常规和血生化异常。5、B超、CT或MRCP检查发现胆道梗阻。,诊断,1、根据上述临床表现一般均可诊断。2、对于一些不典型的病例需排除其它的全身性感染疾病。,治疗,原则上是紧急手术解除胆道梗阻和引流，有效地降低胆管压力。手术方法是胆管切开、T管引流。术前准备：抗炎、补液、纠酸和电解质平衡的混乱、对症治疗等。其它：PTCD、ENAD等。,胆道肿瘤胆囊肿瘤和胆管肿瘤,胆囊肿瘤分为肿瘤性息肉样病变和非肿瘤性息肉样病变，前者包括腺瘤和腺癌，后者包括炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胰腺组织或胃粘膜等。,胆囊的良性肿瘤,大部分病人没有任何症状，仅极少病人有右上腹不适、隐痛、胀痛，偶尔有绞痛。主要依靠B超或CT诊断，表现为胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变，但难以确定其性质。,B超或CT提示胆囊息肉恶性可能,1、息肉增长很快或1cm。2、宽蒂或局部胆囊壁增厚。3、息肉向胆囊壁或肝脏浸润。4、腺瘤或癌多为单发，多发多为非肿瘤性息肉。,胆囊的良性肿瘤的处理原则,原则上是进行LC或开腹胆囊切除。LC或开腹胆囊切除的适应症：1、胆囊内局限性息肉样隆起性病变5mm,建议病人手术治疗或随诊观察；8mm则建议病人手术治疗；1mm则劝病人手术治疗。,胆囊的良性肿瘤的处理原则,2、胆囊内局限性息肉样隆起性病变在观察过程中增长较快者，建议病人尽快手术治疗。3、对于较大单发、宽蒂或局部胆囊壁增厚者应考虑手术治疗。4、对于伴发胆囊结石或有明显症状者或影像高度怀疑恶变者。,胆囊癌,概述：1、占肝外肿瘤的25%。2、好发于60-70岁的女性病人。3、病因不清楚，70-98%的胆囊癌病人并存胆囊结石。胆囊腺瘤、腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等均可发生癌变。,胆囊癌的病理,1、胆囊癌多发于体部和底部。2、80%为腺癌，其次为未分化癌鳞状细胞癌、混合性癌。3、多途径转移，以淋巴转移为多见。4、Nevin将胆囊癌分为5期。,临床表现,临床上将胆囊癌分为3期。I期无临床表现。II期可引起腹痛和放射痛或类似结石梗阻或急性胆囊炎表现。III期可表现为腹痛、黄疸、腹水、腹部包块、体重下降等。,胆囊癌的影像学变化,B超、CT示胆囊壁不规则的增厚、腔内突起的固定肿块，可有肝受侵犯和淋巴转移的征象。,治疗,原则上是手术切除。单纯胆囊切除适合于NevinI期。根治性手术或扩大根治术适合于Nevin-期。姑息性手术适合于晚期伴梗阻性黄疸而不能手术切除者。,预防的措施,早期切除：1、有症状的胆囊结石。2、有恶变可能的胆囊息肉。3、慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊。尤其是中年以上的女性病人。,胆管癌,病因：不清楚，可能与以下因素有关。1、胆管结石（30%）。2、原发性硬化性胆管炎。3、先天性胆管扩张症。4、其它：感染、遗传等。,病理变化,1、好发于胆管中上段75%）。2、大体形态为乳头状、结节状和弥漫性癌。组织学类型多为高分化腺癌（60%以上）。3、主要沿胆管壁和神经束向远处扩散。4、经淋巴转移到肝门部淋巴结，经血流转移到远隔器官。,临床表现和诊断,1、黄疸。2、右上腹或剑突下疼痛。3、肝肿大，有时可扪肿大的胆囊。4、血生化异常。5、B超、MRCP可确定梗阻部位和范围。,治疗,中上段肿瘤行根治性肿瘤切除和胆管空肠吻合术。下段肿瘤行根治性胰十二指肠切除。不能切除的肿瘤行姑息性手术。,胆道疾病的常见并发症,胆囊穿孔常发生于10-15%的急性胆囊炎患者，多发生于发病后的第3天以内，易发生于有动脉硬化、糖尿病和初次或发作次数较少的病人，穿孔多在底颈部。,胆道疾病的常见并发症,胆囊穿孔30%的病人穿孔后形成弥漫性腹膜炎，死亡率为20-36%，50%的被周围组织包裹局限，20%形成瘘。处理方法是切除胆囊和引流。,胆道出血,原因1、胆道感染。2、胆石压迫。3、手术后或外伤。4、胆道系统的肿瘤。5、血管性疾病。,临床表现,1、剧烈的右上腹绞痛。2、畏寒发热、黄疸。3、呕血、便血。,胆道术后肝总动脉出血,治疗,1、补充血容量。2、止血。3、抗感染。4、对症支持治疗。5、DSA。,手术治疗指征,1、反复大出血。2、合并严重的感染病灶。3、原发疾病需要外科治疗。4、胆肠内引流术后。,手术治疗方法的选择,1、胆囊切除