院感工作总结

1 / 28 院感工作总结 2016 年上半年院感工作总结 2016 年上半年在院领导的高度重视、医院感染管理委员会的领导下和全院各科室的大力支持和配合下，顺利完成了年初制定的医院感染控制工作计划，现将上半年工作总结如下： 一、 根据三级综合医院评审标准制定 2016 年院感工作计划 ,完善管理制度 . 1.按照创建办安排核对核心制度应急预案规章制度应知应会手册及院感的相关制度。 2.根据三级综合医院评审标准实施细则自查找出存在问题并报创建办 3.与信息科联系进一步完善信息系统安装，并设计好相关表格。 二、加强院感质量控制，促进各项工作有效落实 1、按 “ 医院感染控制质量考核标准 ” ，对各科室消毒隔离措施落实、手卫生、医疗废弃物管理、院感病例上报等工作进行检查考核，每月对环境卫生学及消毒灭菌物品进行生物监测。新进荧光记号笔和荧光监测手电，这一新型仪器，可2 / 28 以对治疗室操作台面、墙面、橱面、各种监测仪器等清洁消毒效果及保洁人员平时对病区及床单位的清洁消毒情况进行监督监测。大大的提高我们工作人员的工作依从性，减少院内感染的发生。 6 月 15 日、 16 日对全 院 20 个临床科室及2 个重点科室进行物表擦拭情况的有关检查，只有 3 个临床科室清洁消毒彻底未留任何痕迹， 3 个科室清洁消毒较好，留有 1 处痕迹；其他科室均不达标并针对存在的问题及监测不合格等情况，及时反馈、整改。 2、注重加强对重点科室、重点部位的监督、检查。 对全院重点岗位的医务人员执行手卫生、无菌技术操作和消毒隔离情况进行督导检查。针对消毒隔离制度落实不到位，手卫生依从性低的现象，不定期抽查医务人员 洗手的方法和步骤， 5 月 5 日 “ 世界手卫生日 ” 组织全院各科室医务人员682 人在手卫生倡议书上签名。有效的提高了手卫生的依从性。 每月抽查一次性医疗用品并进行细菌检测，均达到无菌，符合要求。各科室使用中的一次性注射器、输液器、留置针等物品，都能按要求存放、使用、毁形、收集、转运。 三、坚持常规工作不放松 3 / 28 1、监测 1 6 月份出院患者共 17765 例，院内感染 94 例，感染率为 %。 1 月份 -6 月份在院感感染系统中查阅病历 175份。 2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测 根据医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控 工作。每月对手术室、产房和新生儿监护室、 ICU 等重 点科室的空气、物体表面、无菌物品、医务人员手以及消毒物品进行监测。其中空气检测 123 次，物体表面检测 102 次、无菌物品检测 66 次，抽查医务人员手卫生 133 人次。 5 月份对供应室无菌包及无菌器械进行细菌监测均无菌，符合要求。但个别器械齿槽关节 处有锈迹，经分析不合格主要原因为：初步处理不到位未完全清洗干净，造成不可去除的污渍。 上半年对 24 个临床科室和 12 个门诊医技科室进行紫外线辐照强度监测，监测共计 102 支， 101 支辐照强度在质控范围内， 1 支已坏，已督促后勤维修，合格率为 %。 3.因近期手足口传染病的高发季节，多次同传染 病房主任护士长进行交流，并对传染病房医护人员进行院感知识培训，4 / 28 指导如何更好地开展院感控制、消毒隔离、职业防护等工作。 4.严密督查全院院内感染报卡上报情况并进行干预 根据化验室提供的微生物药敏检测相关信息及时对临床相关科室进行防控落实情况检查并给予相关性指导。 5.每月定期到卫材科抽取一次性用品及消毒液共 30 件进行检测。 6.加强医务人员的职业防护，上半年我院锐器伤人员 10 例，其中护士 5 例、医生 5 例，均得到有效及时的处理。 四、加强培训，不断提高医务人员院感知识 月份对全院医务人员进行院感知识培训，着重对医疗废物管理、多重耐药菌医院感染管理、消毒隔离规范及医院感染管理记录本的填写说明进行培训。 月份完成对医院保洁人员院感知识培训并考核。主要对 84液的配比，环境卫生清洁、医疗废物的管理、职业安全防护等进行培训，并制定含氯消毒液配制工作流程，并下发到每5 / 28 一位保洁人员。 月底医院共 4 名医护人员参加全省医院感染管理培训，并取得院感专职人员上岗证。 目前存在的问题 ; 1. 部分医务人员手卫生依从性仍有待进一步提高，部分医务人员手卫生意识不强，未严格执行手卫生，容易造成交叉感染；部分科室使用快速手消毒液量不足。 2. 院感管理重点部门、重点科室仍有隐患，如仪器擦拭消毒不及时、消毒记录不及时不规范，医疗垃圾分类 放置不到位，个别科室损伤性利器放置在医疗垃圾袋内。 应对措施： 1. 加强培训，增加医务人员对院内感染控制的认识。 2. 各科室要发挥院感质控小组的作用，对科室医务人员在院感防控、落实各项消毒隔离制度和措施方面进行监督检查，不断提高医护人员手卫生和自身防护的依从性，有效降低科室内的院 内感染率，杜绝院内感染的爆发。 院感科 2016-07-01 2016 年博爱眼科医院感染工作总结 6 / 28 我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规 范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用 1.为进一步加强医院感染管理工作，明 确职责，落实任务，今年 8 月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。 月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。 二、医院感染监测方面 我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫7 / 28 生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测 控制 监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。 三、进行培训管理机 制 针对院专科特点制定相应的管理办法既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。 对全院 1751 例无菌切口进行感染率调查，发生感染 3 例，感染率为 %。达到了卫生部规定的 % 的要求 3、环境监测方面 手术室 病房专设记录本，对每月采样结果记录，全年环境监测符合率为 97.%。对其不 合格的方面进行消毒后重新监测 对层流手术室、的空气采样方法，首次采用中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范中的具体采样要8 / 28 求，采样结果均符合要求。 4、消毒灭菌监测 1).每月对消毒间进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做 B-D 试验，每月做生物监测， 2).6 月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测10 根，合格 10 根，合格率为 99%。对 3).对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。 5、抗生素使用调查 每月进行了抗菌药物监测，都在合理使用范围之内 四、管理质量的监控 1).促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由感染科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少 9 / 28 了污染和医护人员受伤害的机会。 2).重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。 六、重点科室、重点部位医院感染管理 1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。 七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 1.新职工培训对 13 名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为 100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识 ; 2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。 月筹划并组织一次 “ 感染知识及消毒隔离 ” 课件培训。活动的主题为： “ 感染防控， “ 手 ” 当其冲 ” 。通过培训活动，10 / 28 使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法 ;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。 虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题： 1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。 2.感染监测结果有时还有内容没有定期向临床科室反溃 3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够 ,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面 存在欠缺 新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出 2016 年的初步工作计划。 1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定 下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。 2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人11 / 28 数、 I 类切口的感染数、及卫生学监测情况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。 3.做好医院感染诊断的培训将 医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。 4.继续开展眼科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。 6.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案 。 7.配合药事管理委员会，根据辽宁省医院抗感染药物使用管理规范，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。 2016 年 12 月 20 日 南昌艾玛妇产医院 2016 年度医院感染工作总结 12 / 28 今年以来，医院感染管理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染管理工作的要求，积极完成了各项工作，经常对病房、手术室、产科分娩室、供应室等重点部门进行重 点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的问题现场进行指导，并提出整改意见，要求限期整改。现将工作情况总结如下： 一、 医院感染监控工作开展情况 1、医院成立了组织机构，制定了相关院感制度。 并进行了院感知识的培训及考试。 2、医院感染管理能按照标准进行各项工作，每月有工作计划及工作总结，检查工作有记录，总共检查 90 次。 3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。 4、医疗废弃物处理有记录，各科室统一使用了洗手液，手卫生得到进一步规范。 13 / 28 5、能够进行医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。 6、每月对病房、产房、手术室及门诊治疗室等重要科室进行一次院感监测。检测项目有：空气、物表、台面、酒精、碘伏、工作人员手等。 7、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况： 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染， 2016 年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、供应室、病房等重点科室的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样 177 份，其中空气采样培养 49 份，物体表面采样培养 21份，医护人员手采样培养 57 份，台面采样培养 16 份，酒精采样培养 6 份，碘伏采样培养 26 份，手消液采样培养 1 份，药杯采样培养 1 份。合格率 98%。之后院感办对不合格的 4份采样培养进行了原因分析、反馈及整改，对不合格的 4 份从新做了采样培养，合格率为 100%。 8、加强医疗废物管理，确保环境安全 14 / 28 医院医疗废物和污水处置严格按照医疗废物管理条例和卫生行政部门关于医疗废物处置的 管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字 ,用双层黄色医用垃圾袋装好后密闭转运。实行责任追究制 ,避免医疗废物流失 ,确保医疗安全。要求为工作人员配 备必要的个人防护用品，各临床科 室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合要求，符合 “ 五防 ”规定，并严格落实清洁消毒措施。 落实临床科室医院感染监控小组，按照医院感染管理责任要求，严格执行医院感染相关法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，将医院感染管理工作落实到位。 不足之处有待改进： 1、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。 2、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监15 / 28 测，如：手术室、产房、病房等科室。 3、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。 4、工作人员 手卫生意识有待加强 5、小部分工作人员对感染性医疗废物与损伤性医疗废物、生活垃圾与感染性医疗垃圾分类不清，需加强学习院感知识。 四、下一步工作要求 1、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划。并认真对医院感染进行监测。 3、加强对全院医务 人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。 4、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程，采取切实有效措施保证消毒灭16 / 28 菌效果。以保证医疗安全。 6、全员培训医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管 理办法，进一步规范医疗废物的管理；规范使用医用垃圾袋及利器合。 院感科 2016 年 12 月 28 日 2016 年医院感染管理工作总结 2016 年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支 持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展， 但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将 2016 年的医院感染管 理工作总结如下： 17 / 28 一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管 理和监督 1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手 术室、病房，化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问 题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改 措 施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。 2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消 毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实 ， 发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生18 / 28 的几 率。 3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行 1 次全面督 导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手 卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核 情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改 效果。 二、加强医院感染监测 1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。 19 / 28 2、进行了 2016 年上半年手术切口目标性监测、总结，上半 年我院感染率为 1 列，较大说明我院手术切口感染的控制工作卓 有成效。 3、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及时发 现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测， 以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措施。 4、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季 度对非重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等环 境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总 20 / 28 结。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验， 每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。全年灭菌效果的监 测合格率为 100%，生物监测合格率为 100%，空气细菌培养合格率 100%，物体表面细菌培养合格率 %，医务人 员手细菌培养合格率 %，消毒液染菌量检测合格率 %，合格率均高于去年。 (送艾迪康 ) 三、加强医疗废物管理 重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，要 求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活垃圾严格分 21 / 28 开，医疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密 闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过 48 小时，发现问题，及时 反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。并做好台 帐。 四、加强院 感防控知识的学习和培训 五、存在的问题 1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室 落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐患。 2、部分医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制 22 / 28 度和无菌技术不严格。物业人员文化程度低，学习、执行消毒隔 离的依从性差，存在交叉感染的安全隐患。 3、临床科室对院内感染的诊断、上报不够重视，存在漏报现 象。 4、我院院感专职人员尚未取得合格证，且 院感专职人员及兼 职人员要积极参加相关知识及技术的培训，开展一些目标性监测 及院感控制项目比较困难 XX 医院 23 / 28 2016 年医院感染管理工作总结 根据卫生部印发关于预防与控制医院感染行动计划的通知要求，对照三级综合医院评审标准，结合医院年初工作计划要求，为切实维护广大医务工作者及病员身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持 “ 科学防控、规范管理、突出重点、强化落实 ” 的原则，依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部共同完成医院感染控制工作目标，现将2016 年医院感染管理工作总结如下： 一、根据院感防控要求 细化院感质量管理措施 2016 年进一步完善了医院感染的质量控制与考核制度，根据科室特点签订目标责任书，在实际工作中全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，加强日常督查及指导，发放院感整改意见书 144 份，特别是对于医院重点部门、重点部位、重点环节加强管理工作，对手 术室、口腔科、胃镜室、血透室、检验科等重点部门制定了风险评估方案，并根据存在问题及时进行反馈及整改，今年胃肠镜室增加胃镜、肠镜各一台，并规范了术前传染病检24 / 28 查流程及消毒流程，进一步控制了血源性疾病传播的风险，血透室进行了局部流程改造及管理流程再造，使之更符合医院感染控制要求。 二、院感全面回顾性调查及现患率调查工作 1 至 11 月份，全院共出院的 9555 人，院感科全部进行了回顾性的调查，医院感染发生人数为 39 人，发生医院感染 41例次，医院感染率，例次感染率 %。外系科室完成 I 类手术切口病员 424 例，感染 2 例，感染率为 %，诊断为医院感染病例，微生物样本送检率达 %，对临床诊断及用药提供了有力的依据。本年度现患率调查工作于 2016 年 9 月 12 日开展，实查率为 %，现患率 %，与本院年度医院感染率有较大差距。 三、传染病的院感防控 本年度门诊及住院均发现多种传染病，传染病共计报卡 291例，其中手足口病 141 例、乙肝 65 例，丙肝 23 例，梅毒 20例， HIV 感染 17 例， 诺如病毒阳性 2 例。在各类传染病流行期间，进一步规范门诊预检分诊流程、对儿科门诊、内科门25 / 28 诊、发热门诊等重点场所加强管理，认真贯彻落实手足口病、甲型 H7N9 禽流感、埃博拉出血热等医院感染控制要求，对发热门诊重新进行布局设计，使之更符合院感控制要求，并按要求准备数量充足，品种齐全的防护、消毒用品，保证随时备用。对全院医务人员、工勤人员，进行了多次传染病防治和自身防护知识的培训及演练等，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染的发生，并积极配合县疾控、县卫生部门，共同做好疫情防控工作。 四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测情况 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染， 2016 年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、血透室、微生物实验室等高危部门的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全院共采样 484 份，合格数为 481 份，合格 率 99%。不合格样品全部为手卫生监测不合格。 五、抗生素使用的管理 按照抗菌药物临床应用指导原则以及大邑县 2016 年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案等规定，为加强26 / 28 抗菌药物临床使用的管理，院感管理部门积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，每月对各科室治疗用抗菌药物微生物样本送 检情况进行督查考核，并协同药剂科、检验科每季度发布细菌耐药情况分析与对策报告，通报季度细菌分布情况、多重耐药菌检出变化及感染趋势、重点部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率等，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。全院抗生素 使用情况如下： 1-10 月份共出院 8665 例病例，使用抗生 素者 5689 例，微生物样本送检率为 %，其中接受限制使用抗菌药物治疗微生物检验样本送检率为 %，特殊使用级抗菌药物使用率 %，接受特殊使用级抗菌药物治疗微生物检验样本送检率为 %，均达到抗菌药物临床应用专项整治目标。监测多