神经系统检查.ppt

神经系统检查,华中科技大学同济医学院附属同济医院诊断学教研室李元红,神统经系检查内容神经系统包括中枢神经系统及周围神经系统,精神、意识状态脑神经运动神经,感觉功能神经反射自主神经,神经系统检查注意事项检查的顺序与完整性检查双侧的对比与对称性病人配合性合理选择检查工具,第一节脑神经检查,脑神经共12对一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八位九舌咽迷副舌下十二全,脑神经有感觉和运动纤维，主要支配头面部：感觉神经：嗅、视、位听运动神经：动眼、滑车、展、副、舌下混合神经：三叉、面、舌咽、迷走神经,嗅神经(olfactorynerve)检查,检查方法：闭目下单侧鼻孔辨别气味-一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失嗅觉减退或消失见于鼻黏膜病变、脑创伤、前颅凹占位性病变、脑膜结核等。一侧嗅觉障碍多见于嗅神经传导病变。,视神经(opticnerve)检查,视力Vission：用视力表视野Visualfield：先用手试法，再用视野计眼底：fandiopsticus：用眼底镜,眼球运动神经：动眼、滑车、展神经,动眼神经：上、下、内直肌、下斜肌、睫状肌、瞳孔括约肌、上睑提肌滑车神经：上斜肌展神经：外直肌,检查方法眼部外观：眼裂、眼睑、眼球眼球运动：示6条眼外肌的运动功能瞳孔：外观、光反射、调节反射,三叉神经(trigeminus)检查,功能感觉：三叉神经半月节眼支、上颌支、下颌支头皮前部和面部皮肤，眼鼻口腔黏膜（包括角膜及舌）痛、温、触觉运动：三叉神经运动核融于下颌支支配咀嚼肌,检查方法,感觉功能：双侧对比面部皮肤、眼口鼻粘膜的痛、温、触觉运动功能:咀嚼动作、张口运动角膜反射:,角膜反射Cornealreflex角膜反射弧：三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌三叉神经病变：直接与间接均消失病侧面神经病变：直接反射消失，间接反射存在深昏迷患者：反射消失,面神经(facialnerve)检查,功能：运动：支配面部表情肌（除咀嚼肌及上睑提肌以外的面肌）感觉：舌前2/3味觉功能。,检查方法视诊：额纹、鼻唇沟、眼裂、两侧口角是否对称运动：皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨味觉：不同味感物质涂于舌面,面上部各肌神经元受双侧皮质运动区支配面下部各肌神经元受对侧皮质运动区支配,周围性面瘫中枢性面瘫额纹变浅或消失正常皱眉闭眼困难正常眼裂鼻唇沟变浅变浅露齿口角歪向健侧口角歪向病侧,位听神经(auditorynerve)检查,位听神经：耳蜗神经、前庭神经蜗神经：听力检查（对话、手表音、音叉）前庭神经：损害时产生眩晕、眼球震颤、平衡失调眩晕：自觉周围物体或自身旋转，常伴恶心呕吐眼球震颤：眼球不自主、有节律的来回振荡,舌咽神经、迷走神经检查舌咽神经和迷走神经共同支配腭、咽及喉部诸肌的感觉和运动。舌咽神经还传导舌后1/3味觉,检查方法观察有否声嘶、鼻音、呛咳和吞咽困难，腭垂及软腭位置发“啊”音咽反射舌咽神经：舌后1/3味觉,副神经(accessorynerve)检查副神经支配胸锁乳头肌、斜方肌上部检查方法：对抗阻力的转颈运动、耸肩运动,舌下神经检查舌下神经支配舌肌检查方法：伸舌观察有无偏斜、舌肌萎缩及肌束震颤。,第二节感觉功能检查Sensorysystem,浅感觉检查Superficialsensation深感觉检查Deepsensation复合感觉检查Conbinedsensation,一、浅感觉检查,浅感觉：来自皮肤和黏膜痛觉：患者闭目用大头针刺皮肤，双侧对比描述：正常、过敏、减退、消失温度觉：热水(40-50)、冷水(5-10)；温度障碍：脊髓丘脑侧束损伤触觉：棉签轻触皮肤、粘膜。触觉障碍后索病损,二、深感觉检查deepsensation,深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜和关节运动觉：运动觉障碍见于后索病损位置觉：震动觉：震动觉障碍见于脊髓后索病损,三、复合感觉检查Combinedsensation,复合感觉:大脑皮质对各种深、浅感觉的综合分析的结果，也称皮质感觉皮肤定位觉皮质病变两点辨别觉舌鼻指尖最敏感。额叶病变形体觉皮质病变体表图形觉丘脑水平以上病变,第三节运动功能检查motorsystemexamination,随意运动和肌力肌张力不随意运动共济运动,运动神经组成大脑皮层、脑干下行系统、脊髓、小脑、基底节皮质脊髓束及皮质脑干束：中枢性或痉挛性瘫痪基底节：肌张力变化、不自主运动小脑：共济失调、平衡障碍周围运动神经元：周围性或弛缓性瘫痪,一、随意运动和肌力,随意运动：指意识支配下的动作，由锥体束控制肌力：肌肉在运动时最大的收缩力检查方法：嘱患者作肢体伸屈动作，检查者从反方向测试其对阻力的克服力量，注意两侧对比。,肌力,分级0级：无收缩，完全瘫痪1级：收缩而无运动2级：运动而不能离开床面3级：离开床面而无抵抗力4级：抵抗力比正常差5级：正常,瘫痪的分类,根据不同程度的肌力减退分为：完全性瘫痪不完全性瘫痪（轻瘫）根据不同部位或不同组合分为：偏瘫(hemiparalysis)：一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧中枢性面瘫，见于颅内病变、脑卒中单瘫(monoplegia)：单一肢体截瘫(Paraplegia)：双侧下肢交叉瘫(CrossedParalysis)：一侧脑干损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体中枢性偏瘫,中枢性周围性一个以上肢体一个以上肌群肌萎缩较轻明显肌张力增高降低深反射亢进减弱或消失病理反射(+)(-),瘫痪：自主运动时肌力减退或消失,瘫痪的定位诊断上运动神经元皮质型：对侧单瘫内囊型：对侧运动、感觉、视觉（同向）“三偏”综合征脑干型：交叉瘫：病侧周围脑N、对侧中枢瘫痪脊髓型：上颈髓:四肢瘫(中)下颈髓:上肢瘫(周)下肢瘫(中)胸髓:截瘫(中)腰髓:下肢截瘫(周)下运动神经元,二、肌张力,指静息状态下的肌肉紧张度以触摸肌肉硬度及伸屈肢体时感知阻力作为判断肌张力减弱：肌肉松弛，伸屈时阻力小，关节运动范围扩大。见于周围神经炎，脊髓前角灰质炎及小脑病变等。,肌张力增强：触摸肌肉时有坚实感，被动检查时阻力增强痉挛性：折刀现象，见于锥体束损害强直性：铅管样，齿轮样，见于锥体外系（基底节）损害,三、不自主运动,由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。多为锥体外系损害所致。不随意运动的表现包括震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐搦等。,震颤：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主运动静止性震颤：静止时明显，伴有肌张力，见于Parkinsondisease意向性震颤：动作时出现，愈近目的愈明显，见于小脑疾患老年性震颤：静止时发生，不伴有肌张力常表现为点头或手抖,舞蹈样运动：多见于儿童脑风湿病变手足徐动：见于脑性瘫痪，肝豆状核变性手足搐搦：见于低钙血症,四共济运动,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动称共济运动，这种协调主要靠小脑的功能。前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。小脑：协调肌群障碍，不能代偿前庭神经：睁眼部分代偿深感觉：睁眼代偿,共济失调检查方法,指鼻试验：先慢后快，先睁眼后闭眼跟膝一胫试验:快复轮替动作：Romberg征(闭目难立征):,第四节神经反射ReflexSystem,浅反射深反射病理反射脑膜刺激征lasegueSign,神经反射,反射：最简单、最基本的神经活动，是机体对刺激的非自主反应，由反射弧完成受高级中枢控制反射弧：感受器传入神经元（感觉神经元）中枢传出神经元（运动神经元）效应器反射弧病变：反射减弱或消失锥体束病变：反射活动失去抑制反射亢进,一浅反射Superficialreflex,刺激皮肤或粘膜引起的神经反射腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射,腹壁反射ahdomenalwallreflex反射消失：上部：胸髓78节病损中部：胸髓910节病损授下部：胸髓1112节病损双侧：见于昏迷及急腹症一侧：同侧锥体束病损腹壁松弛：肥胖，老年，经产妇,提睾反射cremastericreflex反射中枢：腰髓12节一侧障碍：锥体束局部病变跖反射Plantarreflex反射中枢：骶髓12节肛门反射反射中枢：骶髓45节，肛尾神经,二、深反射deepreflex,刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，又称腱反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射,肱二头肌反射bicepsreflex拇指置于肱二头肌腱处叩击拇指肱二头肌收缩前臂屈曲反射中枢：颈髓5-6节,肱三头肌反射tricepsreflex叩击鹰嘴上方肱三头肌腱肱三头肌收缩前臂伸展反射中枢：颈髓7-8节,桡骨膜反射radialperiostealreflex叩击桡骨茎突肱桡肌收缩前臂旋前、屈肘反射中枢：颈髓5-6节,膝反射kneereflex叩击髌骨下方股四头肌腱小腿伸展反射中枢：腰髓2-4节,踝反射（跟腱反射）achillesreflex足面背屈成直角叩击跟腱足向跖面屈曲反射中枢：骶髓1-2节,深反射的减弱或消失,反射弧任何部位的中断（周围神经、脊髓前根、后根、脊髓前角、后角、脊髓后索）下运动神经元瘫痪的重要体征,深反射的增强,锥体束受损，对反射弧失去抑制作用（脑血管病后遗症等）上运动神经元损害的重要体征,深反射亢进常合并持久性阵挛。用一种持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩，称为阵挛。,Hoffmann征：检查法：腕部轻度过伸，迅速弹刮中指指甲阳性：其余四指轻度掌屈反应意义：上肢锥体束征，多见颈髓病变,踝阵挛ankleclonus踝关节过伸腓肠肌和比目鱼肌发生连续节律性收缩见于锥体束损伤髌阵挛patellaclonus快速向远端连续推动髌骨股四头肌节律性收缩使髌骨上下移动见于锥体束损伤,三病理反射Pathologicreflex,指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现表现为踝和拇趾背伸的现象。Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征阳性反应踇趾背伸，余趾扇形散开,BabinskiSign竹签沿足底外缘由后向前至小趾根部并转向拇趾侧OppenheimSign胫骨前缘由上向下滑动GordonSign捏压腓肠肌ChaddockSign竹签在外踝下方沿足背外缘由后向前划至趾跖关节,四脑膜刺激征MeningealstimulationSign,病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，牵拉这些肌肉而使被检者出现的防御反应。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。颈强直、Kernig征、Brudzinski征,颈强直Neckrigidity托被检者枕部作被动屈颈动作，若下颏不能贴近前胸且有阻力，为阳性。,克匿格征KernigSign屈髋、屈膝、抬小腿正常135阳性：伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛布鲁金斯基征BrudzinskiSign阳性：被动屈颈时双侧膝关节和髋关节屈曲,拉塞格征lasegueSign,直腿抬高正常70阳性30伴疼痛阳性见于神经根受刺激，如坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎等。,第五节自主神经功能检查,自主神经分为中枢和周围两部分周围自主神经可分为交感与副交感两个系统自主神经主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动，又称内脏神经大部分内脏受双重支配，在大脑皮质调节下协调整个机体内、外环境的平衡,自主神经对内脏及器官的作用临床常用检查方法一般观察：皮肤粘