中国病案论文格式

1 / 10 中国病案论文格式 病案质量标准化管理出现的问题及对策分析 学号： 2016110038 班级： 101002 姓名：杨淑荷摘要：分析病案质量标准化管理过程中出现的一些问题，根据管理标准提出针对性的建议及对策，以提高病案质量标准化管理的质量，更加完善病案质量标准化管理体系。 关键词：病案质量，标准化管理，问题，对策，分析 1 病案及病案质量标准化管理 病案是医院管理中的重要信息资料，是医院信息的重要组成部分，病案中的大量信息从一个侧面反映出了一个医院的管 理水平和综合实力，是督促和检查医疗工作、进行科学管理的可靠依据。病案是医疗、教学、科研信息工作的重要载体，是医疗全过程的反映，是检验医疗质量的重要标准，它不仅可以反映出医院工作的规范化程度，从治疗方案上反映出医院的技术水平状况，还可以为科研服务提供原始资料，为临床医疗提供参考，为教学工作提供思维路径 .医疗上，病案是病人的保键参考资料及疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。【 8】 病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作制定标准和要求衡量需要达到的程度。标准化管 理是现代科学管理的一种重要方法，是职2 / 10 能部门人员以标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。病案质量标准化管理所强调的是比较全面、系统地应用标准化方法进行各项职能管理。病案管理质量标准化是科学管理病案。标准化管理是现代科学管理的基础，是质量管理的核心和手段。实行病案质量标准化管理，使病案管理达到科学化、规范化、信息化。病案管理质量标准化对于促进医院病案管理工作化、程序化，有着十分重要的作用。【 9】 2 病案管理中存在的问题主要表现在 1.书写问题 繁琐的病历书写给临床医生造成很大负担，如 何帮临床医生“减负”是“质控中心”的一个重要任务。要知道该写什么，怎样写，减少重复！上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。这些失真的病案如果用于医、教、医疗保险理赔，医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等，其影响甚大，还可能造成假案、错案。一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的 病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。【 2】 2.技术问题 复制导致的各类错误，低年资医生的基本功培养问题，随着医疗市场化，医院及临床科也越来越重3 / 10 视缩短平均住院天数和加快病床周转次数，而忽视病案质量与医疗质的关系，认为只要在病人治疗上不出问题即可，未认真落实有关病历书写的规章制度，对病历质量的管理措施不力，使不合格病历流出病房。【 3】 3.安全漏洞问题 有些医生的工号密码保管不严 , 为了方便 , 常常把自己的密码告诉了下级医生 , 下级医生或者是无处方权限的医生就可以下医嘱 , 上级 医生不可能做到时时处处把关 , 以至于在医院管理年检查病历时发现有的病区几位住院患者连续几天， 24 小时医嘱均是一位医生的名字 , 更有甚者医嘱单中出现了药物应用医嘱输入错误等严重问题。【 4】 4.编码问题 如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成人院患者编号混乱，一个患者多个编号，导致同一个患者住院病案存放在多处位置，即不利于对患者病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。【 5】 3 提高病案质量标准化对策 案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、 科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料 ,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料 ,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。4 / 10 【 7】以上所列的问题是病病案质量标准化管理过程中经常出现的问题，针对这些问题应该采取合理的措施来加强并案的质量标准化管理。 1.加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研 究病案管理专业新技术，不段提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定的工作能力和文化水平，还掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。【 3】 2.修订病案质量管理制度。 要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定 于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确5 / 10 保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。【 4】 3.注重病历质控的人性化管理是主观能动地提高病历质量的成功尝试。人性化管理就是将“尊重和服务”的理念贯穿于质控全过程 ,充分调动临床医务人员的主动性、积极性 ,使其自觉加入到病历质量管理中。病历质量管理通常以惩罚居多 ,容易使临床医务人员产生逆反和抵触情绪 ,无形中激化了病历质控医生与临床医生间的矛盾 ,管理效率因此受到影响。【 1】 4.病案检查与奖罚结合。对病案终末质量评价 , 能更好地评估环节质量效果 , 调整环节质量管理措施 , 增加环节质量内容。医院安排 2 名副主任医师 , 对每份出院病案实施全面评价。将病案检查评分纳入科室目标管理责任和质控考核中，在病历书写优秀的科室和个人给予一定的奖励。建立科室医师病历重大缺陷档案，通报和处罚出现病历重大缺陷的科室和个人，同时接受质控科培训。 5.加强病案质量的安全性管理。为保证。为保证电子病案记录的原始真实性 , 我们建立了一套系统安全技术。我们建立了一套系统安全技术。在管理层面 , 对医师等级权限进行设置 ; 系统层面 , 建立安全日志 , 记录每位医师登6 / 10 陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作 , 并保持每次修改痕迹在服务 器中。对查阅、输入、修改电子病案要有严格的分级授权 , 以保证电子病案的安全性。【 3】 6.推进病案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际 信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。【 5】总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这二方面是互为促进的，只 有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。病案质量管理是不断完善、持续改进的过程。在科学发展观的指导下 , 结合卫生部医院管理年和创建人民满意医院的活动 , 医院病案质量管理应当转变观念 ,清理发展思路 , 创新完善管理体制和运行机制。坚持以人为本的宗旨 , 坚持以质量管理为核心的发 展战略 , 使医院病案质量管理纳入持续改进的长效机制中 , 7 / 10 全面提升质量建设水平。【 10】 参考文献 【 1】汕头大学医学院第二附属医院信息科 ,王宇红 ,冯家琳 ,陈文权 ,陈丹盈 , 病案质量控制管理的方法与效果研究 ,中国病案， 2016,10 【 2】医资病 -案质量控制中存在的问题及改进措施 【 3】杨莉，电子病案质量控制中的问题及对策，江苏卫生事业管理， 2016， 2 【 4】南昌大学第一附属医院质控科，伍姗姗，杨旭丽，刘钰，电子病案质量缺陷分析及对策研究，中国病案 ，2016， 11 【 5】黑龙江省绥滨县人民医院医务科， 李咏梅，医院病案管理存在的问题及对策，中国煤炭工业医学杂志，2016， 13 【 6】毛忠强，张兰孝，唐鹏举，韩淑惠，病案质量整 体 管 理 的 做 法 ， Chinese Journal of Ho spital Administration,May 1997, Vo l 13, No. 【 7】陆从娟 .浅谈医院病案管理 J.中国农村卫生事业管理， 2002， 22:40. 【 8】第三军医大学西南医院信息科，段凌霞，病案管理中 存在的问题及对策 【 9】辽宁省人民医院，李静娴，于杰，病案管理质8 / 10 量标准化探讨 【 10】北京回龙观医院，孙静，病案质量管理持续改进的思路，中国病案， XX ， 7 浅谈病案室病案管理 【摘 要】目前，我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段，病案信息资源的开发正朝着计算机网络化数据方面发展，只有不断提高病案管理质量和完善病案信息资源的开发和利用，才能确保医院的宏观调控和科学管理的实施。 【中图分类号】 【文献标识码】 a 【文章编号】1004-748413-0654-01 病案管理是指对病案物理性质的管理，既对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序。病案信息管理除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工，分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员，医院管理人员及其它信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案信息管理是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能，更好的工具和更复杂的加工 方法。 1 病案信息管理 9 / 10 病案收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。 病案整理：病案整理是指病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核，整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。 病案的管理研究 【摘 要】本文着重就病案在综合医院的管理理论和实践情况进行研究 ，围绕病案管理的概况、模式和环节来进行分析，并探讨其现实问题和发展趋势。 【关键词】病案；病案管理；管理系统 【中图分类号】 r19 【文献标识码】 a 【文章编号】1004-748405-0861-02 医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。 1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极