排泄物、分泌物及体液检测

第四章排泄物、分泌物及体液检测,第一节尿液检测,目的1.协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察2.协助其他系统疾病的诊断3.用药的监护,一、尿液的一般检测,内容一般性状检测化学检测尿沉渣检测,（一）尿液标本的收集与保存,.尿液标本的收集（30min内送检）首次尿、晨尿、随机尿、24h尿、餐后尿、清洁中段尿.尿液标本的保存（2h内检测完毕）,（二）一般性状检查,.24小时尿量概念：完整收集24小时尿量测定其容积，称24小时尿量参考值成人10002000ml/24h多尿（polyuria）2500ml/24h少尿（oliguria）400ml/24h或17ml/h无尿或尿闭（anuria）4000mg/24h,.尿蛋白检测临床意义,（）生理性蛋白尿泌尿器官无器质性病变。因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致功能性蛋白尿（）病理性蛋白尿1)肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）重度蛋白尿是肾病综合征的诊断依据之一。2)肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）3)混合性蛋白尿（mixedproteinuria）4)组织性蛋白（histicproteinuria）5)溢出性蛋白尿（proteinuria）假性蛋白尿（falseproteinuria),2.尿糖,参考值尿糖定性试验阴性，定量试验低于0.56-5.0mmol/24h.临床意义血糖过高性糖尿血糖正常性糖尿暂时性尿糖非葡萄糖性糖尿假性糖尿：尿中有还原性物质，如维生素C、水杨酸、尿酸等注意尿糖试验的干扰因素,.酮体,参考值定性试验阴性临床意义(1)糖尿病性酮尿(2)非糖尿病性酮尿,.尿胆红素与尿胆原,参考值：正常人尿胆红素定性阴性，定量2mg/L尿胆原定性为阴性或弱阳性，定量10mg/L临床意义：尿胆红素增高：主要急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸等尿胆原增高：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸；尿胆原减少：阻塞性黄疸,（四）显微镜（尿沉渣）检查,.尿液中的细胞,(1)红细胞参考值玻片法平均03/HP，定量检查05个/l尿.临床意义同第一节尿外观检查中血尿的检查(2)白细胞和脓细胞参考值玻片法平均05/HP,定量检查010个/l尿临床意义同第一节尿外观检查,（3）上皮细胞（1）,1）肾小管上皮细胞（renaltubularepithelium,肾细胞）:u正常尿液中无此类细胞，一经出现表示肾小管病变u成团出现多见于肾小管坏死性病变，如急性肾小管坏死性肾炎、肾病综合症、肾小管间质性炎症等慢性肾小球肾炎时肾小管上皮细胞发生脂肪变性脂肪颗粒细胞u肾小管中出现含铁血黄素颗粒心力衰竭、肾梗死肾移植后一周内可出现肾小管上皮，后减少、消失，如持续增多或重新出现，则为排斥反应的表现。,（3）上皮细胞（2）,2）移行上皮细胞肾盂、输尿管、膀胱、尿道大部分均为移行上皮细胞（transtitionalepithelium）正常尿液中无或偶见移行上皮细胞较多出现甚至成片脱落肾盂至尿道有炎症或坏死性病变中层移行上皮增多肾盂肾炎3）复层扁平上皮细胞（stratifiedsquamousepithelium）尿中大量出现伴白细胞、脓细胞见于尿道炎,2.管型（cast）（1）,概念：尿管型是指在肾小管和集合管腔中形成的圆管状体，管型是尿沉渣中最有临床意义的病理成分管型形成的条件：u尿中有白蛋白、远端肾小管上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白（TH蛋白）等蛋白质，是形成管型的基质u肾小管仍有浓缩及酸化尿液的功能u仍存在可交替使用的肾单位具备上述管型形成条件时尿液在肾单位下部有足够的停滞时间蛋白浓缩沉析聚集形成管型,2.管型（cast）（2）,(1).透明管型（hyalinecast）(2).颗粒管型（granularcast）(3).细胞管型（cellularcast）u肾小管上皮细胞管型u红细胞管型u白细胞管型u混合管型,2.管型（cast）（3）,(4)蜡样管型(5)脂肪管型(6)宽管型(7)细菌管型(8)结晶管型(9)其它类似管型的沉渣,3.尿结晶体（1）,(1)易在碱性尿液中出现的结晶磷酸盐晶体、碳酸盐晶体、尿酸盐晶体(2)易在酸性尿液中出现的晶体尿酸晶体、草酸钙晶体、胆红素晶体、酪氨酸和亮氨酸晶体、胱氨酸晶体、胆固醇晶体、磺胺及其它药物晶体,3.尿结晶体（2）,盐类结晶一般无重要临床意义新鲜尿中较多出现并伴有较多红细胞可能有结石存在用磺胺药物出现结晶应引起用药注意亮氨酸和酪氨酸结晶见于急性肝坏死、白血病、急性磷中毒,二、尿液的其它检测（）,（一）尿红细胞形态正常人尿红细胞计数10000/ml;肾小球源性血尿多形红细胞大于计数的80%,二、尿液的其它检测（）,（二）尿微量清蛋白正常人尿清蛋白排出率（urinealbuminrate,UAE）为530mg/24h，30mg/24h称为微量清蛋白尿临床意义UAE持续超出30mg/24h常常作为糖尿病、高血压、红斑性狼疮等全身性疾病早期肾损害的敏感性指标,二、尿液的其它检测（）,（三）尿电解质尿钠检查滤过钠排泄分数尿钙检查尿钾检查,第二节粪便检查,粪便检查主要目的：了解消化系统有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；根据粪便的性状和组成，了解食物消化状况，间接判断胃肠、胰腺、肝胆功能；了解肠道菌群是否合理，检查粪便中有无致病菌，以协助诊断肠道传染病,一、标本采集,1标本要新鲜，盛器洁净，不混有尿液。检查细菌时应采集于消毒容器内。2一般挑取一块有粘液或脓血部位的粪便，外观无异常可在粪便表面及内部不同部位取材，血吸虫毛蚴孵化最好留全部粪便。3检查蛲虫时，最好用透明薄膜拭子于晚12时或清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取，检查阿米巴滋养体，应于排便后立即检查，寒冷时注意保温。4化学法隐血检查时，应于试验前3天禁食肉类及含动物血的食物，并禁服铁剂和VitC。5无粪便又必须检查时，可用指套经肛门取标本。灌肠或服用油类泻剂的粪便不适宜作检查标本。,二、检测项目,（一)一般性状检查.量.颜色与性状稀汁样便粘液脓血便柏油样便血便米泔样便白陶土样便异形样便,.气味.寄生虫体检查蛔虫、蛲虫、绦虫节片等较大的.虫体，肉眼即可分辨。钩虫虫体常需将粪便冲洗过筛后才能看到；服驱虫剂后排便应注意检查有无虫体。.结石,（二）显微镜检查（）,.细胞检查（1）红细胞正常粪便中无红细胞。肠道下段炎症或出血时可出现红细胞，如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、下消化道肿瘤、息肉等。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，阿米巴痢疾则红细胞多于白细胞。,（二）显微镜检查（）,（2）白细胞正常粪便中不见或偶见，主要是中性粒细胞。白细胞增加常见于：痢疾志贺杆菌引起的菌痢，中性粒细胞增多，甚至满布视野，有的胞体膨大，吞有异物残渣，而成为小吞噬细胞。其他病原菌引起的肠道感染，但不如痢疾志贺杆菌引起者明显。过敏性肠炎、肠道寄生虫病，尤其是钩虫病及阿米巴痢疾，粪便中可见较多的嗜酸性粒细胞。溃疡性结肠炎粪便中白细胞增加。,（3）吞噬细胞或称大吞噬细胞（4）肠粘膜上皮细胞（5）肿瘤细胞.食物残渣,（二）显微镜检查（3）,（二）显微镜检查（）,.寄生虫和寄生虫卵在粪便中检查寄生虫卵是诊断肠道寄生虫感染最直接的依据。粪便中常见的寄生虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵，较为少见的有华枝睾吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵等，常用生理盐水涂片镜检，静置沉淀集卵法可提高虫卵检出的阳性率。肠道寄生原虫,（三）化学及免疫学检测,(一)隐血试验(occultbloodtest，OBT)1化学法2免疫学法：主要用于检测下消化道的出血。参考值阴性,临床意义,对消化道出血诊断有重要价值对消化道出血鉴别诊断有定意义：消化道恶性肿瘤可呈持续阳性；消化道溃疡呈间断阳性可作为消化道恶性肿瘤筛选的一个指标,化学法测定粪便隐血要注意下列因素的影响,：外源性动物性食物如含有血红蛋白、肌红蛋白等，其血红素作用可使该试验呈假阳性；大量生食蔬菜，其中含有活性的植物素过氧化物酶可出现假阳性；服用大量VitC与过氧化物酶的竞争作用而出现假阴性；血液在肠道停留过久，血红蛋白被细菌降解，血红素消失，也可出现假阴性,免疫法测定粪便隐血试验注意事项,由于免疫法的高度敏感性，在某些正常人特别是服用刺激胃肠道药物后可出现药物所致暂时性出血。有时外观为柏油样便而免疫学法检查却呈阴性或弱阳性，此时可将原已稀释的粪便再稀释后重做或用化学法复检。,(四)细菌检查,正常人粪便中菌群较多，约占干重的13：多数为正常菌群婴幼儿粪便中主要有双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌、少量芽胞菌及葡萄球菌等，成人粪便中以双歧杆菌、大肠埃希菌、厌氧菌及葡萄球菌为主要菌群，约占80，产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10，此外尚有少量芽胞菌和酵母菌(为人体酵母菌)。正常人粪便中菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主间的生态平衡，若正常菌群突然消失或比例失调，临床上称为肠道菌群失调症。肠道致病菌的检查主要通过细菌培养鉴定，亦可用粪便涂片，革兰染色作初步观察。,正常粪便中球菌(革兰阳性)和杆菌(革兰阴性)的比例大致为1：10,1菌群失调症见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、慢性消耗性疾病及伪膜性肠炎，此时粪便中除球菌杆菌比值变大外，有时还可见到白色假丝酵母菌。白色假丝酵母菌为一种卵圆形、壁薄、折光性强、可生芽的酵母样菌，革兰染色阳性。应注意与服用酵母片后或夏季已发酵粪便中的普通酵母菌区别。2霍乱取米泔样粪便作生理盐水悬滴检查，可见呈鱼梭样活泼运动的霍乱弧菌，进一步确诊应作血清学检查及培养鉴定。,三、粪便检查项目的选择和应用,粪便检查是临床最常用的检查项目之一。粪便一般性状检查只能粗略推断病因，对各种原因引起的腹泻、肠道寄生虫病诊断显微镜检查必不可少，粪便隐血试验对消化道出血的诊断及鉴别诊断有重要价值。,第四节脑脊液检查,一、标本采集将脑脊液分别收集于三个小试管中，每管12ml第一管作细菌学检查，必须留于无菌小试管中；第二管作化学和免疫学检查；第三管作一般性状检查和显微镜检查。,标本采集后必须立即送检，一般不能超过1h，放置过久将影响检查结果，如细胞变形、破坏或被包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数减低，分类不准；葡萄糖分解使糖含量降低；细菌自溶或死亡，影响细菌的检出率。,（一）、一般性状检查,.颜色（）红色脑脊液不含有血液，主要见于脑及蛛网膜下腔出血或由穿刺损伤引起脑及蛛网膜下腔出血或穿刺损伤出血的鉴别检查内容脑及蛛网膜下腔出血穿刺损伤出观察红色是否改变前后三管红色均匀一致前后三管红色逐渐变淡离心观察上清液的颜色呈淡红色或黄色无色上清液隐血试验阳性阴性,（）黄色脑及蛛网膜下腔的陈旧性出血蛛网膜下腔梗阻重症黄疸（）乳白色:脑脊液中含有较多的白细胞.透明度.凝固物.压力,（二）化学检测,.蛋白质测定血浆蛋白%参考值蛋白质定性试验(Pandytest)：阴性或弱阳性蛋白质定量0.200.45gL(腰池)；新生儿由于血脑屏障尚不完善，脑脊液蛋白质含量相对偏高，6个月后接近成人水平。,临床意义,增加见于：神经系统感染性疾病颅内和蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔梗阻颅内占位性病变:引起脑脊液循环受阻所致,.葡萄糖测定,正常情况下脑脊液葡萄糖含量约为血浆葡萄糖浓度的60%。脑脊液葡萄糖浓度的影响因素：l血浆葡萄糖浓度l血脑屏障的通透性l脑脊液中葡萄糖酵解程度参考值2.54.4mmol/L（腰池）,临床意义脑脊液葡萄糖含量降低常见于,神经系统感染性疾病颅内肿瘤各种原因引起的低血糖,.氯化物测定,正常情况下脑脊液中蛋白含量较少，为维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，正常脑脊液中氯化物含量较血中高，称Donnan平衡。其含量高低受以下因素影响：血中氯含量血脑屏障通透性脑脊液中蛋白质含量测定方法：硝酸汞滴定法和离子选择电极法参考值120130mmol/L,临床意义,当脑脊液中蛋白质增高时氯化物多降低，故氯化物降低多见于:化脓性脑膜炎:102-116mmol/L结核性脑膜炎：7.4；渗出液pH较低，结核性、癌性积液pH常低于7.2，化脓性、类风湿性、食管破裂及红斑狼疮性胸膜炎pH常低于7.0,(二）化学检查,.粘蛋白定性试验（Rivaltatest）原理及临床意义浆膜上皮细胞受炎性刺激后，可产生大量浆膜粘蛋白，为一种酸性糖蛋白，PI为35，在酸性溶液中析出。漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。,.蛋白定量测定,临床意义重要的鉴别试验漏出液蛋白含量常25g/L,渗出液常30g/L。蛋白质在25g/L-30g/L之间，则难以判明性质，蛋白电泳有助于两者的鉴别：漏出液白蛋白高，球蛋白和球蛋白低于血浆渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，其中大分子蛋白显著高于漏出液,3.葡萄糖测定,临床意义漏出液葡萄糖含量与血浆葡萄糖接近，渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而使糖含量较血糖明显降低化脓性积液常1.12mmolL；结核性积液多数3.30mmolL；癌性积液中葡萄糖含量比血浆有所降低，若明显降低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，预后不良,.乳酸测定乳酸10mmol/L细菌感染.酶学测定LDH渗出液血清30倍,五、显微镜检查,(一)有核细胞计数临床意义计数时应将所有的有核细胞(包括间皮细胞)都计入。漏出液有核细胞数较少，常在100106L以下；渗出液有核细胞数较多，常大于500106L，其中化脓性积液可达1000106L。,(二)细胞分类计数,临床意义穿刺液应在抽取后立即离心沉淀制涂片，经Wright染色后进行分类漏