强直性脊柱炎的治疗指南介绍.pdf

中国骨与关节杂志年 月第 卷第期， 指南解读 强直性脊柱炎的治疗指南介绍 于刚张江林 中图分类号：， 作者单位 ：北京 ，解放军总医院风湿科 通信作者：张江林 ， 【】 ， 【】 ， 强直性脊柱炎 （ 是 一种累 治疗的原则 。 及中轴及外周关节的慢性炎性进展性风湿病，是脊 柱国 内指南的治疗原则认为目前尚无根治方法， 关节炎 （ 的原型。 年欧洲抗风如果患者能够得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并 湿病联盟 （ 及国际脊柱关节炎协会 （ 改 善预后 ，应 综合 非药物 、药物及手术等 疗法 ，缓 解相 共同更应 症状，控制或减轻炎症， 达到 防止脊柱 或关节变 形的 新了的治疗指南，该指南同样适用于的治疗 。目的 ，对于晚期 患者，必要时可行外科手术，矫正畸形关 同年中华医学会风湿病分会也更新了我国诊断及治疗节，从而改善和提高患者生活质量及预后 【 。 指南，两个指南的更新对于 及 的治疗具有指导意 义。近年来，随着传统药物及生物制剂治疗 研究的深治疗目标与目标治疗 人 ， 国内外又发表了许多关于 治疗的研究。现综合介 绍如下。 治疗目标 ： 指南并未明确提出的 治疗目标， 国内指南提出的治疗目标为： （ 缓解 症状和 治疗原则体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵 和疲劳 ；（恢复功能 ：最大程度地恢复患者身体功能 ， 年指南关于 患者的治疗原 如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力；（防止关节 则为 ： （是 一种严重 的异质性疾病，治疗须由风湿科损伤 ：要防止累及髋、肩、 中轴和外周关节的患者的新骨 医师及各相关学科专家共同协作完成； （ 对于 患者形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形； （ 提高患者生 的治疗 ，其首要目标是通过控制症状及炎症以达到疾病的 活质量：包括社会经济学因素 、工作、病退、退休等； 长期缓解 ，防止骨质破坏，保持生理及社会功 能，提高生（防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折 、屈曲性挛 活质量 ； （ 理想的治疗方案应由风湿科医师与患者沟通 缩，特别是颈椎 。 后共同制定； （ 患者的治疗应遵循非药物治疗加药物目标治疗 （ ：随着生物制剂 ? 764 ? 中 国骨与关节杂志年月第卷第期 及其它新型药物的出现 ，使得风湿性疾病的目标治疗成为疗可预防新骨形成 。因此 ，不管使用何种 不 可能。类风湿关节炎的目标治疗已使更多的患者获得更好 仅为了达到 改善症状的目的， 同时为了延缓或控制病情进 疗效及预后。年 等组成的国际专家小组发展 ，通常建议较长时间持续在相应的药物治 疗剂量下使 表了 、及银屑病关节炎（用应针对患者具体情况选用 一种 药物，同时 目标治疗的推荐，认为治疗的目标仍为维持疾病缓解或低 使用种的 不仅不会增加 疗效 ，反而会增加药 疾病活动度 ，但该推荐以专家共识为主，询证医学证据不 物不良反应，甚至可能带来严重后果。评估某种 足 ，须进 一步研究【】 。 是否有效 ，应持续规则使用同样剂量至少 周 。如 一种 药物治疗周疗效不明显，应改用其它不同类别的 非药物治疗 。 不良反应中以胃肠 不适最为多见 ，少数可引 两个指南均指出 ，的非药物治疗包括健康教育及起消化道溃疡，使用质子泵抑制剂 、胃黏膜保护剂可减少 功能锻炼，也有研究显示，物理治疗对 的疼痛缓解及 胃肠道副作用的发生。部分患者还可出现高血压 、头痛、 功能改善有效。头晕，肝 、 肾损伤，血细胞减少 、水肿及过敏反应等 。 健康教育：国内指南认为 ，对患者及其家属进行 昔布类抗炎药可减少严重胃肠道不良事件 （ 消化性溃、出 疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的 一部分 ，有 血 ）的发生，但仍有相当多的患者发生消化不良与腹 泻， 助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包 尤其是近年昔布类抗炎药在治疗肿瘤时发现心血管事件增 括患者的社会心理和康复的需要。黄烽对 健康教育的加 提示应注意心血管系统的风险 。有证据表明 ，昔布类 研究总结后发现， 一项 对照研究评价了自助教育对 的即使在炎性肠病性患者中短期使用也是安全的 。 影响 ，发现对患者教育后周教育组功能改善优于未教育糖皮质激素 ：两部指南均不主张口服或静脉全身应 组 ，但教育后个月疼痛和功能的改善在两组差别不大。用皮质激素治疗 因其不良反应大 ，且不能阻止的 另 一项对照研究发现心理 治疗联合疾病教育对疼痛无影病程。糖皮质激素主要用于局部治疗顽固性外周关节炎 、 响，但焦虑有明显改善。肌腱端炎及并发的眼炎。对全身用药效果不好的顽 功能锻炼：指南指出 ，运动治疗 是 固性外周关节 炎 （如膝 、髋、踝 ） 可行关节腔内注射糖皮 治疗的重要组成部分 ，具有保持脊柱弹性 、预防姿势 质 激素治疗， 因反复关节腔内注射类固醇激素可能引起 改变 、提高肌力和减轻疼痛的作用 。该指南推荐患者进行晶体性关节炎的发生 ，故关节腔重复注射激素应间隔 家庭锻炼运动方式包括游泳及散步等有氧运动。在监督周 一般不超过 次年。 固性的骶髂关节痛患 指导下的锻炼或团体运动配合物理治疗较家庭锻炼效果更者 ，可选择 引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。类 佳 【 。沈碧玉等对近年运动疗法总结后认为 ，家庭锻 似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质 激素进行治 炼、多模式运动计划、全面姿势重塑运动疗法、太极、游 疗，但操作时应避免损伤肌腱。眼色素膜炎可以通过扩瞳 泳和散步等有氧运动对 患者劳 动能力 、脊柱活动度、 和激素滴眼得到控制，对难治性葡萄膜炎需要眼科专科诊 疾病活动度 、肺活量等方面具有积极影响 。疗并局部注射糖皮质激素 治疗，必要时全身使用激素 、免 其它：我国指南指出 ， 患者应尽量保持良好的 疫抑制剂或生物制剂治疗 】 。 站姿及坐姿，具体要求为 ：站立时挺胸、收腹 ，双眼平视缓解疾病的抗风湿药物 （ 前方；坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧 ，：两部指南推荐的 包 位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮 ， 一旦 出现上胸括柳氮磺吡啶（ 及甲氨蝶呤 （ 亦有来氟米特 或颈椎受累应停用枕头 。对疼痛或炎性关节或软组织给予 （ 用于治疗的研究。 必要的物理治疗。因吸烟是功能预后不良危险因素之 一 ， （ 指南及国 内指南均认为目前无证 故应鼓励患者戒烟。 据证明 对于的中轴病变有效 ， 可改善的关 节疼痛、肿胀和发僵 ，并可降低血清水平及其它实验 药物治疗室活动性指 标 ，对 患者的外周关节炎以及患者 的皮疹有明显的治疗作用 ，对的眼炎有 一定 的预防与 非甾体抗炎药 （ 治疗作用。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疼 、血 ：与既往指南相同 ，新近的两部指南均推 细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常 （停 荐包括昔 布类在内的作为治疗的 一线用药 。药可恢复 ） 、小便颜色发黄等 ，服用该药需多饮水，磺胺 该类药物对早期 或晚期患者 均有效 ，不论短期或长期使用 过敏者禁用 。 可减轻疼痛及晨僵 ，疗效与剂量有关。有研究显示 ，（在我国被广泛用于 的治疗 ，其根据主要 使用对于磁共振显示的脊柱炎无效，但持续治是参考对类风湿关节炎 （ 的治疗经验 。多篇 中国骨与关节杂志年 月第 卷第期 ， 研究 均证实，使用可明显改善外周关节炎 ，使炎性沙利度胺 （ ：部分难治性患者应 指标下降 ，用量减少 ，但脊柱病变没有变化 用沙利度胺后， 临床症状、及 均明显改善。 一 最常见的不良反应包括胃肠道反应和肝功能异常。项病例数为例关于沙利度胺治疗难治性的研究 小剂量加叶酸，可以有效地预防 的胃肠道和皮显示 ，从用药第个月起 ，的患者活动性指数 肤黏膜不良反应。 （ 及脊柱疼痛评分改善且 的患者 有研究显示， 对的外周关节炎治疗有 脊柱疼痛消失，且疗效随疗程的延长而增加 。另 一项关 效，但其不能改善中轴关节症状 。 的不良反应主要 于使用依那西普获得缓解的患者维持治疗的 有胃肠道症状、肝功能异常、 白细胞数减少 、皮疹等。研究显示，与使用 与组相比 ，沙利度胺组疾 生物制剂：目前用于治疗的生物制剂主要为抗病复发率更低。本药的不良反应有嗜睡、 口渴 、肝酶增 肿瘤坏死因子 （拮抗剂。此类药物主要包括 ：依 高 、镜下血尿、外周神经受损、血细胞下降等。因此在用 那西普（ 、英夫利西单抗、阿达木 药初期应 定期查血常规 、尿常规和肝功能、 肾功能。对长 单抗（及戈利木单抗等。我国期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现 指南目前推荐使用的生物制剂包括前种。拮抗剂 的外周神经炎。 可明显改善 患者中轴关节的疼痛与功能，对外周关节中药 ：有研究显示 ，中成药 脊痛宁胶囊能够显 及肌腱端炎亦有明显疗效 ，且对 患者伴随的葡萄膜 著缓解 患者脊柱疼痛 、夜间痛及整体疼痛， 改善 炎、炎性肠病、银屑病均有治疗效果。 一项最新的 、及 评分，其与柳氮磺吡啶效果 分析表明，拮抗剂对 及患者均有效，且二 相似 ，不良反应小，主要为头晕、皮疹及背部 发热。 者疗效相当，对于早期及极早期患者疗效更好。使国内指 南指出，用于治疗类风湿关节炎的中药如雷公藤亦 用 拮抗剂可改善 患者显示的脊柱炎 ，但目 可被用来治疗 的外周关节 症状 ，但对中轴关节疗效不 前无证据表明其可抑制新骨形成，有研究显示，经肯定。 拮抗剂治疗后，患者腰椎及髋关节骨密度（ 可显 著增加推荐措抗剂用于治疗持续高疾病 外科治疗 活动度的患者 ，没有证据显示在使用 拮抗剂前 必须使用。不同种类的 拮抗剂在改善肌 及国内指南均推荐对于患者必要时 肉 、关节症状方面未被证实存在差异，对于眼炎的治疗是 可行人工全髋关节置换，指南还推荐脊柱 否存在差异目前亦无证据。单抗类的 拮抗剂英夫 手术用于治疗 。 利西单抗 （ 被批准用于治疗溃疡性结肠炎及克全髋置换 ：不论年 龄大小，对于难治性髋关节疼 罗恩病 （ 阿达木单抗 （被批准用于治疗痛 、关节间隙狭窄、强直和畸形，人工全髋关节置换术是 此类药物对于临床有症状炎性肠病的疗效优于依那 最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制 ，部 西普，戈利木单抗目前没有此方面的研究 。另外 ，是否伴分患者的功能恢复正常或接近正常，置人关节的寿命 有银屑病对拮抗剂 在肌肉、关节方面的疗效无差达 年以上 。 别 。对于使用 一种 拮抗剂无效的患者，换用另 脊柱矫形手术：导致明显功能障碍的脊柱后突畸形 外 一种 拮抗剂可能有效，造成这种现象的原因可接受脊柱矫形手术后可使身体平衡、水平视野明显改善 ， 能是抗 拮抗剂抗体的形成。 目前还没有证据证明 并可减轻腹内压。 除 拮抗剂之外的生物制剂 如利妥昔单抗对 患者对于椎体骨折的患者，尤其是不稳定性骨折， 有效 “ 。 应考虑手术治疗吒 拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点 反应 ，从恶心、头痛、瘙痒 、眩晕到低血压 、呼吸困难、 参考文献 胸痛均可见。英夫利西单抗为人鼠嵌合单抗 ，其过敏反应 山山 ， 乂 ， ，丄，丄 的发生率高于人源性单抗，使用前可 予预防过敏治疗。 抬抗剂可使感染机会增加铺常见 呼吸 版細 ，麗， 染和机会感染。我 是结核病高細家治疗目醜查结 巾報学会顺鮮分会强龍龍炎雑及治疗指南 核 可明显减少治疗相关结 核的发病率现已成为常规。 中华风麵学杂志 ， 使用前亦不能忽视对于病毒性肝炎的蹄查。脱髓