健康档案自查报告

1 / 10 健康档案自查报告 大田镇卫生院 健康档案真实性自查报告 根据青岛卫生局下发的关于转发卫生部办公厅关于安徽省怀远县“虚假健康档案事件”有关情况的通报的通报精神，我院接到通知后，高度重视，迅速召开相关会议，组织相关人员进行文件学习，领会通报精神，汲取教训，引以为戒。按照市卫生局的通知要求，真正做到把好事办好，把实事办实，加强项目管理工作，明确责任，转变工作态度，确保项目任务的落实。 一、加强组织领导，成立领导小组，建立健全项目管理制度，合理分工，分解任务， 将工作、责任落实到人。 二、明确项目任务目标，重点做好居民健康档案的管理，特别是高血压、糖尿病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群的档案管理。 三、采取积极有效地方式开展居民健康档案的建立工作，利用入村、入户、健康检查、门诊医疗、健康教育、宣传活动的渠道宣传普及居民健康档案的建立，确保居民健康档案的完整性、真实性。 四、加大宣传力度，鼓励群众监督，检查中发现个别乡村医生所建立的健康档案在数量或质量上存在一定的问题， 2 / 10 责令其重新建档，并在会上进行通报批评，切实做好基本 公共卫生服务工作。 平度市大田镇卫生院 2016-3-2 达县申家乡卫生院 公共卫生中健康档案工作自查自纠 报告 达县卫生局： 按照县卫生局关于公共卫生里面健康档案建立的相关要求，我院组织全院职工学习了达县卫生局转发卫生部关于安徽省怀远县“虚假健康档案事件”有关情况的通报的通知，并相互发言讨论下一步工作措施，会后针对我乡健康档案建立进行了自查活动，现将自查情况汇报如下： 一、目前开展的情况： 1、辖区基本 情况：辖区共设 5 个行政村， 2 个社区，常住人口万余人。乡卫生院共有 10 人， 4 人从事专兼职公共卫生工作；设立了公共卫生科，实行模块管理，分工负责；潘勇负责全面工作，杨洪负责健康档案的管理指导工作。村卫生站共有 15 人，全部从事公共卫生工作。 2、建档数量：我院目前为居民建档共 6872 份，其中 65 岁以上老年人建档 1275 份， 0-6 岁儿童建档 536 份，其中 0-36 月儿童 306 份，孕产妇建档 65 份，高血压 270 人，糖尿病 17 人，其它慢病 50 人，精神病人 57 人。 3 / 10 3、工作思路和模式：乡村两级共同完 成，村卫生站负责信息采集，建档宣传，乡卫生院负责指导、分析、归纳汇总、保管等。 具体形式是由站长组织，通过社长通知，卫生院监督，深入到院落、门户，对照户口薄，集中进行健康档案的建立；或事先电话告知，参照新农合基本信息，先建档，后入户，再解释宣传，发放建档信息卡。我 乡望水垭村和青竹村卫生站在建档过程中，就采取了这种深入院落的形式。而其他村卫生站多采用先建档，后告知的形式。 4、制度及设备建设：制定了档案管理、调取、查阅、存贮制度并上墙。配备了专用电脑、电视、 DVD 影碟机、档案柜、档案盒、体重秤等设施，以不同的内容充实着健康档案对档案。实行了健康档案的分村、分社、分户管理，对档案盒进行标示、档案袋编号，按顺序存放。 5、经费划拨：我院对公共卫生资金实行收支专账管理，截止目前财政划拨到我院的公共卫生经费已经全部到位，已支付各村卫生站 4 万元，剩下部分留作考核，所有支出均用于基本公共卫生服务，并留有原始凭证。无截留、挪用公共卫生经费现象存在。 二、存在的问题： 1、档案信息采集真实性不高 4 / 10 以前主要是通过参照新农合基本信息先建档，事后告知 的形式，对采集的信息真实性不高，多少带有猜、估、推的主管臆断，即使确有此情，但缺乏诊断依据报告书的支撑。之后又采取了体检重点人群并为之建档，获得了第一手资料，真实性进一步提升，但这种形式使健康档案信息采集受到限制，从而影响建档的数量和质量。从临床诊疗中着手，采集信息建档，这种方法的运用还不够。 2、对重点人群的建档并未深入。有个别的重点人群，尚未建档，但居然还纳入了管理人群中，体现出对档案的管理缺系统性、归纳性。 3、档案信息未及时更新。由于条件限制，各种因素的影响，对慢病追踪、随访 时的数据及患者就诊时的信息未及时添加与更新，因此不 能动态的反映居民的健康状况。还未充分体现出健康档案的价值，存在为建档而建档， 4、人员结构素质不合理。 一是专职人员较少，基本素质参差不齐，不能满足现代公共卫生需求；二是部分医务人员意识淡薄，重医轻防，未认识到公共卫生的重要性，不能积极地参与到公共卫生工作中来；甚至说公共卫生人员没做什么事情，用在工作上的时间上少，不能与业务人员扑在写病历上相提并论。 5、档案内基本信息采集，字迹潦草，填写破格；健5 / 10 康体检后，部分体检表上未做 健康评价和指导，给人的表现是为体检而体检，没有深刻领悟基本公共卫生的精髓，而放入档案内。极少数档案的建立，群众并未知晓，更谈不上自愿，存在造假的嫌疑。 6、对建好的档案和归入档案内的一些基本内容，未做科学的的数据统计、分析、归纳，因此，对有些工作的方法欠妥，点子不多、措施不当、效果不佳，反应不好。前后工作思路安排缺乏科学的统筹，使得一些工作反反复复，增加了劳动量，意见颇多。 三、解决存在问题对策和思考 1、健康档案的建立方面 1）采用健康体检与日常医疗相结合的 形式，鼓励临床医生在诊治过程中积极的提供患者就诊信息，主动地为未建档居民建立健康档案。并将公共卫生服务情况其纳入年终考核，与奖金挂钩，以提高医务人员参与积极性。 2）采取重点监督，上门随访的形式，对档案的建立进行询问，发现 造假，严格按照制度惩处。实行访视双向签字的形式，来进一步规范档案的真实性。 2、健康档案动态管理方面 1)为居民建立健康信息卡，以便群众主动联系管理人员更新信息，同时根据死亡记录卡、传染病报告卡、孕产6 / 10 妇访视卡等多种形式更新档案内容。 2)规定一定数量的门诊接诊记录的书写、慢病的筛查，定期收集，归入档案、纳入管理。 3）对门诊、住院就诊病人，收集有意义和价值的检查报告书，复印后原件返还本人，将复印件归入个人档案内，来充实档案内容。 4）进一步优化双向转诊制度，将收集到的检查报告书充实到档案内。 3、加强人员培训，强化服务意识方面 1）加强本院及乡村医生的知识和技能培训，以村卫生站公共卫生基本内容为内容，采取先自学，后开会提问阐述，再测试的形式来培训，让每一位医务人员熟练掌握自己的本职工作 和建档程序，认识到公共卫生的重要性和必要性。 2）采取召开讨论的形式，进行工作经验交流，相互学习，取长补短，达到共同进步的目的。 二 0 一一年五月十二日 居民健康档案建立工作自查报告 -盘县普田回族乡卫生院 县卫生局、县公共卫生服务管理办公室： 为使今后能更好的开展健康档案建立工作，总结建档经验，我们对 2016 年建立居民健康档案的过程和所建档7 / 10 案质量进行了自查，回顾了本年度在建立健康档案过程中还存在哪些不足，检查了已经建立的健康档案 有哪些质量问题和需要加强力度的地方，现将自查结果汇报如下： 一、居民健康档案建立过程 根据城乡居民健康档案管理服务规范的“居民健康档案管理服务培训指导”，我们制定了本乡“农村居民健康档案管理服务规范”，对参加健康档案建立人员进行了集中培训。考核了各村社人口情况。购置了血压计、听诊器、视力检查表等一应所需设备。院长亲临村、寨靠前指挥，与村、寨领导接洽取得支持。授权专人负责，卫生院公卫组全体人员参与，各村乡村医生协助工作，一台汽车专供下乡使用，风雨无阻，积极认真的开展了健康档案建立工 作 二、建档数量 按照县卫生局有关文件“关于下发城乡居民健康档案建档率年度目标的通知”的文件精神。院长把建立健全健康档案工作放在重中之重，亲自领导督办，在财力、物力上加大支持力度。全体参加建档人员废寑忘食努力工作。在本乡外出打工人员较多，人员流动性大的情况下，我们建立健全了农村居民健康档案 6702 份，完成 了上级规定 50%的目标。建立完成情况详见下表。 三、建档质量 按照国家基本公共卫生服务规范的“城乡居民8 / 10 健康档案管理服务规范”要求，县卫生局统一 印刷了各种表、册，使得建立档案所用表页达到了规范化。我们按建档流程通过门诊和下乡入户开展了健康档案建档工作，建档过程中我们坚持执行“城乡居民健康档案管理服务规范”，采取门诊筛查出的慢性病人立即建档和携带检查设备下乡定点建档的方法，对在乡人员进行了一般体检和健康档案建立。 对所建档案我们按包村负责制分工进行审核、检查、并计算体质指数后由专人再检查并进行规范的 17位数编号，在工作很忙的情况下，我们在计算机“居民健康档案管理系统”上先行录入固定不变信息和一般情况，对重点人群进行分类，实行固定档案和动态 档案分类管理，以使慢性病人、60 岁以上老年人和 0 6 岁儿童及孕产妇能在规定访视日期得到及时访视和登记。 四、工作不足 实际工作中，由于对上级文件精神理解不深，对居民健康档案建立工作认识不足，不能及时总结经验，走了一些弯路，有些业务到现在还不够 清晰。同时、自觉任务重、时间紧，加之学习不够，导致业务不熟。通过自查发现，在建档工作中出现字迹潦草，文字省略、信息不全和体检过程中有不够认真、数据失真等现象发生，这会致使健康档案填写合格率不可能达标。 五、今后工作打算 9 / 10 通过本院居民健康档案工作的建立过程和档案质量进行自查，对发现的不足和存在问题，要加大整改力度，对参加档案建立人员加强业务知识培训，强化责任意识，对上年度不符合标准的健康档案要认真复核、完善、更新。在提高领导和工作人员相关业务水平和认识的同时，我院拟采取如下措施继续开展健康档案建立工作： 1、由本院工作人员专职负责并亲自完成建档工作，仍然由乡村医生参与本村建档工作的协调、协助，不用乡村医生进行档案录入实际操作。 2、仍采用门诊建档和下乡定点体检建档相结合的方法建档，但不搞全员 集中下乡突击完成任务的模式，而采用专组下乡定点。仍携带设备现场体检、现场录档，保证建立健全每份完整符合标准档案，在力求质量达标的前题下，保证建档达标数量的完成，。 3、在条件允许的情况下，力争在完成人员健康档案建立健全的同时，将部分家庭健康档案建立完成。 4、建立完成的健康档案由