急诊常见疾病护理常规及健康指导.doc

急诊常见疾病护理常规及健康指导 目 录心血管疾病一般护理常规4心律失常护理常规5慢性心力衰竭护理常规6急性心力衰竭护理常规7高血压病护理常规8急性心肌梗死护理常规9昏迷病人护理常规11气管切开术后护理常规12水肿患者护理常规13瘫痪患者护理常规14压疮患者护理规14缺血性卒中护理常规 (短暂性脑缺血发作、脑梗死)15癫痫患者护理常规16脑梗死患者护理常规17脑出血患者护理常规18蛛网膜下腔出血患者护理常规19肾病综合征患者护理常规20急性肾炎患者护理规21急性肾盂肾炎护理常规22 急性肾功能衰竭护理常规22尿毒症患者护理常规 23急性有机磷农药中毒护理常规24心跳骤停患者护理常规25心血管疾病的健康教育及出院指导27心律失常的健康教育及出院指导27慢性心力衰竭的健康教育及出院指导28急性心力衰竭的健康教育及出院指导28高血压病的健康教育及出院指导28急性心肌梗死的健康教育及出院指导29昏迷病人的健康教育及出院指导30气管切开术后的健康教育及出院指导30水肿患者的健康教育及出院指导30瘫痪患者的健康教育及出院指导30压疮患者的健康教育及出院指导30缺血性卒中(短暂性脑缺血发作、脑梗死)的健康教育及出院指导31癫痫患者的健康教育及出院指导31脑梗死患者的健康教育及出院指导32脑出血患者的健康教育及出院指导32蛛网膜下腔出血患者的健康教育及出院指导32肾病综合征患者的健康教育及出院指导32急性肾炎患者的健康教育及出院指导33急性肾盂肾炎的健康教育及出院指导33急性肾功能衰竭的健康教育及出院指导33尿毒症患者的健康教育及出院指导33急性有机磷农药中毒的健康教育及出院指导33心血管疾病一般护理常规 【护理诊断问题】 1心排血量减少：与心脏前负荷改变，心肌收缩力降低，心动过速有关 2体液过多：与液体摄入量过多，钠盐摄入量过多，心排血量下降有关 3活动无耐力：与全身性虚弱，卧床u寸间过长，强制性活动受限，疼痛有关 4焦虑：与健康状况改变和角色功能改变，损伤性检查有关 4气体交换受损：与供氧改变，肺泡一微曲管膜改变有关 5疼痛：与心肌缺向坏死，咖压增高有关 6家庭应对无效：与不熟悉周围环境，与家庭成员分离有关 【护理措施】 1饮食护理：按照医嘱要求(如：低盐、低脂等)，避免刺激性食物，不宣过 饱，少食多餐。 2活动与休息：注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激。心力衰竭患者 按心力衰竭护理常规执行。 3 药物治疗的护理： 1)强心药物或抗心律失常药物：注意观察压、心率、心律变化和洋 地黄制剂的副作用。严格遵守给药时间，并督促患者按时服药。 2）利尿剂：注意观察利尿效果及电解质，准确记录出入量。 3）扩血管药物：可选用硝酸1油、硝普钠。根据医嘱严格调节用量，监 测血压变化，防治低血压的发生。硝普钠应现用现配，避光泵入。静脉输 液时应注意给药浓度、速度、持续时间及药物配伍禁忌t应用血管扩张剂 时应掌握用药方法，遵守用药注意事项。 4）抗凝药：应注意观察患者的精神状态：观察皮肤粘膜有无出血点，大 便的颜色，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。 4.观察要点： 1）根据病情决定体温、脉博、呼吸、血压测量次数。异常脉搏应该测一分钟，并注意观察脉律（率），合并心房纤颤者应没短绌脉。 2）观察有无颈静脉怒张、肺部罗音，肝脏大小及水肿情况。 5.其它： 1）给氧方式根据呼吸困难程度及发生的原因选择。 2）保持大便通畅，便秘时给予缓泻剂或甘油灌肠剂。 3）做好心理护理，消除不必要的精神负担。 心律失常护理常规 【护理诊断问题】 1活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关 2潜在并发症 猝死 3潜在并发症 心力衰竭 4有受伤的危险与心律失常引起晕厥有关 【护理措施】 1饮食护理多食高纤维素、营养丰寓的食物。 2休息与运动严重心律失常患者应卧床休息，嘱患者当心律失常发作导 致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧床或半卧位，避免左侧卧位。 3药物治疗的护理 1)严格遵医嘱给药。 2) 口服药应按时按量服用。 3) 静脉用药：如普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)，应在心电监 测下用药，给药速度严格按医嘱执行。 4) 注意用药过程中及用药后心率、心律、血压、脉搏、呼吸、胃肠和 神经系统的反应，判断药物疗效和有无不良反应。 4观察要点 I)动态心电监测，调节监护导联至P波最明显的导联，如II导联、胸 2)心电豁测中如发现心率50次份、 35次份的室性早搏或短阵室 速时须紧急处理。 5其他 1)随时做好抢救准备，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤仪、临时起搏器等。 2）心律失常发作或电复律时，护士应安慰患者，减轻患者的紧张心理。 3）遵医嘱给氧。 慢性心力衰竭护理常规 【护理诊断问题】 1气体交换受损 与左心衰竭引起肺循环淤血有关 2体液过多 与右心衰竭引起体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 3活动无耐力 与心排血量下降有关 4潜在并发症 洋地黄中毒 【护理措施】 1饮食护理多食高纤维素、营养丰寓的食物，适当控制液体摄入量，限制钠盐入量，每日食盐摄入量低于6g，服利尿剂者可适当放宽。注意每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。 2、休息与运动 1）提供患者安静，短短的环境，限制探视，保证患者充分休息。 2）根据患者心功能分级情况决定活动量。心功能I级者：不限制日常活动，鼓励积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体务劳动，心功能II级者：可不限制日常活动，但应增加休息。心功能III级者：严格限制日常活动，以卧床休息为主。心功能IV级者：绝对卧床休息，生活由他人照顾，可在床上做肢休被动运动，病性好转后逐渐增加活动量。 3.药物治疗的护理 1）使用洋地黄类药物的护理： a）严格按医嘱给药。 b）当脉搏60次/分或心律从规则变为不齐或从不齐变为规则应暂停服药并告知医生； c）服用地高装辛时，若上一次药漏服，下一次服药时无需补服，以免剂量增加而致中毒； d）当出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、视力模糊、黄绿视时可能是洋地黄中毒反应，应停药通知医生并配合 处理，必要进监测地高辛浓度。 2）使用利尿刘的护理 a）利尿剂应在上午或日间使用，使利尿作用发生在白天，避免夜间排尿过频而影响患者休息； b）并注意有关副作用的观察和预防，如袢利尿剂（速尿）和噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞）主要副作用是低钾血症，可诱发心律失常或洋地黄中毒，故应监测血钾，必要时遵医嘱补充钾盐。 3）使用扩血管药物的护理：可选用硝酸甘油、硝普钠。根据医嘱严格调节用量，监测血压变化，防治低血压的发生。用硝普钠应现用现配，避光泵入。 4）控制输液速度，每分钟2030滴。 4.观察要点 1）观察脉搏、呼吸、血压及脉压的变化。2）准确记录出入液量，必要时测体重。 3）观察患者心力衰竭片象：呼吸困难、胸闷、颈静脉怒张、腹水等。 4）观察电解质紊乱症状：头晕、乏力、口渴、腹胀及ECG改变。 5.其他：根据病情给氧。 急性心力衰竭护理常规 【护理诊断问题】 1气体交换受损 与左心衰竭引起肺循环淤血有关 2体液过多 体循淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 【护理措施】 1体位 立即协助患者取半坐位或端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷。 2.纠正缺氧 予高流量吸氧（510L分），也可30%50%的酒精湿化吸氧。 3.药物治疗的护理 迅速建立两条建脉通路，遵医嘱正确用药。 1）吗啡：伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。用药过程中应注意患者有无呼吸抑制、心动过缓。 2）快速利尿剂：可选用硝酸甘油、硝普钠。严格根据医嘱调节用量，监测血压变化，防治低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光泵入。 4）洋地黄制剂（如西地兰等）静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同进观察心率、心律、心电图变化。 4.观察要点 1）意识、精神状态、呼吸（频率、深度）、血压、心率、心律、血氧饱和度变化。 2）分泌物的情况，咯粉红色泡沫样痰是肺水肿的特点。 3）患者皮肤颜色，温度及出入量。 5.其它 1）协助患者咳嗽，咳痰，必要时吸痰。 2）安抚患者，消除紧张恐惧心理。 3）准确做好记录抢救。 高血压病护理常规 【护理诊断问题】 1疼痛 头痛 与血压升高有关 2有受伤的危险 与头晕、急笥低血压反应、视力模糊或意识改变有关 3.潜在并发症 高血压危重症 4.知识缺乏 缺乏高血压饮食、药物治疗有关知识 5.营养失调 高于机体需要量 与摄入过多、缺少运动有关 【护理措施】 1.饮食护理 低盐、低脂饮食，每日食盐不超过6克。 2.休息与运动 1）血压急剧升高者，立即卧床休息，保持颊骨室内安静，光线轻柔，尽量减少探视。进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激。 2）协助患者取舒适的体位，体位或姿势时动作要缓慢。患者入厕或外出检查时安排人员陪伴。 3）运动方式：根据年龄及病情选择慢跑、快步走、太极拳、气功等运动。 4）运动强度：因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达到170-年龄。 5）运动频率：一般每周35次，每次持续3060分钟。 6）当运动中出现头晕、心慌、气急等症状时应主地休息，避免竞技性运动和力量型运动如球类比赛、举重、俯卧撑等。 3.药物治疗的护理 尊在嘱予降压药物，并观察药物疗效及副作用。 1）使用袢利尿剂（速尿）和噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞）时应注意补钾，防止低钾血症。 2）血管紧张素转换酶抵抑制剂（卡托普利、开搏通）可有干咳、头晕、乏力、肾功能损害等副作用。 3）用受体阻滞剂；倍他乐克应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用。 4）钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定、拜心同等）的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，而地尔硫窠（合心爽等）可致负性肌力作用和心动过缓。 5）血管紧张素II受体拮抗剂（科素亚、代文等）；可能出现头重脚轻感，剂量相关的体位性低血压，肾功能损害，过敏反应，血管神经性水肿，肝酶升高，高钙血症，肌痛；血容量不足者可能出现低血压，因而应从低剂量开始；双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠患者禁用；老年人、肾功能得需监测血清钾，并且避免合用保钾利尿剂。 4、观察要点 监测血压，根据血压变化及时调整降压药物并观察药物的疗效及不良反应，如头痛，头晕，恶心，呕吐症状及瞳孔变化。 5、其他：做好心理护理，避免精神紧张，情绪激动，帮助患者认识病情。做好晨晚间护理，协助患者洗漱，保持个人卫生。 急性心肌梗死护理常规 【护理诊断问题】 1.疼痛 与心肌缺血坏死有关 2.恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感、处于监护病房的陌生环境有关 3.潜在并发症 心律扮演、心力衰竭、心源性休克 4.生活自理缺陷 与医泊性限制，需要绝对卧床休息有关 5.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 6.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上热电厂便有关 【护理措施】 饮食护理 少食多餐，以低脂，低胆固醇、高纤维素、高优质蛋白清淡饮食，最初2天内宜进半流质饮食。病情好转改为普食。 休息与运动 保持环境安静，发病3天内应绝对卧床休息，有严重并发症者需延长卧床时间，根据病情调整活动量，逐步提高活动耐力。 药物治疗的护理 止痛药物的护理：注意观察患者胸痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间及对镇痛的效果。同时注意有无呼吸抑制、脉膊加快等不良反应，给予硝酸酯类药物者随时监测血压变化。 再灌注心肌药物（溶栓药物）的护理：准确、迅速地配置并输注溶栓药物；观察用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，低血压，是否发生皮肤、粘膜、内脏出血等副作用，一旦出血应紧急处理；使用溶栓药物后，定时描写心电图、抽血查心肌酶，询问胸痛有无缓解。 抗心律失常药物的护理：持续心电监护，观察心率、心律及心电图的变化，备急救药物、除颤仪、起搏哭；注意维持血药浓度；监测电解质和酸碱平衡。 抗休克药物的护理；严密监测血压、神志、书法量、肢体温湿度等的变化，保持静脉输液畅通。 抗凝药物的护理给药剂量、途径、时间准确，观察全身有无出血、过敏等反应，保持皮肤粘膜的完整性，皮肤破溃时增加按压时间，有胃溃疡病史者，饭后给药。监测PT、KPTT等。 观察要点 心电监护，密切观察生命体征变化Plh并记录，注意患者面色，有无在汗或恶心、呕吐等症状。 观察患者疼痛部位、性质、程度、持续时间。 观察患者用药后的效果及有无不良反应。 注意有无心肌梗死潜在并发症，如：心力衰竭、心源性休克、心律失常、心跳骤停等。 其他 吸氧：最初2-3天内给予中高流量氧气吸入。 协助患者床上或床边排便，避免用力。 遵医嘱及时准确使用镇静、镇痛及硝酸脂类药物。 行介入及手术治疗的患者，做好术前准备及术后护理。 使用留置针，避免多次静脉穿刺引起皮肤出血。 昏迷病人护理常规 【护理诊断/问题】 1. 清理呼吸道无效 2. 有误吸的危险 3. 有感染的危险 4. 皮肤完整性受损的危险 5. 营养失调 6. 排便失禁 【护理措施】 1. 饮食护理： 1） 给予鼻饲高热量、易消化流质食物；46次/日，200ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。 2） 三日内无大便者，给中药口服或开塞露通便。 2. 休息与活动： 1） 病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。 2） 保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频、气压治疗，预防肢体血栓形成。 3） 谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床；按医嘱给予镇静剂，并适当约束，以防止外伤；简短指甲，以免抓伤。 3. 药物治疗护理： 1） 在使用升压药、降压药等时应严格掌握药物浓度、速度。 2） 抗凝、溶栓治疗时注意有无出血倾向。 3） 严格掌握各类脱水药的速度（甘露醇、甘油果糖等） 4） 某些药物渗出易发生坏死，（甘露醇、七叶皂甙钠、康容、多巴胺等）应加强巡视。 4. 观察要点 1） 神志、瞳孔、T、P、R、BP、血氧饱和度。 2） 皮肤粘膜有无压疮、感染等。 3） 进食情况，有无呕吐、腹泻或便秘等。 4） 特殊用药观察（甘露醇、尼莫同、克赛、冬菱迪夫、甘油果糖等） 5） 并发症：呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞、梗塞后出血、脑疝。 5. 其他 1） 保持床单清洁、干燥、平整，翻身、拍背q2h，按需吸痰。 2） 两眼不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤；张口呼吸者，用湿纱布盖于口上。 3） 严格记录出入量，记录危重护理记录单。 4） 腕带记录要准确、清楚、双签名，预防出错。 气管切开术后护理常规 【护理诊断/问题】 1. 清理呼吸道无效 2. 有气体交换障碍的危险 3. 有感染的危险 4. 语言交流障碍 【护理措施】 1. 饮食护理 1） 鼻饲流质，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋、营养液或混合匀浆等。46次/日，200300ml/次。 2） 病情平稳、神志清楚者可经口进食流质或半流质饮食。 2. 休息与活动 局麻者取半卧位，全麻未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，清醒后6h病情允许改半卧位，以利肺膨胀。 3. 保持人工气道通畅 1） 妥善固定，防止气管套管脱出 手术当日不宜多变动体位以免套管脱出；术后第2天套管固定系带与皮肤间以能插入一指为宜；神志不清、不能配合者适当给双手，防止抓脱套管。 2） 人工气道湿化 保证充足的液体入量，应用人工鼻、加温湿化器、雾化吸入等措施保持气道湿化，吸痰前后插管内注入25ml的蒸馏水或无菌生理盐水，以稀释痰液。 3） 鼓励病人咳嗽，翻身、拍背q12h，必要时吸痰。 4. 预防感染 1） 保持切口清洁，每日至少换药2次，保持套管系带清洁干燥。 2） 每日消毒内套管至少3次。 3） 湿化气道、吸痰等操作按无菌操作进行。 5. 观察要点 1） 观察生命体征变化，注意有无烦躁不安、口唇发绀。 2） 观察伤口出血、皮下气肿、感染征象。 3） 观察痰液性状、血氧饱和度、肺部呼吸音。 6. 其他 1） 带管期间，备好气管插管或气管切开的急救器械。 2） 清醒者备好纸笔，以便患者表达自己的意愿，做好心理护理。水肿患者护理常规 【护理诊断/问题】 1. 体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关 2. 有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关 【护理措施】 1. 休息与体位 轻度水肿者应限制活动，重度水肿者应卧床休息，伴胸水或腹水者宜采用半卧位。 2. 饮食护理 1） 高热卡易消化富含维生素饮食，少量多餐。 2） 限制钠盐摄入，每天食盐摄入量在5克以下为宜。 3） 液体入量：尿量减少，每天低于1000ml时，应适当的限制水的摄入，水分摄入量=前一天总出量+500ml。 4） 蛋白质：无氮质血症者，可给予1.0g/（kg.d）的优质蛋白质，有氮质血症者，一般给予0.60.8g/（kg.d）的优质蛋白质。 3. 皮肤护理 水肿者注意衣着柔软、宽松；长期卧床者，嘱其经常变换体位，防止发生压疮；年老体弱者，可协助翻身，并做好全身皮肤的清洁。 4. 病情观察 1） 记录24小时出入液量，观察尿量变化；定期测体重；注意水肿消退情况。 2） 观察生命体征，尤其是血压，注意有无心力衰竭和高血压脑病的表现； 3） 严密观察水肿部位、肛周及受压处皮肤有无发红、起水泡或破溃现象。 5. 用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。长期使用利尿剂者监测各项生化指标，并注意观察有无电解质紊乱的临床表现。 瘫痪患者护理常规 【护理诊断/问题】 1. 皮肤完整性受损的危险 2. 躯体移动障碍 3. 便秘 4. 尿潴留 5. 生活自理缺陷 【护理措施】 1. 饮食护理 1） 高热量、高蛋白、富含纤维素的食物，易引起肠胀气及不易消化的食物尽量少吃。避免辛辣刺激食物，戒烟酒，多饮水。 2） 偏瘫病人健侧卧位进食，以流质或糊状食物为宜。 2. 休息与活动 1） 生命体征平稳后尽早康复治疗，加强主动与被动功能锻炼。 2） 保持瘫痪肢体功能位并定时肢体按摩，必要时肢体气压治疗，预防血栓形成。 3. 药物治疗护理 遵医嘱用药，注意观察药物的作用和副作用。 4. 观察要点 1） 观察生命体征变化，如发现胸闷、紫绀、呼吸减弱，说明有呼吸肌麻痹现象，立即吸氧，并通知医生，做好抢救准备。 2） 观察肢体活动情况，皮肤粘膜有无压疮、感染等。 3） 观察大小便情况。 4） 观察有无并发症 呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、深静脉血栓、肺栓塞等。 5. 其他 1） 积极稳定病人情绪，做好心理护理。 2） 保持床单位清洁、干燥、平整，必要时q12h翻身拍背、按需吸痰。 压疮患者护理常规 【护理诊断/问题】 1. 皮肤完整性受损 2. 舒适的改变 疼痛 3. 潜在并发症 感染 【护理措施】 1. 饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素饮食 2. 休息与运动 1） 病情允许者根据其耐受情况，选择合适的运动方式，以促进血液循环，减少局部受压。 2） 卧床者视局部皮肤情况给予翻身。 3. 药物治疗的护理 遵医嘱使用营养液、抗生素等。 4. 观察要点 观察压疮范围有无扩大、表面有无渗液、分泌物、异味等。 5. 其他 1） 保持床单元清洁干燥，尿失禁者采取外用接尿器、留置尿管等措施防止尿液刺激。 2） 翻身动作正确，避免拖、拉、拽。 3） 瘫痪及体质虚弱者抬高床头小于30度，半卧位或坐位时间控制在30分 钟内。 缺血性卒中护理常规 (短暂性脑缺血发作、脑梗死) 【一般护理】 1、 按神经内科疾病护理常规。 2、 饮食进食低脂、高维生素、易消化的食物。给予营养丰富富含新鲜蔬菜及水果的饮食保持大便通畅。有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。 3、 休息急性期卧床休息1-2周抬高床头30度按病情需要予冰帽冰敷头部。 4、 生活护理协助急性期卧床的患者生活护理加强翻身做好皮肤护理。 5、 心理护理关心患者解除思想顾虑树立战胜疾病的信心。 【专科护理】 1、 体位与休息病情危重者绝对卧床休息病情稳定者应鼓励下床做轻微活动意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取侧卧位或头高脚低头偏向一侧鼻饲患者取半卧位。 2、 病情观察密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等如有变化随时通知医师并做好记录。 3、 用药护理使用溶栓抗凝药物时应严格把握剂量密切观察意识和血压变化定期进行神经功能评估监测出凝血时间、凝血酶原时间观察有无皮肤及消化道出血倾向。同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞如发现异常及时报告医生使用扩张血管药尤其是尼膜地平等钙离子通道阻滞剂时应监测血压变化应用低分子右旋糖苷时应观察有无发热、寻麻疹等过敏反应。 4、 体位护理瘫痪肢体保持功能体位各个关节部位防止过伸及过展尤其是肩关节、髋关节、踝关节应保持良肢位以减少脱位及足下垂。禁止拖拉患侧肢体。 5、 语言训练失语者要加强语言训练训练内容尽可能联系日常生活。 癫痫患者护理常规 【一般护理】1、 按神经内科疾病护理常规。 2、 病情监测严密观察生命体征及瞳孔变化注意发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等症状观察发作的类型、持续时间与频率观察发作后患者的意识是否完全恢复有无疲乏、头痛、行为异常等。 3、 保持呼吸道通畅的护理取头低侧卧位或平卧头侧位下颌稍向前松开领带、衣扣和裤带取下活动义齿及时清除呼吸道分泌物立即放置压舌板必要时用舌钳将舌头拉出以防止舌后坠阻塞呼吸道。癫痫持续状态插管鼻饲者防止误吸必要时备好床旁吸引器和气管切开包。 4、 安全护理做好保护措施防止癫痫发作时发生损伤。 5、 心理护理癫痫的治愈需要坚持数年不间断的正确服药仔细观察患者的心理反应关心、理解、尊重患者鼓励其表达自己的心理感受指导采取积极的应对方式配合长期药物治疗。 6、 用药护理告诉患者抗癫痫药物治疗原则指导其掌握药物疗效及不良反应的观察鼓励坚持长期正确服药。 7、 饮食护理宜进食清淡、易消化、营养丰富的食物保持大便通畅避免饥饿忌烟酒、咖啡。 8、 活动与休息发作时、发作后均应卧床休息建立良好的生活习惯劳逸结合保证充足睡眠。 【专科护理】 1、 发作期安全护理立即就地平卧勿用力按压患者以免发生骨折、脱臼将压舌板或筷子、纱布、手绢、小布卷等置于口腔一侧上下臼齿之间防止舌、口唇、面颊部咬伤。癫痫持续状态、极度躁动或发作停止后意识恢复过程中短暂躁动的患者应专人守护放置床档必要时给予适当约束。 2、 发作间歇期安全护理给患者创造安静、安全的环境保持光线柔和、无刺激安装有床栏套的床栏床旁桌勿摆放热水瓶、玻璃瓶等危险物品对于有发作史的患者床头挂警示牌频繁发作期室外活动或外出就诊时最好佩戴安全帽和随身携带安全卡(注明患者年龄、姓名、诊断、病室等)。 3、 用药指导严格遵医嘱用药药物宜在饭后服用以减轻胃肠道反应。定期做血药浓度、血象和生化检查。 脑梗死患者护理常规 【护理评估】 1、了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯， 有无烟、酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。 2、评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽 障碍、呛咳等。 3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对疾病的认识和心理状态。 1、 【护理措施】 1、急性期卧床休息，头偏向一侧。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予 以鼻饲流质。 3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌 张力异常、神志淡漠等表现。 4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观 察有无皮肤、粘膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。 5、做好基础护理，防止压疮、感染等并发症。 6、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。 脑出血患者护理常规 【护理评估】 1、评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病 前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。 2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估 呕吐的性质，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、急性期绝对卧床休息23周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括 移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。 有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。 3、根据医嘱治疗和观察药物的疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱 水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时尿量200ml应慎用或停用。 4、严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血 压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。 5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身 拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。 6、对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。 7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。 8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 蛛网膜下腔出血患者护理常规 【护理评估】 1、了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病 等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。 2、评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐 的量及其性状，是否为喷射性呕吐。 3、了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、急性期绝对卧床休息46周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括 移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。 2、给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激 性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。 3、根据医嘱治疗和观察药物的疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。 4、严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的 变化，如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。 5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身 拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。 6、协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。 7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。 8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 肾病综合征患者护理常规 【病情观察】 1观察血压、水肿、尿量变化。 2注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。 【症状护理】 1水肿的护理： （1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。 （2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml。 （3）每日监测体重并记录。 2预防感染的护理 （1）加强皮肤、口腔护理。 （2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 （3）做各种操作严格执行无菌操作原则。 （4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强 3预防血栓的护理： （1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。 （2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。 （3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。 （4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。 【一般护理】 1卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。 2给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。 3鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担 急性肾炎患者护理常规 【病情观察】 1血压、水肿及尿的颜色、性质、量的变化。 2体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，发现异常及时报告医师。 3用药反应。【一般护理】 1肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。 2水肿及高血压病人给予低盐饮食。 3病人感到厌烦及焦虑时，医护人员应给予关怀、倾听诉说，并能适当的解释与指导。 急性肾盂肾炎护理常规 【病情观察】 1尿频、尿急、尿痛的程度、体温及尿液变化。 2有无肾区疼痛。 【症状护理】 1高热的护理：按高热护理常规执行。 2尿路刺激征的护理： （1）多饮水，每日饮水量在3000ml以上。 （2）遵医嘱合理使用抗生素。 （3）指导病人注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。 （4）留取清洁中段尿培养。 3肾区疼痛的护理：卧床休息，采用屈膝位，尽量不要站立或坐立。 【一般护理】 1急性期可卧床休息。 2进食清淡并富含维生素的食物。 3多饮水，以增加尿量，冲洗尿路，减少炎症对膀眺和尿道的刺激。 4出现焦虑紧张等情绪，护士要了解其焦虑紧张的原因，进行心理疏导及健康指导。急性肾功能衰竭护理常规 【病情观察】 1少尿期：观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等症状及血压变化、心功能不全、尿毒症脑病的先兆。 2多尿期：注意监测血钾、血钠及血压的变化。 3恢复期注意用药不良反应。 【症状护理】 1少尿期的护理： （1）严格限制液体人量。 （2）做好口腔及皮肤护理，严格执行无菌操作。 （3）遵医嘱监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。 （4）做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备工作。 2多尿期的护理： （1）准确记录出人量，特别是尿量。 （2）做好保护性隔离。室内空气要新鲜，避免与易感人群接触，严格控制探视人员，各种介人性操作要严格执行无菌操作原则。 3恢复期的护理： （1）避免劳累和一切加重肾脏负担的因素，如高血压等。 （2）遵医嘱给药，指导病人匆乱用药物。 【一般护理】 1少尿期： （1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。 （2）饮食给予高糖、高维生素半流饮食，严格控制含钾食物、水果摄人。 （3）有恐惧心理者，护士应以关心、安慰为主，多给予鼓励。 2多尿期： （1）以安静卧床休息为主。 （2）供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物。 3恢复期： （1）鼓励病人逐渐恢复活动，防止肌肉无力。 （2）给予高热量、高蛋白饮食。 （3）告知病人和家属要有充分的思想准备，定期到医院复查。 尿毒症患者护理常规 【病情观察】 1体重、血压及有无体内液体潴留或不足。 2有无高血压脑病、心力衰竭及心包炎等病的征象。 【症状护理】 1呕吐、腹泻频繁的病人应注意水、电解质紊乱，出现有关症状时应及时通知医师。 2抽搐的护理：抽搐、瞻妄时应保护病人，必要时加床挡。 3心功能不全的护理：按心功能不全护理常规执行。 【一般护理】 1卧床休息，出现烦躁不安、抽搐时防止舌咬伤，加用床挡。 2给予高热量、高维生素，优质低蛋白饮食，高血压病人应限钠盐的摄人，透析治疗病人应予以优质高蛋白饮食。 3呼吸有氨味者，应加强口腔护理。 4皮肤搔痒，可用热水擦浴，切忌用手搔伤皮肤。 5病人思想负担重，使病人失去安全感和信心，护士应对病人加强解释工作，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。 急性有机磷农药中毒护理常规 【护理诊断】1. 急性意识障碍：与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。 2. 绝望：与严重的心理障碍或精神创伤有关。 3. 有受伤的危险：与毒物对中枢神经系统的作用有关。 4. 潜在并发症：中间综合征。 护理措施 1.迅速清除毒物迅速清除毒物迅速清除毒物迅速清除毒物 （1）减少毒物吸收：脱去污染衣服，用肥皂水或清水(忌用热水)清洗污染的皮肤、毛发和指甲。 （2）选择适当的洗胃液立即进行洗胃，洗胃原则：尽早、彻底、反复、间断。 （3）促进毒物排泄 快速补充液体，使用利尿剂、导泻剂。 【病情观察】（1）应用阿托品的观察。明确阿托品化的指征：瞳孔较前散大（不超过5 mm ）不再缩小、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干、肺部湿罗音减少或消失、轻度躁动不安、心率加快（100120次/分）。区分阿托品化和在阿托品中毒。停药时应逐渐减量。 （2）观察是否出现“反跳”。如体温突然降低，表现为多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束颤动、肺水肿、胸闷、言语不清、吞咽困难等，应及时与医生取得联系，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化的状态。 （3）警惕“中间型综合征”的发生。一般在急性中毒后2496小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群。称“中间型综合征”。因此，应密切观察患者神志，呼吸的频率、节律、深度变化，出现颈、上肢和呼吸肌麻痹，如眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫等，应及时通知医生，维持有效通气功能。【一般护理】 禁食期间做好口腔护理，口唇干裂者涂石蜡油或甘油。留置尿管期间，保持引流通畅，防受压、逆流，每周更换引流袋两次，常规会阴护理每日2次。做好安全防护，加强看护，予床栏，必要时可适当约束，用安定等镇静剂。 【心理护理】 仔细询问病史，了解患者情绪、引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点予以心理指导。如为自杀所致，护理人员端正自己的态度，以诚恳的态度为病人提供情感上的帮助，认真做好家属的思想工作，以协助护理人员共同打消患者自杀的念头。 心跳骤停患者护理常规 临床上引起呼吸、心跳停止的原因多由综合性因素所致，如各种意外事件、中枢神经系统病变、器质性心脏病、电解质严重紊乱、手术及麻醉意外等。 当发现患者突然意识丧失，颈（股）动脉波动消失，心音消失，呼吸停止，即可诊断，应立即进行心肺复苏；同时呼救。 1、 立即心前区叩击1-2次。 2、 将患者置于去枕仰卧位，卧于硬板床上或背部安放按压板，保持呼吸道通畅。 3、 人工呼吸：立即予面罩或气管插管接呼吸球囊或呼吸机辅助呼吸。 4、 胸外心脏按压，人工呼吸与胸外按压的比例：单人2：15，双人1：5，必要时可开胸外行胸内按压。 5、 立即建立静脉通道，遵医嘱准确给予复苏药物。 6、 给予心电监护，及时描记心电图。 7、 如出现室颤，立即行电除颤术，按200J、300J、360J逐渐递增。 8、 给予冰帽保护脑细胞，按医嘱给予脱水和人工冬眠疗法。 9、 密切监护病情变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录。 复苏后护理: 1、 扩充血容量，维持血压，复苏后患者血压一般维持在90/60mmHg以上。 2、 及时纠正各种心律失常。 3、 及时进行机械通气，纠正低氧血症和酸中毒。 4、 继续予冬眠药物应用及头部降温以促进脑复苏，降温至直肠温度维持在32为好，一般要维持3天，严重的可持续一周。 5、 监测每小时尿量，若每小时少于20mL，应及时报告医生。 6、 密切监护病情变化，及时发现心脏再停搏。 7、 加强基础护理，防止继续感染。 8、 患者意识恢复后给予情感支持。 心血管疾病的健康教育及出院指导 1）坚持低盐，低脂高蛋白清淡饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。 2）告知患者适当运动，活动量以不引起不适症状为原则。避免重体力劳动或剧烈运动，可选择散步，太极拳等轻柔的活动项目。 3）指导患者控制情绪，避免激动、过度紧张，夜间睡眠需充足，白天养成午睡的习惯。 4）按时准确服用强心、利尿、扩血管等药物，在医生的指导下进行调整。 5）教会其自测脉搏。告知患者服用洋地黄类药物前必须数脉搏，如脉膊（60次/分，或有恶心、呕吐、黄绿视等反应时停止服药，立即来院诊治。） 6）告知患者避免用力排便，必要时可使用缓泻剂或开塞露。 7）定期检查：告之复诊时间、地点、联系方式。 心律失常的健康教育及出院指导1）避免诱因：剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位、摄入刺激性食物（如咖啡、浓茶、酒精、烟草）等，一旦头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。 2）遵医嘱或按照常规，告诉患者控制心动过速的方法。室性心动过速并县城意识存在者，让其频繁用力咳嗽，这种方法偶尔能使心律转复。心动过缓者应避免屏气、用力排便等兴奋迷走神经的动作，以免加重心动过缓。 3）教会患者或家属测量脉搏的方法，告知患者正常心率、心律的特征，指导患者正确认识心律失常，注意心律、心率变化，避免过度紧张。 4）告诉患者药物的副作用，低钾患者应多吃含钾高的食物（如鲜橙汁、紫菜、黄豆、香蕉等）。 5）告诉患者呕吐、腹泻、脱水等可起起电解质失衡性心律失常，庆及时就诊。 6）指导患者家属学习心肺复苏的知识。慢性心力衰竭的健康教育及出院指导 1）告知患者避免心衰的诱发因素，加上呼吸道感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等。 2）坚持低盐，清淡饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。 3）安排适当的活动与休息，夜间睡眠需充足，白天养成午睡的习惯。 4）按时准确服用强心、利尿、扩血管等药物，在医生的指导下进行调整。 5）应用利尿剂者家中备体重秤，每日在早饭前同一时间排后，穿等量的衣服和鞋称体重。 6）教会其自测脉膊。告知患者服用洋地黄类药物前必须数脉搏，如脉搏60次/分，或有恶心、呕吐、黄绿视等反应时停止服药，立即来院诊治。 7）指导患者选择适宜的运动方式，以不引起胸闷气急为宜。 8）定期检查：告之复诊时间、地点、联系方式。急性心力衰竭的健康教育及出院指导 1）向患者简要解释使用设备的必要性及其作用。 2）鼓励患者表达内心的恐惧。 3）指导患者注意保暖，预防感冒。 4）出院指导详见慢性心力衰竭。 高血压病的健康教育及出院指导 1）向患者及家属解释高血压对健康的危害，坚持长期的饮食、运动、药物治疗，把血压控制在正常水平，可以减少对靶器官的进一步损害，以引起患者足够的重视。 2）指导患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物 脂肪，补充优质蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。少食多餐，戒烟限酒。肥胖者控制体体重，减少每日总热量摄入。 3）改变不良的生活方式：劳逸结合，保证充分的睡眠。学会自我心理调节，保持乐观情绪。家属也应给患者以理解，宽容与支持。 4）告诉患者及家属有关降压药的名称、剂量、用法、用途与副作用，教育患者严格遵医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会患者或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或出现不良反应时（如心动过缓）随时就诊。 5)、其他：做好心理护理，避免精神紧张，情绪激动，帮助患者认识病情。做好晨晚间护理，协助患者洗漱，保持个人卫生。 急性心肌梗死的健康教育及出院指导 1）向患者及家属解释高血压对健康的危害，坚持长期的饮食、运动、药物治疗，把血压控制在正常水平，可以减少对靶器官的进一步损害，以引起患者足够的重视。 2）指导患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物 脂肪，补充优质蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。少食多餐，戒烟限酒。肥胖者控制体体重，减少每日总热量摄入。 3）改变不良的生活方式：劳逸结合，保证充分的睡眠。学会自我心理调节，保持乐观情绪。家属也应给患者以理解，宽容与支持。 4）告诉患者及家属有关降压药的名称、剂量、用法、用途与副作用，教育患者严格遵医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会患者或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或出现不良反应时（如心动过缓）随时就诊。 5)、其他：做好心理护理，避免精神紧张，情绪激动，帮助患者认识病情。做好晨晚间护理，协助患者洗漱，保持个人卫生。 昏迷病人的健康教育及出院指导 1） 加强肢体功能锻炼，预防关节畸形、肌肉萎缩。 2） 加强营养。 3） 注意定期复查血压、血糖、血脂，遵医嘱调整用药。 4） 定期门诊复诊。 气管切开术后的健康教育及出院指导 1） 告知患者及家属保持气管插管在位通畅的重要性，避免意外拔管。 2） 教会长期带管出院者及其家属掌握内套管煮沸消毒法和气管内滴药法、急救技术。 3） 告知定期复查的重要性，定期随访。水肿患者的健康教育及出院指导 1） 告知患者出现水肿