心血管系统药物PPT课件.ppt

第四篇心血管系统药物,第十二章抗慢性心功能不全药,第十四章抗高血压药,第十一章抗心律失常药,第十三章抗心绞痛和动脉粥样硬化药,.,第十一章抗心律失常药,一、正常心肌电生理,0相：钠内流。1相：钾外流。2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。3相：钾外流。4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。,0,2,3,4,1,心脏正常电活动,二、心律失常分类及发生机制,（一）心律失常分类缓慢型，阿托品或肾上腺素类药物治疗快速型，抗心律失常药,（二）心律失常的发生机制,1、冲动起源异常（1）窦性冲动异常4相自动除极速率加快、阈电位下移或最大舒张电位上升，导致肌自律性增高。（2）异位冲动的产生从心房、房室结区或心室发出冲动，引起的心率失常。2、冲动传导障碍（1）单纯性传导障碍（2）折返激动,折返激动,三、抗心律失常药的作用机制及分类,（一）抗心律失常药的作用机制1.降低自律性抑制4相主动除极促进4相钾外流，增大最大舒张期电位，使其远离阈电位。2.改变膜的反应性及传导性消除折返增加膜反应性，取消单向阻滞减弱膜反应性，变为双向阻滞3.改变ERP及APD而减少折返使ERP/APD之比值增大奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长ERP利多卡因、苯妥英钠可缩短ERP和APD,降低自律性的方式,（二）抗心律失常药物分类,分为四类：类钠通道阻滞药a奎尼丁、普鲁卡因胺b利多卡因、苯妥英钠c普罗帕酮类受体阻断药普萘洛尔类延长动作电位时程药胺碘酮类钙通道阻滞药维拉帕米,第十二章抗慢性心功能不全药,慢性或充血性心力衰竭,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。,（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）,简介CHF,慢性心衰症状,动脉系统供血不足：CO倦怠、乏力、头昏肺淤血呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化消化道淤血食欲、恶心、呕吐肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚、重构改善预后，降低死亡率,药物治疗CHF之目标,简介CHF,抗CHF药物分类,1、强心苷类药：地高辛等2、其他:(1)非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等(2)-受体激动药3、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯4、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等5、治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪,一、强心苷,常用药物：地高辛（Digoxin）洋地黄毒甙（Digitoxin）,药理作用,一、对心脏的作用1.正性肌力作用，降低氧耗,强心苷类,特点：心肌收缩敏捷增加衰竭心脏的心输出量加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低,增强心肌收缩效能,强心苷心肌收缩力、收缩速度,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,衰心心收缩力CO交感活性外阻恶性循环，CO进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏心输出量,室壁张力=P(室内压)R(心室半径)心肌收缩力每分射血时间每博射血时间心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量提高衰心工作效率,肾上腺素？,2、负性频率作用由于心输出量提高颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增加导致迷走神经活性提高抑制窦房结降低衰竭心脏的心率。3、负性传导作用增强迷走神经的活性二、对血管的作用对心衰病人有扩张血管作用，局部血流增加。三、利尿作用增加心输出量，肾血流量增加；抑制肾小管钠泵。,临床应用（1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2）心律失常心房颤动(350-600次/min）：减慢房室结传导，减慢心室率心房扑动(250-300次/min）：缩短心房肌ERP，房扑房颤心室率阵发性室上性心动过速,强心苷类,胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。心脏毒性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早见，约占心脏反应的33%,不良反应,强心苷类,中毒救治,强心苷类,1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.警惕中毒先兆，停药是关键3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品）5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）,第十三章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药,第一节抗心绞痛药,一、概述,心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。,二、心绞痛分类,稳定型心绞痛又称劳累性心绞痛，多在劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。变异型心绞痛由冠状动脉痉挛所引起，常在安静时发作，属于自发性心绞痛。不稳定型心绞痛被认为是稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，可发展为心肌梗死或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。,三、常用药物,硝酸甘油【体内过程】首关效应显著,口服生物利用度仅为8;舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后12min即可起效，疗效持续2030min，t1/2为24min。,【药理作用】松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。1降低心肌耗氧量舒张全身静脉和动脉，从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。,硝酸甘油,2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注,硝酸甘油,血流,非缺血区,缺血区,硝酸甘油,血流,非缺血区,缺血区,【临床应用】1.各种类型心绞痛2.急性心肌梗死【不良反应】1.血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等;2.连续用药可出现耐受性;3.超剂量可引起高铁血红蛋白血症。,硝酸甘油,第十四章抗高血压药,一、概述,高血压是常见病，是脑血管病和冠心病的重要发病因素，拒不完全统计，我国2012年调查15岁以上的人群患病率达24%。据估计我国目前高血压患者已超过3.3亿，高血压已是当前最大的流行病之一。,知晓率服药率控制率26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%,二、血压水平的定义和分类,高血压分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值1301398589,二、血压水平的定义和分类,1、诊断：高血压是临床常见病症，WHO建议，在静息状态下：类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压13085轻度高血压140-15990-99中度高血压160-179100-109重度高血压180110原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病。继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。,慢性并发症：靶器官损害(血管硬化，心、脑、肾病变)。急性并发症：高血压危象：血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。,三、高血压并发症：,高血压的高危因素,1.遗传因素2.环境因素(1)饮食(2)精神应激3.其它(1)体重(2)避孕药和吸烟,高血压的治疗,药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素),（一）非药物治疗:,1戒烟:是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式。2减轻体重:肥胖的高血压患者，其体重减轻5kg即能降低血压。,3节制饮酒：HBP患者，摄入乙醇量短效，但长效价格昂贵,【特点】1.作用快、强!对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强。2.伴心率，心输出量，常用其缓释剂，以减少心率加快的副作用。3.不影响糖，脂类代谢。,硝苯地平(Nifedipine),【应用】1、轻、中、重度高血压。2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。【缺点】眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。,三、受体阻断药常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,受体（外周）,1受体2受体（突触前膜）,心脏1受体肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体（中枢）,外周交感活性,【作用机制】,【降压特点】,1中等效应,起效缓慢、降压平稳2用量个体化3长期用药可逆转左心室肥厚4不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受,【临床应用】,临床应用：,在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。,注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用,血管紧张素I转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻断药(AT1阻断药)这一系统如何影响血压的变化？,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,RAS系统示意图,（一）血管紧张素I转换酶抑制剂ACEI常用药物：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）赖诺普利（lisinopril）,本类药物应用前景好，高效长效低毒。,降压特点：1.降压时不伴有心率加快。2.长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3.防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4增加肾血流量。,【应用】,各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选；+利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血压。对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重。,缺点,首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（24小时内）和干咳等。妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。,（二）血管紧张素受体(AT1)阻断药安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用AT1受体阻断药物有氯沙坦Losartan厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan,AT1阻断药的特点：,1.选择性阻断AT1受体，作用强大:2.口服易吸收，与利尿剂有协同效应。3.不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神经性水肿。,氯沙坦losartan【药理作用】对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。适用于各型高血压,药物治疗的目标：现认为高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。用药目的：将血压降至理想水平138/83mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg。逆转靶器官损害。减少心血管事件降低病死率。抗高血压治疗的目标血压:138/83mmHg,抗高血压药的合理应用,药物治疗的指征：,轻度高血压先非药物治疗观察1-3个月，如仍不能达到满意的疗效，则开始药物治疗。观察期的长短可结合是否伴有其他心血管病（如冠心病、脑血管病）综合考虑。中、重度高血压在诊断明确后应立即开始药物治疗。单纯收缩期高血压应治疗。无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物治疗都是必要的。,1、年龄：青年高血压（60岁）对钙拮抗剂、利尿剂反应良好，使用利剂时注意补钾，避免使用哌唑嗪等强效降压药，以免引起体位性低血压。2、合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、受体阻滞剂。3、并发心衰/心脏肥大：利尿剂+ACEI/AT1阻断药，若有心力衰竭症状再联合使用受体阻滞剂+强心苷。4、并发肾功不全：ACEI、AT1阻断药，用药初期有一过性肾功不全加重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者