房颤抗凝治疗指南更新解读.ppt

,房颤抗凝治疗指南更新解读,Wolfetal.1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P0.001,50,HBP,CHD,CHF,AF,无心血管因素,有心血管因素403020100,阵发,无症状,持续,长期持续,永久,抗凝是房颤治疗的重要策略基础疾病的治疗“上游治疗”抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融转复AF,CammAJetal.EurHeartJ2012,最新房颤处理指南,12345678,2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012加拿大心房颤动指南2012AHA/ASA房颤卒中预防抗凝共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013EHRA关于NVAF患者应用NOAC临床实践指南2013APHRS非瓣膜性房颤患者抗栓治疗共识2014AAN房颤卒中预防指南,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,ESC2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素,CammAJetal.EurHeartJ2012,OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性,CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538),06369,18023,212771,317371,413887,58942,64244,71420,8285,946,无卒中/血栓栓塞的患者比例,CHA2DS2-VASc与CHADS2找出真正低危患者在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.5390.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.6100.671)自出院起的天数,OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.,NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.,美国ACCP9和加拿大2012房颤指南仍然继续推荐CHADS2CHADS2评分适合发现真正的高危患者,CHA2DS2-VAS评分,产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝,CHADS2评分,产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝,背景理念两种评分的理念,两种评分的差别背景与理念两种评分的差别两种评分出台的背景,两种评分的差别治疗策略,关于新抗凝药CHADS2：产生于新抗凝药之前CHA2DS2-VAS：新抗凝药时代,治疗策略关于阿司匹林CHADS2：1分和0分可以使用阿司匹林CHA2DS2-VAS：基本否定阿司匹林,我国采用CHADS2的理由,我国采用CHADS2的理由,我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应,该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是可以的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义,我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景,新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间,在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝,中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期,卒中风险的评估房颤抗凝治疗中国专家共识“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,房颤患者出血风险评估的标准,1.PistersR,etal.Chest2010;138:10931100.,2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713719.,3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395401.,HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1,HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3,出血风险2评估标准,1,23,HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性,HAS-BLED具有更强的预测性,ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.,大出血,所有临床相关出血,全因死亡率,特异性参考线HEMORR2HAGES、HAS-BLED和ATRIA评分系统对全因死亡率、大出血和所有临床相关出血结果的cox回归分析,所有临床相关出血,大出血,全因死亡率,评分,HR(95%Cl),P值,HR(95%Cl),P值,HR(95%Cl),P值,HEMORR2HAGES1HAS-BLED2ATRIA3,1.2(0.9-1.5)1.9(1.4-2.4)1.2(0.8-1.7),0.300.0010.50,1.8(0.9-3.5)2.4(1.3-4.6)2.3(1.1-5.1),0.080.0060.03,2.0(1.3-3.3)2.9(1.9-4.6)2.3(1.3-4.0),0.0030.0010.005,和ATRIA评分相比,和其他,评分标准相比,HAS-BLED得到所有更新指南的推荐,ROLDANV,etal.CHEST2012,ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012,和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实,具有更强的预测性可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素,和ATRIA评分相比,和其他评分标准相比,HAS-BLED评分的,优势,ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见,推荐抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近,推荐级别IIIaIIaIIaIIa,证据水平AABBB,CammAJetal.EurHeartJ2012,指,指,南,推,荐,南,推,荐,SkanesAC,CanJCardiol.2012Mar-Apr;28(2):125-36.,加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐推荐所有的房颤患者（阵发性的、持久性的以及永久性的）都使用CHADS2评分系统进行卒中风险分层和HAS-BLED评分系统进行出血风险评估，并且大多数患者应该接受口服抗凝药和阿司匹林治疗（强烈推荐，高质量证据）指南推荐：与其他复杂的评分方法相比，HAS-BLED评分简单易记、使用方便，是最合适的出血风险评定方法,正确使用HAS-BLED评分,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物),不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证,正确使用HAS-BLED评分,HAS-BLED评分HAS-BLED评分,HAS-BLED评分,正确使用HAS-BLED评分,当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）,正确使用HAS-BLED评分,HAS-BLED评分HAS-BLED评分,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,ESC2012房颤指南：除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗,推荐所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,推荐级别III,证据水平AAA,CammAJetal.EurHeartJ2012,ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准,推荐CHA2DS2VASc=0(年龄1周）而非较短时间（如24小时）的心律资料（C级）不愿/不能定期监测INR的患者，应予以达比加群、利伐沙班或阿哌,沙班治疗（B级）CulebrasAetal.Neurology2014;82:716-724,CulebrasAetal.Neurology2014;82:716-724,2014AAN指南对NOAC的推荐颅内出血高危且需抗凝治疗的患者应当优先使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（B级）不愿意或不适合使用华法林的患者，优先推荐阿哌沙班（B级）如阿哌沙班不可获得时，推荐达比加群或利伐沙班（C级）如口服抗凝药物不可获得时，推荐联合使用阿司匹林和氯吡格雷（C级）胃肠道出血风险高且需要抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，优先推荐阿哌沙班（C级）,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,ESC2012房颤指南:阿司匹林应用支持证据有限,CammAJetal.EurHeartJ2012,证据有限目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率,风险接近抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此,ESC2012：抗血小板药物地位进一步降低,推荐等级证据水平,2012年推荐意见当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可,考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75325mg阿司匹林(疗效较差),IIa,B,2010年推荐意见具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：,推荐等级证据水平A/B,OAC治疗(例如VKA)，或阿司匹林75325mg，一次/日,II,AB,EuropeanHeartJournal2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278,EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,推荐意见,推荐类别证据级别,在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACs根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林,IIIa,BA,CammAJetal.EurHeartJ2012,ESC2012房颤指南:优先推荐新型抗凝药,NOACs华法林,2012美国心脏协会/美国卒中学会房颤卒中预防抗凝共识达比加群150mg(bid)可有效替代华法林用于有一个卒中危险因素且肌酐清除率30mL/min的非瓣膜性房颤患者首次卒中和卒中复发的预防(Class1：证据等级B)阿哌沙班5mg(bid)可较安全且有效替代华法林用于有一个卒中危险因素且适合华法林治疗的非瓣膜性房颤患者首次卒中和卒中复发的预防(Class1：证据等级B)阿哌沙班5mgbid可有效替代阿司匹林用于有一个卒中危险因素且不适合华法林治疗的非瓣膜性房颤患者首次卒中和卒中复发的预防(Class1：证据等级B)对于中高度卒中危险的非瓣膜性房颤患者（TIA/卒中/体循环栓塞病史或两个及以上的卒中危险因素）,利伐沙班20mgqd作为华法林的一种替代治疗是合适的(ClassIIa：证据等级B),Stroke.2012Dec;43(12):3442-53.,ACCP9新型口服抗凝药,YouJJ,Chest.2012Feb;141(2Suppl):e531S-75S.,新型口服抗凝药的出现推动了房颤患者抗血栓治疗的快速发展，它们作用在凝血通路的不同部位，有着更好的抗凝效果，并且不需要INR监测主要包括：直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）直接a因子抑制剂（如阿哌沙班、利伐沙班和依杜沙班）,2012CCS指南对NOAC的评价,SkanesAC,CanJCardiol.2012Mar-Apr;28(2):125-36.,原因A预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似,原因B大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法林，而阿哌沙班少于华法林,原因C该三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低,当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据）,华法林？,否AVERROES:阿哌沙班,是RELY:达比加群ROCKET:利伐沙班ARISTOTLE:阿哌沙班ENGAGE:依度沙班,寻找新的治疗途径经证明的房颤+卒中的危险因素是否适用于,AVERROES：卒中或体循环栓塞阿哌沙班效果显著优于阿司匹林阿哌沙班风险比,0.45(95%CI,0.320.62),0,3,6,9,12,18,0.020.010.00,0.03,0.04,0.05,阿司匹林,阿哌沙班,P0.001,暴露的患者数,阿司匹林阿哌沙班,27912808,27162758,25302566,21122125,15431522,628615,55%RRR,卒中和,体,循环,栓塞的累积风险比,ConnollySJetal.NEnglJMed,2011,364:806-17.,暴露的病例数,阿司匹林阿哌沙班,27912808,27382759,25572566,21402120,15711521,642622,AVERROES:大出血与阿司匹林相当阿哌沙班的风险比,1.13,0,3,6,9,12,18,0.0050.00,0.010,0.0200.015,阿司匹林,阿哌沙班,(95%CI,0.741.75)P=0.57,大出血的,累,积风险比,ConnollySJetal.NEnglJMed,2011,364:806-17.,0.00.050.100.150.200.250.30,累积发生率,阿司匹林2791阿哌沙班2809,25672624,23252356,19061909,13651328,534521,266299,0,3,6,9,12,18,21,阿司匹林,阿哌沙班,月暴露的病例数,永久停药率：阿哌沙班明显低于阿司匹林RR=0.88,95%CI=0.78-1.00P=.03,AVERROES,ConnollySJetal.NEnglJMed,2011,364:806-17.,新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的研究结果汇总,无统计学意义,研究药物优于对照药物相对风险增加,研究药物劣于对照药物相对风险减少,1.ConnollySJetal.NEnglJMed.2010;363:1875-1876.2.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365:883-891.3.GrangerCBetal.NEnglJMed.2011;365:981-992.4.GiuglianoRPetal,NEnglJMed2013;369:2093-21045.ConnollySJetal.NEnglJMed,2011,364:80617.,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,2012ACCP9：INR的监测频率,2012年对于接受VKA治疗且INR持续稳定的患者，建议12周以上监测一,2008年2.3.2.对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过4,指南或共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,剂量监测应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对,固定后，每4周检测一次即可HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.,次，而不是每4周一次(Grade2B)周间隔监测一次(Grade2C)中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次,心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于INR监测和华法林剂量的调整,分类INR3.0但5.0（无出血并发症）INR