医院合理用药专项整治总结

1 / 13 医院合理用药专项整治总结 量化考核推进医院合理用药专项治理活动 赖登祥 张先祥 王易林 黄道秋 石朝凯 周余 方伟 为进一步加强临床合理用药的监督管理，规范医师用药行为，遏制大处方，降低患者药品费用，降低药物不良反应的发生，保证医疗质量和医疗安全。按照医院工作部署，于 2016年 9月 2016年 3月开展了合理用药专项治理活动，经过宣传动员部署、自查自纠整改、督查总结交流三个阶段的工作，取得了阶段性效果，现将我院合理用药专项治理工作实践情况及体会分析报道如下。 1 强化组织领导，提高认识，确保活动取得实效 成立合理用药领导小组。成立合理用药专项治理活动领导小组，由院长担任组长，分管院领导担任副组长，负责专项治理活动的部署和组织领导。将专项治理工作办公室设在质控部，负责日常管理与工作协调。分院及各临床科室严格按照活动部署开展合理用药专项治理工作，将科室主任作为合理用药的第一责任人，负责医院制定的各项措施的落实，确保完成医院下达的各项指标。 制定合理用药专项治理活动方案及措施。制定重庆三峡中心医院合理用药专项治理活动方案，对这次活动的九大重点任务进行责任分解，明确了责任领导、责任科室、2 / 13 责任人及协办科室。总院 24 个临床科室、 7 个分院均根据要求撰写制定了分院或科室合理用药专项治理活动子方案和活动具体目标及措施。全院多部门联动协同，齐抓共管，确保活动的有效开展，取得实效。 召开全院合理用药专项治理动员大会。医院召开了合理用药专项治理 活动动员大会，全院 400 多名医务人员参加了会议。会上，院长对开展合理用药专项工作进行了动员讲话和工作部署，要求总院各科室、分院要高度重视，认真落实工作方案的要求，将活动精神传达给每一个临床 医护人员，对“一无二超三大”的用药行为进行重点整治，规范临床用药行为，确保用药科学、合理、安全、经济。 2 自查自纠，多措并举规范用药行为 排查梳理，规范用药行为 各分院、临床科室按照活动方案，开展了中成药、抗菌药物、质子泵抑制剂、免疫调节剂等药品使用自查自纠工作，查找在临床应用中存在的问题，进行了分析、评价、追踪检查，制定出整改措施，规范不合理用药行为。 实行处方限量管理规定 为规范处方管理，医务部、药学部、医保科根据国家相关规定，制定了医院处方限量规定 及控制门诊超常处方管理规定，明确了各类处方开具的用量要求。同时，3 / 13 为方便医师查询处方限量要求，医务部还制作了处方限量表，将放臵于每个诊断室。 开展超千元大处方点评制度 自 2016 年 10 月起，药学部每月对超千元大处方进行检查，对处方超千元的医师、科室进行排序，并进行用药合理性评价。 2016 年 10 月到 2016 年 3 月，共点评处方 20910张，其中，超千元处方 9928 张，不合格超千元处方 236 张，合格率 98%。点评中发现超千元处 方存在的不合理问题主要为用法用量不适宜及重复用 药。对问题出现频次较多的医师，每月定期将点评结果反馈报送至医务部按医疗缺陷考核处理。 实行抗菌药物使用监控制度 将抗菌药物合理使用的三大重要指标进行专项治理活动的目标管理，纳入千分制进行考核。 药学部每月将全院各科室抗菌药物使用指标达标情况，在院情通报会上公示。 加强了抗菌药物使用分级管理，严格落实分级授权制度。 完成了对 2016年新获得处方权的人员抗菌药物、毒、麻精神药物使用权的培训及考核， 95 人获得毒、麻精神药物处方权， 82 人获得抗菌药物处方权 。 开展中成药合理使用培训会 4 / 13 按照方案要求，医务部、药学部在 2016 年 11 月举办了中成药合理使用培训，邀请国内知名教授来院做合理使用中成药授课，全院 300 多名临床医生参加了培训，改变了对中成药使用的一些错误认识，专业知识进一步增强，中成药的不合理使用、不合理配伍、超疗程使用等情况显著减少。 建立和完善药品用量动态监测与超常预警制度 临床用药动态监测及超常预警制。每月对使用量前3 位、连续 2 个月用量前 5 位、连续 3 个月用量前 10 位的药品，进行重点监测。对用量超常的 可疑药品，定期在院情通报会通报，并实行超常预警制。 开展质子泵抑制剂应用合理性点评。抽查使用率较高的科室 下半年出院病历共 4160 份，其中使用 PPI 病历 2213份，总使用率 %。随机抽取 200 份进行 PPI 应用合理性点评，其中不合理使用 PPI 病历 42 份，不合理率 %，并将典型不合理使用 PPI 情况定期上报。 开展中成药品种品规遴选备案工作。 2016 年 11 月，药学部对各科室使用的所有药品品种、品规、用量进行摸底备案，医院药事管理与药物治疗学委员会召开中成药遴选会，对超越备案使用的 情况进行追踪、分析，进一步优化中成药品种品规。 建立和完善不合理用药限购及停药制度。一是对不5 / 13 合理用药现象较突出的注射用红花黄色素、鸦胆子油乳、丹红注射液等 11 种药品全院停止使用；二是对热毒宁注射液、百蕊颗粒、桔贝合剂等 10 种中成药限量在一定专科范围内使用。 严格控制药占比 按照“总体控制、逐年降低、科室定额、专科微调”的原则，医务部下达了全院各科室药占比控制方案，加强对全院药占比指标的监督管理。制定了各临床科室 2016 年药占比指标任务和月度考核指标，对超出药占比的科室考核 与绩效挂钩。部分科室结合医院下达的指标分解到医疗组，每月考核。 质控部每月对全院收入结构比、各科室药占比在院情通报会上进行通报，对当月不达标的科室进行点名。 3 活动取得成效 在这次合理用药专项治理活动中，通过开展动员培训、自查自纠、药占比控制及强化监督考核等措施，全院医务人员规范行医、合理用药的意 识得到了进一步增强，全院用药行为趋于更加科学、合理、安全、经济。全院药占比明显下降。 全院药占比从活动前的 %下降到活动后的 %，下降了 %；肿瘤分院下降了 %；急救分院下 降了 %；御安分院下降了 %；口腔分院下降了 %；总院下降了 %；江南分院下降了 %；百安分院下降了 %；平湖6 / 13 分院下降了 %。 全院 66 个临床科室有 54 个科室药占比均有所下降，其中有 14 个科室降幅达 5%以上。 不合理用药投诉率由活动前的 8%下降到活动后的 4%,下降了 4%。 超千元处方不合格率控制在 2%以下。 4 存在问题及建议 药占比尚有差距。通过专项治理活动的开展，全院在合理用药方面虽然取得了一定的效果，但是与国内、市内合理用药管控较好的医院还有一定的差距， 尚需巩固活动成效，继续再接再厉，力争尽快缩小我院与西南医院、重医附院的药占比差距。 合理用药管控力度不均衡。通过专项治理活动发现，总院各科室、分院对药占比管控力度及效果参差不齐，主要表现在不同分院之间管控成效差距很大；不同学科、科室之间管控成效差距很大；同一学科、不同病区之间管控成效差距很大；同一病区、不同组别之间管控成效差距很大；同一组别、不同医生之间管控成效差距很大。 药占比管控尚有盲区。通过对全院 2016 年科室药占比追踪分析发现， 翼城县中医医院 开 展临床合理用药专项整治工作自查自纠报告 7 / 13 为了纠正医疗机构临床用药的不合理情况，为患者提供更加安全、有效和经济的医疗服务。根据 2016 年山西省临床合理用药专项整治工作方案的通知，翼卫转【 2016】57 号的通知要求，本院积极安排部署，扎实开展了自查自纠活动，现将情况如下： 一、指导思想 全面贯彻落实医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、糖皮质激素类药物临床应用指导原则、国家基本药物临床应用指南和山西省卫生厅关于加强基层医疗卫生 机构合理用药管理的通知等文件要求全面整治我院临床药物应用中可能存在的问题避免因滥用抗生素、中成药、激素、静脉注射等不合理使用而产生的用药安全隐患和过度经济负担，切实维护人民群众的切身利益。 二、工作目的 整治我院临床药物应用中可能存在的用药结构不合理 及用药不规范等问题 进一步提高我院医务人员对合理用药的认识。 三、具体内容 、提高认识，强化领导，为加强专项整治工作的组织领导，成立了以分管院长为组长，各科室负责人为组员的专项整 8 / 13 治领导小组，负责组织、协调、督导、检查、整治等各项工作，并组织全院职工召开了动员大会使员工认识到开展此项工作的重要性，从而确立了活动的顺利开展。 (二）、明确职责、严肃纪律，专项整治工作领导小组明确分工，紧紧围绕工作重点。 医院建立临床合理用药公示通报制度，每月汇总全院用药情况，分析药品采购应用和对重点品种的监测情况，定期统计和通报各临床科室药占比、抗菌药物占比等内容。 四、存在问题及改进措施。 医院根据临床合理用药管理督导和处方医嘱分析点评结果，对临床医师不 合理用药行为进行经济处罚，并将合理用药点评结果纳入每月全面质量考核与科室奖励性绩效挂钩。 处方书写方面仍存在临床诊断不规范。针对此情况组织全院医师进行有关处方管理办法、处方书写中常见错误的培训以提高处方的合格率。 高度重视，加强领导。实施国家基本药物制度是医改 的重点内容，是一项重要的民生工程，合理用药是基本药物制度的目标之一，其核心内容就是制定和推行基本药物。但最近省卫生厅调研和监测结果表明，医疗卫生机构尤其是基层医疗卫生机构仍然存在不同程度的不合理用药现9 / 13 象，其中抗生 素、激素、静脉注射的不合理应用问题尤为突出，所以广大医务人员必须清醒地认识到合理用药的重要性和滥用药物的危害性，高度重视此次专项治理活动，制定工作计划、落实工作责任，确保工作取得实效。 明确目标，精心组织。各科室要认真做好合理用药专项治理工作，扎实、深入、全面地推动活动的开展。相关职能部门要围绕专项治理内容，结合实际，制定检查方案，认真组织实施，达到不合理用药现象得到明显遏制的目的。 建立合理用药监管的长效机制。要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理药物临床应用和管理 中存在的问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估，把合理用药纳入医师考核档案，并与医师职称晋升、岗位聘任挂钩，树立合理用药的典范，对不合理用药典型要严肃惩处，逐步建立合理用药监管的长效机制。 由医疗部负责制定合理用药相关制度规范，包括合理用药监控实施方案、临床合理用药规章制度、合理使用基本药物考核制度、合理用药培训和宣传制度、不合理用药的干预、处罚制度、处方、医嘱点评制度。 由药剂科负责落实完成相关工作指标，包括抽查 100张门诊处方中激素使用合理达 100%，抽查 100 张门诊处 方中静脉注射使用合理达 100%，抽查内外科住院病历各 30 份，激素使用合理达 100%，抽查内外科住院病历各 30 份，静脉10 / 13 注射使用合理达 100%，无其他不合理用药的情况。 医院将参照相关奖惩处罚条例，根据合理用药监控情况， 纳入科室绩效考核及个人年度考核，与职称晋升和岗位聘任挂钩。 翼城县中医医院 二零一六年七月十九日 合理用药专项治理方案 加强合理用药管理，确保规范使用基本药物，是基层医疗卫生机构实施基本药物制度的核心内容之一。为进一步提高基层临床合理用药水 平，改善疾病治疗效果，减轻患者因不合理用药而产生的健康危害和过度经济负担，确保基本药物制度相关政策得到有效执行和落实，根据四川省卫生厅关于加强基层医疗卫生机构合理用药管理的通知文件精神，结合我县实际，制定本方案。 一、指导思想 深入推进基本药物制度，坚持“标本兼治、重在治本”原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，加强基层医疗卫生机构合理用药管理，规范使用基本药物，紧紧围绕抗菌药物、激素、静脉输液中的突出问题和关键环节进行集中治理，完善长效机制、持续改进工 作，全力保障患者的合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，充分发挥基层医疗卫生机构的公益作用。 11 / 13 二、活动目标 通过开展合理用药专项整治活动，全面加强基层医疗卫生机构药事管理内涵建设和制度建设，落实国家基本药物政策，提高医疗机构医务人员和社会人群合理用药意识和合理用药水平，保证临床用药的安全、有效、经济。 三、主要任务 进一步健全基层医疗卫生机构药事管理组织。各基层医疗卫生机构要建立健全药事管理组织和相应的工作制度，按照医疗机构药事管 理暂行规定规定的职责开展工作。 完善合理用药管理的规章制度并加强管理。各基层医疗卫生机构要严格按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集的要求，规范药事管理流程，健全监督管理组织，着力开展药品使用动态监测、处方点评等工作。定期对处方进行药物应用合理性评价，及时发现并采取针对措施纠正药物应用中的问题。 开展医务人员和临床药师培训。我局将组织基层医务人员进行有关合理用药管理制度和技术规范的培训，提高医务人员合理用药自觉性和技术能力。县级医疗机构要重视临床药师培养工作，落实 临床药师查房制度，指导临床合理用药。 开展面向患者和社会的合理用药知识宣传。各医疗12 / 13 机构要通过宣传单、宣传栏、信息公告栏等多种方式，在医疗机构门诊、病房等处向患者及家属宣传合理用药知识，要在门诊设立“用药咨询”服务窗口，向患者提供用药咨询服务和进行安全用药知识宣传。 开展药物临床应用情况检查。在专项工作中，我局将组织专家对各医疗机构药物临床应用情况的检查，包括各项规章制度、规范的落实情况和药物临床应用合理性情况等。 加强基层医疗卫生机构药剂规范化管理，保证医疗机构药品质量。各 医疗机构要严格按照有关规定组织开展对医疗机构药品的购进、储存、保管、养护、检验等的自查，根据发现的问题积极组织整改，并落实到位。 四、工作步骤