中医辨治慢性萎缩性胃炎的思路与对策.ppt

,中医辨治慢性萎缩性胃炎的思路与对策,昆明市中医医院姜莉云,内容,1、概论2、西医对本病的认识3、中医辨治4、专家经验5、现状与展望,慢性萎缩性胃炎（CAG）,定义：以胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生，不典型增生为特征的慢性胃病。是消化系统疾病中常见病和难治病之一。,CAG的发病模式,浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）胃黏膜萎缩肠上皮化生异型增生胃癌,焦点、热门,防治CAG，促使胃黏膜萎缩逆转，阻断癌变过程，降低胃癌发病率成为消化科医生研究的热门课题。,分型,根据发病部位的不同：1、胃体部A型2、胃窦部B型3、胃体、胃窦皆有AB型,流行病学,发病率随年龄增长而增加芬兰：1665岁健康人1650岁占9%5165岁占53%，年龄每增加10岁，平均递增率14%。法国：65岁以上的一般人群，每100人中45人患轻度萎缩性胃炎，29人显示重度萎缩性胃炎。,流行病学,日本：老年人群中发病率高而认为该病在老年人中是一种“半生理现象”。中国：50岁以后有中、重度病变者超过半数，中重度萎缩性胃炎的发病率在各年龄组中均以男性为高，高龄组男性发病率可达80%左右。,流行病学,CAG占胃镜检查数13.8%，胃癌高发区28.1%。CAG是胃癌最重要的癌前疾病，尤其与胃息肉同时存在，CAG肠化合并中度至高度不典型增生时可发生癌变。1978年WHO定为胃癌的癌前状态，我国癌变率3-5%。胃癌病例50%以上有萎缩性胃炎病史西医治疗-不理想，中医药治疗-有优势,病因,药物与饮食不当、酗酒、吸烟年龄HP感染消化道动力异常，十二指肠液及胆汁反流免疫因素遗传,西医治疗原则,主要是疾病的早期治疗和防癌变治疗。针对病因的治疗既可以改善症状，同时也可预防其癌变的发生率。,西医治疗原则,CAG的治疗除一般治疗外，即去除病因的治疗，如避免过热过酸过硬，过分粗糙或刺激性的食物和饮料，控制钠盐的摄入，多进食新鲜蔬菜和水果，谨慎服用非甾体类抗炎药等对胃粘膜有损伤的药物，保持乐观的情绪，积极治疗慢性感染病灶及治疗引起该病的全身疾病。,西药治疗：清除HP，用维酶素、猴头菌以及三联疗法。张氏等抗菌三联(30例，阿莫西林、德诺、甲硝唑)和抗菌三联+活血化瘀（30例）：前组总有效率64.6%，后组总有效率88%，两组比较P0.05。,萎缩性胃炎的胃镜随访时间,不伴有肠化和异型增生者-1-2年中-重度萎缩或伴有肠化者-1年轻度异型增生并剔除取于癌旁或明显局部病灶者-6个月重度异常增生者-立即复查，必要时手术或内镜治疗,临床症状,以上腹胀痛、纳少嗳气、消瘦乏力为主要表现。本病发病缓慢、病情顽固、病势缠绵、施治棘手。中医将本病归属于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“腹胀”等范畴。,病因病机,（1）外邪犯胃：初起：过食生冷嗜食辛辣肥甘酗酒饮食自倍,寒积胃中,湿热内生,食滞中焦,损伤胃气,病因病机,（1）外邪犯胃：久病：血瘀阻气湿热内生热伤胃津,虚实夹杂,现代医学也认为：刺激性饮食如浓茶、酒精、过热、过酸食物胃粘膜急性炎症病变慢性胃炎CAG,病因病机,（2）肝气郁结：精神抑郁恼怒伤肝,肝胃不和肝胃气滞气郁化火,现代医学:肝郁气滞植物N紊乱幽门功能失调胆汁返流、胆汁、胆盐反复刺激减弱胃粘膜屏障对离子的通透功能氢离子反弥散入胃粘膜加重炎症的发生和发展。,病因病机,（3）脾胃虚弱：病后劳倦饥饱失宜过于忧思先天禀赋虚弱,中气虚损,阳损及阴寒凝血滞血脉瘀滞,中医脾虚与体质有关发病机理：自身免疫、变态反应,病因病机,胃阳虚-浅表性胃炎-气分，胃阴虚-CAG-血分。气虚血瘀脾胃虚弱，气阴不足为本气滞血瘀，湿热邪毒为标。,病因病机,总不离“虚”、“瘀”二字胃为多气多血之腑，病则气血必受其伤。初期在气，日久入血，气滞血瘀，不通则痛；后期脾胃虚弱，化源不足，胃失所养，不荣亦痛。气虚、气滞到血虚、血瘀治疗：健脾活血法,治疗原则,扶正祛邪，根据阴阳、气血、寒热、虚实侧重不同治法该病本质：正虚邪实，正虚为本，邪实为标。本虚则治本为主，脾胃虚寒证宜温中止痛，胃阴不足证宜养阴益胃，气滞证宜疏肝理气止痛，郁热证宜清热和胃，血瘀证宜活血祛瘀。虚实夹杂、寒热并见，临证时兼而治之。,2、辨证分型,中华中医药学会脾胃病分会中医消化病诊疗指南将CAG归为“胃痛、痞满、嘈杂”的范畴，并提出6种辨证分型。属“实痞”的有“肝胃不和”、“脾胃湿热”、“湿浊中阻”、“胃络瘀血”；属“虚痞”的有“脾胃虚弱”、“胃阴不足”。,2、辨证分型,由于各地气候、患者体质等的差异，以及临床收集的病历数、分型依据的不同，中医学对CAG的分型种类繁多。根据收集的资料进行统计，发现大多数医家认为CAG以“脾胃气虚”、“肝胃不和”、“气滞血瘀”、“胃阴不足”、“脾胃湿热”居多。这与过去的报道及教材辨证分型相类似。,2、辨证分型,胃为戊土，属腑，以通降为顺，然其受纳、腐熟，全靠肝的疏泄条达。从病理上来看，肝木过盛可乘脾伤胃，即“肝木乘土”，而肝木过弱也不能疏通脾胃，使受纳、腐熟受阻。因此治则为疏肝运脾,2、辨证分型,慢性胃炎以虚实夹杂为多，其用药根据胃腑“实而不满”之特点，常使“补而不滞”。久病必伤气血，所以方中既用黄芪、党参，也用乌梅、木瓜、甘草、山楂等酸甘化阴之品，还会加少许理气如陈皮、砂仁、枳壳和活血药如三七、延胡索、丹参等。,证候诊断,1、肝胃不和证主症：胃脘胀痛；嗳气频作；嘈杂反酸；脉弦次症：胸闷；食少；大便不爽；舌质淡，苔薄白证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项以上,证候诊断,2、脾胃湿热证主症：胃脘胀满或胀痛；口苦口干；恶心呕吐；舌质红，苔黄腻次症：胃脘灼热；口臭；尿黄；胸闷；脉滑数证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项以上,证候诊断,3、湿浊中阻证主症：胃脘痞满或隐痛；恶心呕吐清水或酸水；不思饮食，食后胀甚；舌质淡红，苔白腻次症：身倦乏力；脉濡证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项以上,证候诊断,4、胃络瘀血证主症：胃脘胀满、刺痛；痛处拒按、痛有定处；舌质黯红或有瘀点、瘀斑次症：黑便；面色黯滞，脉弦涩证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项以上,证候诊断,5、脾胃虚弱证主症：胃脘隐痛，胃痛喜按喜暖；食后闷胀，痞满；纳呆少食；大便稀溏；舌质淡，边有齿痕次症：肢软乏力；气短懒言；呕吐清水；脉细弱证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项以上,证候诊断,6、胃阴不足证主症：胃脘胀满、灼痛，胃中嘈杂，饥不知食；舌红少津，苔少次症：食少干呕；大便干燥；口干；脉细证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项以上,分证论治,1、肝胃不和治法：疏肝理气，和胃降逆主方：柴胡疏肝散（景岳全书加减）2、脾胃湿热治法：清热化湿，和胃健脾主方：芩连平胃散（医宗金鉴加减）,分证论治,3、湿浊中阻治法：芳香化湿，健脾和胃主方：藿朴夏苓汤（医原加减）4、胃络瘀血治法：活血化瘀，和胃止痛主方：丹参饮（时方歌括）合桃红四物汤（医宗金鉴）加减,分证论治,5、脾胃虚弱治法：补气健脾，消痞和胃主方：香砂六君子汤（医方集解）加味6、胃阴不足治法：养阴益胃，缓急止痛主方：益胃汤（温病条辨）加减,以上各证型可互相兼夹，临证用药以辨证论治为主。若伴有幽门螺杆菌感染、重度萎缩、肠化、异型增生等，可结合辨病，适当选加一些清热解毒（如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、石见穿、藤梨根、龙葵等）及活血化瘀消癥(如丹参、三棱、莪术)之品，以提高疗效。,专家经验,路志正（三期论治）初期-肝郁气滞和脾胃虚寒多见自拟苏朴饮-疏肝和胃小建中汤加味-温脾和胃。中期-脾虚湿热内蕴和胃阴不足多见四逆散加味-补脾化湿自拟石斛梅花汤-补阴和胃,专家经验,末期-气阴两伤和津枯血瘀参荷二梅汤-益气养阴；失笑散合芍药甘草汤加味-通络化瘀。,专家经验,董建华则认为:病机:虚、滞、热、瘀。强调虚是本质，滞是核心，以通为补，治在通降。食积郁久化热，久必入络成瘀。,专家经验,董建华常用:香附、佛手、苏梗行气陈皮、鸡内金、莱服子化食滞石斛、麦冬、沙参滋阴黄芪、桂枝、甘草祛虚寒大黄、黄连泻实热大腹皮、佩兰燥湿丹参、川楝子、川芎活血化瘀,专家经验,张镜人（国医大师）治疗兼顾三脏，健脾和胃，疏肝理气是治疗本病的大法，采用香苏散、芍药甘草汤、旋覆代赭汤、柴胡疏肝散诸方之复合，虚寒兼顾，寒温得宜，升降并调，气血同治。,专家经验,张镜人（国医大师）偏重于脾胃不和，而呈气虚血瘀证候，气虚与血瘀互为因果，逐渐演变为虚实错杂的病理变化及临床证候，辨为气虚血瘀者占70%左右，立调气活血法，制成“萎缩安”冲剂，由太子参、柴胡、炒黄芩、丹参、制香附、徐长卿等。,专家经验,徐景藩（国医大师）（1）CAG的主要证型有三：A、中虚（脾胃气虚）气滞证：调中理气汤B、肝胃不和证：疏肝和胃汤C、胃阴不足证：养胃理气汤,专家经验,（2）治疗CAG善用调肝之法：“医者善于调肝，乃善治百病”。无论生理、病理，肝、胃密切相关。（3）运用泡脚疗法，收效显著。川芎10克，红花10克，仙鹤草15克，鬼针草15克。用上药水煎，冷至40度，双脚放入盆中20分钟，午饭后、睡前各1次。,专家经验,李乾构认为：脾胃虚弱气滞血瘀证是CAG的主要证候，治：补益脾胃理气化瘀，方用四君子汤加味。基础方：党参10克，莪术10克，茯苓10克，陈皮10克，枳实10克，薏仁米30克，白花蛇舌草15克。,专家经验,活血化瘀是治疗CAG的重要法则，贯穿治疗始终。抑杀CAG的元凶（HP）是治愈CAG的关键。莪术、白花蛇舌草、薏仁米是治疗CAG的要药。,专家经验,山药薏米粥：山药60克，薏米30克，大米30克，小米15克,专家经验,吴荣祖：温水燥土达木法李某某、女性、53岁，2008年10月就诊。患者因“胃脘部烧灼样疼痛4年余，加重1月”就诊。患者为省电视台记者，因2008年汶川地震赴灾区工作。在灾区工作期间极为劳累，且心理上承受巨大压力。回昆工作后即开始出现胃脘部烧灼样疼痛。至省级医院就诊，行电子胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。,专家经验,主症：胃脘部烧灼样疼痛，疼痛以午后明显，夜间入睡时发作频繁，次症：面色萎黄夹青，感极度神疲乏力、倦怠思睡、口干喜热饮、口苦、嗳气频作、喜太息、纳差、毫无食欲、眠差多梦易惊，舌暗红，舌下脉络迂曲，苔微白腻，脉弦，重取沉细无力,专家经验,脾肾阳虚、肝寒犯胃。肝者，罴极之本。疲劳及情感波动肝先受之，且长期疲劳，劳则气耗，肝气受损，疏泄不畅。再考患者胃痛午后出现，夜间最重，次日清晨可缓解，此谓旦慧昼安，夕加夜甚，是阳虚阴寒之象。,专家经验,且神疲乏力、倦怠思睡、脉虽弦但重取沉细无力。故少阴病脉微细但欲眛之象可凭。这即为隐潜性阳虚之象，如此即可明确患者脾肾阳虚之证。而不必定要见恶寒怕冷、四末欠温、四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝方可运用姜附。法当补火生土、温肝顺气、降逆和胃,专家经验,方以吴芋四逆汤加味治疗。川附片100克、干姜20克、吴芋10克、炒花椒9克、川芎10克、佛手15克、炒香附10克、茵陈15克、砂仁10克、公丁香10克、桂子10克、鸡内金15克、海螵蛸15克、炙甘草10克。,治疗原则,中医内科学六版教材：实者：泻热、消食、化痰、理气；虚者：温补脾胃。,4、临床治疗,4.1.1健脾益气法张氏自拟参芪胃生汤66例：治愈21例，有效37例，无效8例，总有效率87.9%。巫氏归芍六君子汤加味48例：显效33例，有效13例，无效2例，总有效率95.8%，胃镜、病理疗效83.3%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,4.1.1健脾益气法袁氏自拟胃乐散丸16128例：显效76例，有效46例，无效6例，总有效率95.3%。何氏消炎建中愈胃汤1741例：显效29例，有效10例，无效2例，总有效率95.1%。李氏自拟消痞汤18105例：显效67例，有效23例，好转12例，无效3例，总有效率97.14%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,4.1.1健脾益气法曹氏香砂参术汤113例：显效51例，好转55例，无效7例，总有效率3.80%。田氏参薏汤45例：治愈11例，显效17例，有效13例，无效4例，总有效率91.0%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,4.1.2活血化瘀法尹氏等胃府逐瘀汤2148例：治愈18例，有效24例，无效6例，总有效率87.5%。徐氏丹莪汤22168例：显效34例，有效124例，无效10例，总有效率94%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,4.1.2活血化瘀法林氏等参脂理胃散23,89例：治愈43例，好转38例，总有效率91%。胡氏加味补阳还五汤2470例：显效17例，好转45例，无效8例，总有效率88.6%；HP转阴性者39例，有效率75%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,综合上两法拟方:郑氏自拟补胃活血汤2575例：显效32例，有效39例，无效4例，总有效率94.67%。李氏自拟养胃活血饮2630例：治愈2例，显效3例，好转18例，无效2例，总有效率93.3%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,413清脾胃湿热法丘氏等自拟健胃汤27治疗组96例，显效39例，好转49例，无效8例，总有效率91.7%；对照组76例(维酶素、猴头菌片)，显效12例，好转42例，无效22例，总有效率71.1%。两组相比较，P0.01。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,综合上三法拟方：马氏慢萎散2854例：治愈9例，好转38例，无效7例，总有效率87.03%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,414其他方法余氏益气养阴活血法2932例：显效12例，有效15例，无效5例，总有效率84.38%。陈氏补肾调胃法3046例：显效12例，有效28例，无效6例，总有效率87%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,414其他方法王汝新温阳补肾活血法(金匮肾气丸合丹参饮加味)180例：治愈70例，显效74例，有效28例，无效8例，总有效率95.6%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,414其他方法吴氏燥湿清热健脾法（黄连平胃散）2300例：治愈469例，显效1611例，有效138例，无效91例，总有效率96.04%。,41自拟方加减治疗,4、临床治疗,研究发现：多融健脾疏肝、清热燥湿、活血化瘀为一体。王氏善胃冲剂33122例：治愈23例，显效73例，有效18例，无效8例，总有效率93.4%。,4.2专方治疗,4、临床治疗,沈氏等胃舒康90例：治愈36例，显效41例，有效9例，无效4例，总有效率95.6%。裴氏胃康2号118例：治愈41例，显效18例，有效11例，无效9例，总有效率88.6%。,4.2专方治疗,4、临床治疗,杨氏一贯煎加味40例：治愈28例，显效6例，有效3例，无效3例，总有效率92.5%。唐氏血府逐瘀汤加减46例：显效18例，有效23例，无效5例，总有效率89.13%。张氏四逆散加味30例：治愈14例，显效8例，有效6例，总有效率93.3%。,43古方加减,其他疗法,1、针灸：关元、气海、上脘、中脘、下脘、天枢、足三里等2、穴位埋线：选穴同上3、穴位贴敷,脐贴,“姜辛固本脐贴”穴位贴敷疗法是运用自主研发含有药物的敷贴贴于脐(神阙穴)和体表相应的腧穴，通过经络的传导和调整，纠正脏腑阴阳的偏盛或偏衰，改善经络气血的运行，对五脏六腑的生理功能和病理状态，产生良好地调整和治疗作用。,脐贴,作用机理“：“神阙穴”属于任脉，为阴脉之海。督脉与任脉相衔接，总督人体一身之阴阳，故通过敷脐，调整阴阳，达到防病、治病的目的。,脐贴,选穴：“神阙穴”为君，配以足少阴肾经之起始穴位“涌泉”为臣，即具有“虚则补其母”之效，再配以足阳明胃经之合穴“足三里为臣，以达“先后天并治”，“未病先防，即病防变”的作用；,脐贴,穴位贴药物选用入脾胃经之“生姜”温中和胃止痛，“细辛、肉桂等”入足少阴肾经之药，具有“温肾散寒，秘阳归坎”之意。选用“吴茱萸”，起到温肝散寒，顺